新冠肺炎疫情防控期降低超聲潔牙時氣溶膠傳播風險的策略研究*

朱麗文，張芬芬

(重慶牙科醫院，重慶 400010)

新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)是一種新型急發性呼吸道病毒傳染疾病，目前為國際性重要公共衛生事件。隨著全球疫情持續出現，我國仍存在疫情反復的危險[1]。《新型冠狀病毒流感肺炎治療方法(試用第六版)》認為，在比較密閉的自然環境中長期裸露于高含量氣溶膠狀況下，具有呼吸道疾病交叉感染的可能性，屬于在特殊條件下的機會性傳染[2]。口腔診療的空間通常較為獨立和密閉，患者取下口罩，與醫生之間近距離交談，隨后牙科動力裝置運作不斷噴濺大量物質，尤其在使用超聲潔牙設備時，會產生含有患者唾液、血液、鼻咽分泌物、牙菌斑、有害細菌的氣溶膠。據口腔醫療行業數據統計，口腔診療需求持續增長，目前潔牙、牙齒矯正、口腔治療等項目需求占比穩居前三，分別為44%、13%、12%[3]。目前，已研究證實的新冠肺炎傳播途徑包含飛沫、直接接觸、密切接觸和糞口途徑，診室操作也可以引起傳染[4]。若在不知情下，攜帶新型冠狀病毒的患者就診時，會對口腔醫務人員及其他患者構成潛在威脅。因此，醫療機構有必要通過控制超聲潔牙時氣溶膠污染，科學有序地防止病毒經診室傳播擴散，在新冠肺炎疫情防控期安全開展口腔日常保健工作。

1 超聲潔牙中氣溶膠的形成和傳播風險

超聲潔牙的基本操作是利用頻率為20 kHz以上的超聲波振動效能，配合水霧沖洗來清除依附在牙面、牙周袋內的牙石及牙菌斑和色漬，其基本原理在于振動。牙結石是致病菌附著的場所，一旦使用高頻牙科設備，含有大量微生物的唾液在共振作用下被霧化，將導致細菌和病毒以氣溶膠的形式迅速播散在診室空氣中。研究表明，在口腔診療操作中，超聲波振動產生的氣溶膠污染量最大[5]。

氣溶膠的傳播風險與其微粒的大小有關。口腔噴濺物中粒度超過50 μm的粒子為飛沫，而粒度不足50 μm的為氣溶膠顆粒，能在空氣中飄浮較長時間，成為空氣傳染的主要介質。研究證實，粒度為10～30 μm的細菌氣溶膠顆粒，能侵入鼻腔和上氣道內；6～10 μm的顆粒能沉著于小支氣管內；1～5 μm的微粒則能侵入人體肺深部，此微粒具有強大的滲透力，很容易寄生在肺內細小分支上，被認為是最易吸入人體肺內傳染病菌的微粒。超聲潔牙操作中產生的氣溶膠粒徑大多小于0.5 μm，進入人體肺部的風險很高[6]。目前，新型冠狀病毒在氣溶膠中是否存在及傳播擴散的報道較少見。但由于在比較密閉的環境下，高頻震蕩會產生大量氣溶膠，且常規防護裝備在阻擋新型冠狀病毒時效率較低[5]。因此，口腔醫療機構在超聲潔牙時采取相應的防控措施至關重要。

2 超聲潔牙中氣溶膠污染的防控措施

2.1預檢分診和篩查 嚴格控制傳染源，在診療前對潔牙患者進行篩選和危險性評價，以確定其在疫情防控期是否能實施口腔潔牙操作。此外，為最大限度避免新型冠狀病毒經診室傳播，醫療機構應嚴格規范預檢制度，對潔牙患者和陪同人員進行必要的分診、篩查和記錄。

首先，對所有來院患者及陪同人員在醫院入口處執行預檢分診，對潔牙保健科接診患者仍須執行科室內二次預檢。預檢分診人員須用紅外線體溫計測量其體溫，并嚴格詢問流行病學史及排查有無感染新冠肺炎的臨床表現，如發熱、干咳、乏力、嗅覺味覺減退等，查看健康碼、行程碼，要求非治療過程全程佩戴口罩。此外，對所有來自或途經國內疫情中高風險地區等人員，需攜帶48 h內核酸檢測陰性報告。對于就診時無體溫異常等相關癥狀和體征患者，健康碼和行程碼為“綠碼”方可就診。對可疑患者應及時做好分流和向上級報告，并將患者及時送往定點機構發熱門診治療，確保將風險患者排除在診療范圍之外。

2.2減少口腔內致病微生物的數量 口腔環境中含有大量細菌，齦上、齦下牙結石是牙菌斑附著的場所。最早定植于牙菌斑中的先鋒菌有血鏈球菌、緩征鏈球菌、唾液鏈球菌等，牙周病患者在超聲潔牙時可向室內空氣中散布大量牙菌斑中致病微生物。研究顯示，口腔診室空氣中血鏈球菌的構成比例最大，其次是緩癥鏈球菌[7]。因此，如何降低口內致病菌載量，是減少“禍從口出”的關鍵。

在實施操作前后，對患者應用葡萄糖酸溴己定或聚乙烯毗咯烷酮碘等廣譜抗菌性漱口水漱口3 min，這樣能夠快速降低患者唾液中的病原微生物數量，進而減少氣溶膠感染的危險。因此，在進行超聲潔牙前，口腔醫護人員應指導患者采用正確的方法使用抗菌漱口液漱口。聚維酮碘稀釋液被證實可抑制嚴重急性呼吸綜合征病毒和中東呼吸綜合征病毒的活性[8]，其對新型冠狀病毒的效應目前尚不清楚，而臨床常用的氯己定對新型冠狀病毒無效。若能研制出有效減少口內新型冠狀病毒載量的漱口液，則可大幅提高防控期超聲潔牙的安全性。

針對中重度牙結石、牙齦紅腫易出血、牙周組織膿腫等患者，其口內細菌含量較高，潔牙時盡可能在低功率下進行或使用傳統手工潔刮治器械，操作動作應輕柔，在口內沖洗時應限制液體流量，以降低患者唾液、血液噴濺，減少致病微生物被帶出進而污染環境的風險[9]。

2.3降低口周氣溶膠微生物濃度 研究表明，經超聲潔牙患者和醫護工作者身體表面的細菌污染是術前的30余倍[10]。潔牙中所用的三用槍頭、拋光橡皮輪、噴砂工具等，會在患者口周產生大量噴濺物造成氣溶膠污染。操作時，離患者頭部和潔牙工作尖端越近，被噴濺物污染的程度就越重，患者臉部、醫護人員臉部、牙椅燈和痰盂均為重災區。因此，降低患者口周氣溶膠微生物濃度，可有效控制污染向四周擴散。

對診室內氣溶膠污染空間分布的調查表明，口腔周圍約150 cm半徑范圍內均會受到氣溶膠污染，而在口腔附近約50 cm半徑范圍內的空氣污染尤為嚴重，隨著工作距離的增大，污染程度逐步降低[11]。重點降低口周50 cm范圍氣溶膠微生物濃度是關鍵。因此，應強化診室內“四手操作”，助手在椅旁用吸引器及時吸走患者口腔周圍的噴濺物，可清除口周93%～96%的氣溶膠，有效減少室內空氣中致病微生物含量[12]。強力吸引裝置的平均功率范圍為0.038～0.045 MPa。開啟潔牙機頭前，護士椅旁手持強力吸引器，在離潔牙機頭工作尖端約5 mm處隨其使用范圍的變化而移動。有了強吸輔助，口內細菌于尚未播散時被濾除，即可降低治療區的需氧菌、厭氧菌數量，還能降低振動時產生的血液和牙結石碎屑對醫護人員的潛在風險。因此，日常口腔診療中應強化“四手操作”和強吸輔助。

2.4加強空氣循環，改善診室內空氣質量 潔牙開始后30～60 min內，室內氣溶膠污染較嚴重，一直維持到到潔牙結束后10 min，空氣中細菌數量才開始減少，這與氣溶膠和飛沫都可長期彌散于空氣中有關。相對密閉的診室環境也是氣溶膠污染的主要因素。潔牙結束后，氣溶膠彌散在通氣條件較差的診室里，懸浮時間長達2 h[13]，因此提高室內通氣量十分必要。口腔診室應貫徹“一患一室”原則，采取開窗通氣、添加通風設備、過濾循環室內空氣等方法將其稀釋到較低濃度。若空調通風系統為全空氣系統時，應關閉回風閥，采用全新風方式運行；若空調通風系統為無新風的風機盤管系統(類似家庭分體式空調)時，應開門或開窗，加強空氣流通。診室中開窗通風要求為每天2～3次，每天最少30 min。

2.5加強醫護人員個人防護 口腔醫護人員須近距離接觸患者，其易受到患者唾液、血液噴濺，感染風險較大。口腔醫生的面部通常是氣溶膠污染的中心部位，而眼部與鼻部均為最易被感染部位，致病微生物可通過眼結膜、鼻黏膜等部位入侵人體[14]。因此，口腔科醫務人員更應采取標準防護措施。除了使用面屏和護目鏡能有效阻擋噴濺物，正確佩戴N95口罩，能濾除直徑0.1 μm以上的95%氣溶膠顆粒。

另一方面，院內須加強開展全員培訓和考核，熟悉相關政策要求和新型冠狀病毒感染防控等知識。此外，醫護人員應遵循手衛生原則，在接觸患者前、清潔或無菌操作前、暴露患者血液體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環境后5個時間點采取手衛生措施。手衛生措施包括流動水洗手和手消毒等，如有可見污物，應使用流動水和洗手液清洗雙手；如無可見污物，宜使用對新型冠狀病毒有效的含乙醇等成分的手消毒劑進行消毒。脫下防護用品及工作服后一定進行手消毒，戴手套不能代替洗手，非清潔的手不要接觸口、鼻、眼等。

潔牙操作結束后10 min，空氣中的菌落總數仍超過國家規定標準。術后醫生一般會與患者溝通，囑咐潔牙后注意事項或預約復診等，此時醫護人員最易掉以輕心，疏忽治療完畢后的自我保護，過早去除保護用具。因此，個人防護措施應持續到離開診室后，確保在摘下面屏口罩時不被室內氣溶膠污染。

2.6加強室內物體表面及空氣消毒 接觸污染物品也可造成感染。氣溶膠在空氣中懸浮一段時間后會有小部分下沉，含新型冠狀病毒的氣溶膠可下沉到診室內物品表層，比如牙椅表面、電腦、鼠標、桌面等，易造成接觸傳播。研究表明，不同種類的冠狀病毒都能在金屬表面、玻璃或塑膠等無生命物體表面持續9 d以上[15]。已被確認可有效滅活新型冠狀病毒的試劑有乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑，表面消毒可在1 min內將其有效滅活。因此，需對牙椅、綜合治療臺和周圍物品實施嚴格的表面清洗消毒，同時加強診間消毒。潔牙結束后立即使用500 mg/L含氯制劑擦拭診室物體表面。接診下一位患者之前，在可能污染的物品表面更換一次性避污膜，粘貼部位包括牙椅燈把手、綜合治療臺把手、功能按鍵、高速手機及超聲潔牙儀接口等。

對診室空氣進行消毒，也能有效減少室內氣溶膠中的病原細菌。目前，室內空氣殺菌方式有臭氧、紫外線和化學殺菌法等，其具有產生時間快、有效濃度低的優勢[16]。由于臭氧和化學噴霧對呼吸道刺激性較大，建議每天潔牙診療完畢后，對室內進行紫外線殺菌。紫外線燈光照時間為1 h，為避免皮膚和眼睛受損，應在室內無人的狀態下進行，再開窗通風30 min，從而降低感染風險。

3 小 結

隨著國內口腔醫學事業的飛速發展和民眾生活水平的日益提高，人們對口腔保健的意識不斷增強，在口腔醫療機構就診潔牙的人數逐年增加。因口腔診療的特殊性，超聲潔牙設備在高頻振動下產生大量飛沫和氣溶膠，其致病微生物經由呼吸道傳染，對口腔醫護人員及患者構成潛在威脅。目前，新冠肺炎疫情在國內得到了有效控制，但該病毒潛伏期長，因此在疫情防控期降低氣溶膠傳播風險受到口腔醫療行業的高度重視。口腔醫療機構等相關部門應通過制定合理的安全措施嚴控傳染源，降低致病性氣溶膠在診室內的傳播風險，保障廣大患者和醫務人員的就診安全，以便更好地開展口腔潔牙保健工作。