經內鏡逆行胰膽管造影術后并發胰腺炎的預防措施研究進展

張繼燃，朱莎

1江蘇省蘇北人民醫院急診科，江蘇揚州 225001；2江蘇省蘇北人民醫院手術室

經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）是通過微創手段，完成對膽、胰疾病的診斷，并在診斷基礎上實施相應治療，具有手術創傷小、時間短、安全性高等優點，在臨床工作中廣泛應用。目前，ERCP可能導致的并發癥也引起了臨床關注，ERCP后胰腺炎（PEP）的發生率為3.5%～9.7%，病死率為0.1%～0.7%［1］。PEP作為ERCP后的常見嚴重并發癥，其防治措施一直是臨床研究的熱點。本文對目前臨床上ERCP后PEP的預防措施作一綜述，為術者選擇適當的個體化防治措施提供依據。

1 藥物預防ERCP后PEP

1.1 非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥是目前用于預防ERCP后PEP的最常用藥物，是前列腺素和磷脂酶A2的有效抑制劑，能誘導脂質素和脂溶素，下調促炎基因表達，可能通過下調高遷移率族蛋白B1（HMGB1）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）預防PEP，其使用方法主要是直腸用藥，另外也可以靜脈、口服用藥等［2］。

1.1.1 直腸用藥

1.1.1.1用藥種類目前研究最多的是直腸使用非甾體類抗炎藥預防PEP，具體使用藥物也不盡相同。有研究評估了17 062例患者的20種直腸用藥干預措施，結果顯示雙氯芬酸100 mg直腸給藥效果最好［3］。整體來看，直腸使用非甾體類抗炎藥對于預防PEP是有效的，在具體藥物選擇方面，條件允許的情況下可盡量選用雙氯芬酸。

1.1.1.2用藥劑量直腸用藥的常用劑量為100 mg，有研究顯示將劑量增加到200 mg對高危患者及普通患者并沒有額外獲益［4］。同時有研究顯示，低劑量直腸雙氯芬酸（50 mg）并不能降低普通或高危患者的PEP發生率［5］。對于年齡>75歲的老年患者，因其可能同時合并各類基礎疾病，因此非甾體類抗炎藥物的使用有一定限制。有研究使用低劑量雙氯芬酸（25 mg）預防PEP，結果顯示對于預防老年患者PEP的發生是有效的，且安全性較高［6］。因此，直腸用藥建議常規用藥劑量即可；對于使用非甾體類抗炎藥有一定限制的老年患者，可適當降低劑量，但因相關研究有限，其具體效果及安全性仍需進一步研究。

1.1.1.3用藥時間直腸用藥的常規用藥時間為手術前，有研究對常規術前用藥和高危患者術后用藥進行對比，其結果顯示所有患者在ERCP前預防性用藥措施的效果更好［7］。因此，建議常規術前預防性直腸給藥。

1.1.2 其他用藥方式近年也有關于靜脈、口服及肌肉注射方式使用非甾體類抗炎藥來預防PEP的報道，但其有效性尚有爭議。研究顯示，靜脈注射布洛芬可以減少兒童ERCP后PEP的發生［8］。也有研究顯示，直腸和肌內注射雙氯芬酸對于預防PEP都是有效的［9］。有研究觀察了ERCP前30～90 min分別直腸、口服、靜脈及肌內注射使用非甾體類抗炎藥預防PEP的效果，結果顯示直腸用藥效果最佳［10］。

整體來看，直腸使用非甾體類抗炎藥對于預防PEP是有效的，口服、靜脈及肌內注射的用藥方式尚有爭議，需進一步研究證實。因此，建議術前直腸使用非甾體類抗炎藥物預防ERCP后PEP的發生。

1.2 林格液近年來，關于ERCP圍手術期間的補液方案逐漸引起關注。有研究對比了大量林格液補液［ERCP期間3 mL/（kg·h），ERCP后8 h 20 mL/kg+3 mL/（kg·h）］、大量生理鹽水補液［ERCP期間3 mL/（kg·h），ERCP后8 h 20 mL/kg+3 mL/（kg·h）］和常規林格液補液［ERCP期間和術后8 h 1.5 mL/（kg·h）］對PEP的影響，結果顯示大量林格液補液是預防普通及高危患者ERCP后PEP的最佳靜脈補液方案［11］。因此，在患者身體條件允許的情況下，ER?CP圍手術期間大量林格液補液對于預防PEP是有益的。有研究顯示，液體量限制是PEP發生的一個危險因素，特別是在合并有心臟和腎臟疾病的患者中［12］。因此，對于需要限制液體的患者如何制定補液方案仍需要進一步研究。

1.3 其他藥物研究顯示，舌下含服硝酸酯類藥物聯合直腸雙氯芬酸在預防PEP方面優于單用雙氯芬酸［13］。大黃是常用的中藥材，有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經等作用。研究顯示，ERCP患者術后每3 h飲用生大黃浸泡液直至排便，其高淀粉酶血癥的發生率明顯降低，提示其在預防ERCP患者術后PEP和高淀粉酶血癥方面是安全、有效的［14］。生長抑素是臨床常用藥物，可抑制生長激素、促甲狀腺激素、胰島素、胰高血糖素及胃酸的分泌。研究顯示，ERCP術前30 min給予3 mg生長抑素能有效減少PEP的發生［15］。硫酸鎂是一種鈣拮抗劑和括約肌肌松劑，可顯著降低ERCP患者術后PEP的發生率［16］。也有研究在ERCP時給予直腸非甾體類抗炎藥聯合使用腎上腺素噴霧，結果顯示腎上腺素噴霧對于減少PEP的發生沒有益處，且會增加PEP的發生風險［17］。因此，在沒有得到可靠的臨床試驗證實腎上腺素噴霧對于預防PEP有效前，不推薦使用腎上腺素噴霧。

2 膽管開通、引流技術預防ERCP后PEP

2.1 括約肌預切開成功進行膽管插管是進行ERCP的先決條件和重要手術部分，在插管困難患者中，括約肌切開是一種對應方案。相比于經反復嘗試插管失敗后再考慮切開，早期預切開可顯著降低ERCP后PEP的發生率，反復嘗試膽管插管同時也是PEP發生的危險因素［18］。經內鏡針刀括約肌切開術被認為是一種安全有效的方法，但也有研究認為目前尚缺乏支持其作為主要插管措施的相關證據［19］，仍需要進一步的臨床研究證實。

2.2 預防性胰管支架置入預防性胰管支架置入可適當排出胰液，減輕壓力，從而預防PEP的發生。研究顯示，胰管支架置入能有效預防高危患者PEP的發生［20］。與早期預切開相比，ERCP患者胰管支架置入后的PEP發生率沒有顯著差異，但早期預切開費用更低，具有更好的經濟效益［21］。

2.3 導絲引導膽管插管導絲輔助插管可提高插管效率，但插管過程中會限制造影劑注入胰腺。一項納入15項隨機對照試驗、4 426例患者的meta分析結果顯示，與造影劑輔助插管相比，導絲輔助插管可能會降低PEP的發生風險［22］。關于導絲線徑，有研究對比了使用0.025英寸和0.035英寸導絲的成功插管率和相關不良事件，結果顯示兩種導絲的成功插管率及PEP發生率比較均無統計學差異［23］。另外，有一種新型雙導絲膽管插管技術被認為是安全的，可用于膽管插管困難的患者。有研究顯示，新型雙導絲技術并不會明顯減少PEP的發生，但可縮短檢查時間，提高插管困難患者的插管成功率，而新型雙導絲技術結合放置胰腺支架可以顯著降低PEP發生率［24］。

2.4 經內鏡鼻膽管引流術經內鏡鼻膽管引流可減輕胰腺內壓力，正常排泄胰液和膽汁，從而有效減少PEP的發生。對于內鏡下乳頭狀球囊擴張聯合內鏡下膽管括約肌切開術的患者，放置鼻膽管引流對于預防PEP是有效和安全的［25］。

3 聯合措施預防ERCP后PEP

3.1 藥物聯合胰腺支架藥物或胰腺支架均能夠有效預防PEP的發生，為進一步研究聯合應用的效果，有研究將藥物預防（消炎痛直腸給藥、硝酸異山梨酯舌下含服、乳酸林格液靜脈水合）聯合胰管支架置入與單純藥物預防進行對比，結果顯示藥物聯合胰腺支架并沒有明顯減少PEP發生［26］。研究顯示，預防性放置胰腺支架而不使用非甾體類抗炎藥直腸給藥對一般和高危患者預防中重度PEP方面有更好的效果［27］。消炎痛直腸給藥聯合胰管支架置入僅能有效預防使用新型雙導絲技術的患者發生PEP，其他插管困難的患者可能不能從聯合措施中受益［28］。

3.2 藥物間聯合作用有研究觀察了多種藥物聯合作用能否對預防PEP有更好的效果，結果顯示積極水合聯合消炎痛直腸給藥能有效預防PEP［29-30］。然而也有研究認為，多種藥物聯合作用并不能進一步降低PEP的發生率，但該研究樣本量較小，仍需進一步研究［31］。

綜上所述，直腸常規劑量使用非甾體類抗炎藥、積極水合、胰管支架置入、導絲引導插管對預防PEP是有效的。另外，一些相對較新的技術如針刀技術、新型雙導絲引導插管，普遍認為也是安全的，但仍需要進一步完善技術。有研究比較了胰管支架置入術、消炎痛給藥直腸、舌下含服硝酸鹽及積極林格液水合作用的成本效益，結果顯示消炎痛直腸給藥成本效益最低［32］。上述預防措施均需要施術者根據臨床經驗，結合患者病情、經濟效益，進行綜合分析、判斷，同時需積極提高手術技能，盡可能地為患者制定最佳方案。