李學麟治療小兒外感發熱用藥經驗的數據挖掘研究※

陳文玲 閆 超 李學麟

小兒外感發熱是兒科的常見病，是以發熱為主要癥狀的疾病，常伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、納差、大便不調等癥狀。現代醫學認為該病的病因主要是病毒感染或合并細菌感染，主要以抗病毒或聯合使用抗生素、物理降溫、退熱藥物等手段治療。這些方法雖可緩解癥狀，但是由于人們對患兒反復使用抗生素、退熱藥物的不良反應普遍擔憂，因此運用中醫藥治療該病得到不少家長的青睞。

李學麟教授出身于中醫世家，系福州蒼霞洲李氏兒科流派嫡系傳人、福建省名中醫、首批全國優秀中醫臨床人才、全國第六批老中醫藥專家學術繼承工作指導老師。李教授從事中醫臨床工作40 余年，對診治小兒外感發熱有著豐富的臨床經驗，臨床中遣方嚴謹，用藥靈活，療效顯著。本研究對李教授診治該病的用藥經驗進行數據挖掘和總結，以便為中醫兒科臨床實踐提供思路，更好地傳承和發展名醫經驗。

1 資料與方法

1.1 病例來源與篩選本研究所入選的處方均為2020 年1 月—2020 年12 月李學麟教授在福建中醫藥大學附屬人民醫院名醫苑門診病例的處方，患兒符合小兒外感發熱的中醫診斷標準[1]，臨床表現為發熱、咳嗽、咯痰及（或）鼻塞、流涕，咽紅或不紅，舌紅或淡紅，苔白或黃，脈浮、數或滑，指紋紅或紫。共收集符合納入標準的合格處方95個。

1.2 數據處理軟件采用中醫傳承計算平臺（V3.0）軟件進行統計分析。

1.3 數據錄入與核對將收集整理的95 個符合標準的處方錄入中醫傳承計算平臺（V3.0）中，建立數據庫，再由另外2名課題組成員進行檢查、核對，確認數據無誤后進行統計分析。

1.4 數據挖掘應用軟件中“數據分析模塊”進行分析，包括證候、疾病診斷，以及中藥的四氣、五味、歸經、功效類別等。統計分析藥物頻次（統計方劑中涉及的中藥類別累計頻次，完整的數據結果通過“導出Excel”功能，直接導出編輯提取即可）、關聯規則（統計方劑中涉及的藥物組合累計出現的頻次，平臺中顯示分析的處方數量、涉及的具體藥物數量，主要參數為“支持度個數”“置信度”，再通過用藥模式、規則分析、網絡拓撲、導出Excel 等板塊提取）、聚類分析（采用k均值聚類算法，主要對所選取的方劑數據進行聚類，設置聚類個數后，通過“提取組合”“核心組合”“網絡展示”“方劑導出”4 個板塊提取）、用量統計等進行方劑分析、癥狀分析、證候分析等。

2 結果

2.1 中醫證候統計對95 個處方的中醫證候進行統計分析，共涉及中醫證候11 個，包括風痰犯肺證、風邪犯肺證、風邪外襲證、積滯傷胃證、風寒犯肺證、風寒外襲證、風熱犯咽證、痰熱閉肺證、痰熱內擾證、營衛不和證、食滯胃腸證。其中，4例患兒存在兼夾證候，故中醫證候總頻次為99 次，頻次排名前3 位的中醫證候依次為風痰犯肺證、風邪犯肺證、風邪外襲證。見表1。

表1 中醫證候頻次排名（前3位）

2.2 癥狀統計對95 例患兒的癥狀進行統計，共涉及30個常見癥狀，包括發熱、咳嗽、流涕、咽痛、腹脹、鼻塞、痰黏、納欠佳、大便不暢、大便稀溏、腹痛、惡寒、痰黃、口干等。其中頻次排名前5位的癥狀依次為發熱、咳嗽、痰黏、納欠佳、大便不暢。見表2。

表2 癥狀頻次排名（前5位）

2.3 中藥頻次統計對95 個處方進行中藥頻次統計，共涉及常用中藥30味，其中頻次大于50次的有11味，頻次排名前10 位依次為細辛、桂枝、射干、干姜、茯苓、五味子、辛夷、黃芩、蜜麻黃、白芍。見表3。

表3 中藥頻次排名（前20位）

2.4 中藥四氣、五味、歸經統計對95 個處方中中藥的四氣、五味、歸經頻次進行統計，中藥四氣排名由高到低分別是溫、寒、平、熱、涼；中藥五味排名由高到低分別是辛、苦、甘、酸、咸；中藥歸經共涉及12 條經脈，排名前5位依次為肺、脾、胃、心、腎經。見表4。

表4 中藥四氣、五味、歸經頻次排名（前5位）

2.5 基于關聯規則的方劑組方規律分析設置“支持度個數”為47，“置信度”為0.9，得出高頻藥物組合57 個；藥物組合所涉及的藥物有10 個，分別是細辛、桂枝、射干、白芍、五味子、蜜麻黃、黃芩、法半夏、干姜、辛夷。見圖1。

圖1 基于關聯規則的治療小兒外感發熱的藥物組合網絡化視圖

95 個處方中藥物組合出現頻次≥53 次的共涉及18組藥物組合，居于首位的是細辛-射干。見表5。

表5 基于關聯規則的治療小兒外感發熱的藥物組合（頻次≥53）

選擇“規則分析”，分析藥物組合規律，可見置信度≥0.9 的關聯規則有116 條，其中“干姜、五味子→細辛”“細辛、五味子→干姜”“射干、干姜、五味子→細辛”“細辛、干姜、五味子→射干”這4組關聯規則的置信度為1。見表6。

2.6 基于復雜系統熵聚類的藥物核心組合分析在核心組合分析窗口中，進行復雜系統熵聚類，得到李學麟教授治療小兒外感發熱常用藥物核心組合6個。見表7。

3 討論

從藥物組合、核心組合的組成來看，細辛、桂枝、干姜、射干、茯苓等5 味藥出現的頻次最高。細辛味辛，性溫，有小毒，歸心、肺、腎經，具有解表散寒、溫肺化飲、通竅、祛風止痛等功效。現代藥理研究[2]表明，細辛可通過干擾豬流感病毒的復制，從而起到抗病毒作用。吳昊等[3]在研究清肺排毒湯對新型冠狀病毒的作用時發現，細辛中的細辛脂素能直接作用于人體細胞，從而提高機體免疫力、阻擋病毒侵襲。李晶晶等[4]研究發現，細辛多糖具有促進小鼠特異性免疫應答的作用。桂枝味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經，具有發汗解表、通陽化氣、散寒止痛等作用。劉浩等[5]研究認為，桂枝具有抗病毒、抗菌、抗炎、解熱鎮痛、抗過敏等作用，其中桂枝揮發油中的桂皮醛是有效的抗病毒成分之一，桂枝內含有的桂皮醛和桂皮酸鈉成分具有擴張皮膚血管、促進散熱并調節血液循環等作用。射干味苦，性寒，歸肺經，具有清熱解毒、消痰、利咽等功效。尤獻民等[6]研究認為，射干中的有效成分白射干素、鳶尾黃素和野鳶尾黃素均為射干藥材中異黃酮苷元的主要成分，具有抗炎、抗病毒、止咳等藥理作用。干姜味辛，性熱，歸脾、胃、肺、腎、心經，具有溫肺化飲、溫中散寒、回陽通脈等功效。王夢等[7]研究表明，干姜醇提物具有明顯的抗炎、解熱鎮痛和體外抑菌作用，認為其鎮痛抗炎作用為其溫經止痛的現代內涵。茯苓味甘、淡，性平，歸心、肺、脾、腎經，具有健脾、利水滲濕、寧心等功效。趙強強等[8]研究發現，從茯苓中提取的茯苓多糖PS1和PS2均可增強非特異性免疫和細胞免疫功能，具有抗炎作用。邵璐等[9]研究認為，茯苓與甘草合用可提高功能性消化不良大鼠胃腸道中MTL、GAS及5-HT的含量，緩解功能性消化不良大鼠的癥狀，使胃腸道的動力得到恢復，進而起到治療功能性消化不良的作用。張信岳等[10]研究發現，茯苓中的羧甲基茯苓多糖具有體外抗病毒活性。

經過對李教授門診收集的95 張處方進行統計分析，可見以解表藥、清熱藥、化痰止咳平喘、溫里祛濕、消食類等藥物頻次居多，四氣以溫、寒為主，五味以辛、苦、甘為主，大部分藥物均歸于肺、脾二經。由此可見，李教授針對小兒外感發熱的治療處方立足標本兼顧、肺脾同治，采用寒溫并用、表里雙解的方法。

從證候及癥狀分析數據可見，以風痰犯肺、風邪犯肺為主要證候，以發熱、咳嗽為主要癥狀；從主方使用情況來看，李教授應用較多的是以經方小青龍湯為基礎的加減方；從藥物組合來看，常見組合為“細辛-射干”“射干-干姜”“細辛-干姜”等。其中，細辛解表散寒、溫肺化飲、通竅；射干清熱解毒、消痰、利咽；干姜溫肺化飲、溫中散寒。因此，兩兩相合，寒溫并用，解表清熱，溫肺化飲，化濕和中。

小青龍湯出自《傷寒論》，從原文第40條可見，小青龍湯證的基本病機為外寒里飲，其病位主要在肺，與胃相關，所涉及的癥狀有發熱而咳、干嘔，兼癥有渴、利、噎、小便不利、少腹滿、喘等，均與外寒不解、痰飲內停相關[11]，其主治支氣管炎、哮喘、肺部感染、鼻炎、慢性阻塞性肺病等呼吸系統疾病[12]。李教授在臨床中運用小青龍湯的經驗豐富，相關研究[13]表明李教授運用小青龍湯治療的中醫疾病達15種，如咳嗽、感冒、哮病、癌癥、乳蛾、胸痹、虛勞、喘病、肺炎喘嗽、鼻鼽等，而西醫疾病有支氣管炎、哮喘、上呼吸道感染、肺部感染、鼻炎、慢性阻塞性肺病、肺腫瘤、肺氣腫、肺源性心臟病、心力衰竭等，可見其應用范圍之廣。

對于小兒外感發熱，從中醫方面而言，李教授認為小兒機體嬌弱，臟腑功能成而未全，若家長喂養不當，則小兒脾胃受損，痰濕內生，加之冬季氣候寒涼、夏季空調冷氣，患兒起居不慎，寒溫不調，衛外不固，極易感受寒邪，進而形成外寒里飲之證；從西醫方面來看，李教授認為如小兒有反復呼吸道感染、哮喘、消化不良等病史及經常使用抗生素治療者，在臨床上更常見該證。結合其臨床見發熱、咳嗽、痰黏、納差、苔白膩等癥狀及體征，治療則可考慮予小青龍湯以解表散寒、宣肺化飲。然小兒為純陽之體，感邪又易化熱，侵犯肺胃，故治療上常加黃芩、北柴胡、石膏、淡豆豉、連翹、金銀花、荊芥、鉤藤等清熱之品以除熱。李教授主張解表除熱需“一鼓作氣”，在藥量上，從此次統計的處方可見，性溫散寒之品僅選取數種少量合用，如細辛1～2 g、干姜2～3 g、桂枝4～8 g、蜜麻黃4～6 g等，性寒除熱之品則選一至兩味足量用之，如北柴胡15～18 g、黃芩10～15 g、石膏20～30 g、淡豆豉9～10 g、金銀花10～15 g等，待熱退后，視情況或去性寒除熱之藥以宣肺化痰止咳，或轉以調理脾胃功能之劑以善后，均隨證治之。由于篇幅有限，未能在上述表格中體現更多藥物的使用頻次及劑量等相關內容，然而在基于復雜系統熵聚類的藥物核心組合分析（表7）模塊中，得出的核心組合“北柴胡、桂枝、茯苓、白芷、葛根、甘草、黃芩、藿香”和“茯苓、厚樸、北柴胡、姜半夏、黃芩、桂枝、炒山楂、甘草”則分別與李教授的經驗方“抗感Ⅰ號”[14]和“抗感Ⅱ號”高度相似，但由于這兩個核心組合藥物在此次數據統計中并非高頻出現，因此暫不作分析，有待今后收集更多數據后進一步挖掘分析。

4 結語

李教授治療小兒外感發熱具有豐富的經驗，認為該病多因感受外邪，由口鼻或皮毛而入，如不及時處理，則極易由表入里，由寒化熱，發生變證。這與小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”“稚陰稚陽之體”的生理特性有關。因而李教授認為，小兒外感發熱時，應準確辨證，立足“標本兼顧、肺脾同治”的原則，采用“寒溫并用、表里雙解”的方法，使“邪去而正不傷”。此次借助中醫傳承計算平臺（V3.0）對李教授治療小兒外感發熱的用藥規律開展研究，為治療小兒發熱提供中醫臨床思路，也為今后進一步深入挖掘和傳承李教授治療外感熱病的經驗提供了重要的理論依據。但目前的數據挖掘方法仍有局限，期待今后采用更綜合、全面的方法進一步挖掘分析。