加強麻醉藥品和精神藥品管理實踐
——淄博市麻醉藥品和精神藥品管理“規范化、同質化、簡約化”

初建設,謝法東,鄒宗強,鄒慧琦,趙東坤,張霞,王鴻梅

(1.淄博市藥師協會,山東 淄博 255400；2.淄博市衛生健康委醫政醫管科,山東 淄博 255400)

國家對麻醉藥品和精神藥品實行特殊藥品管理制度，近期《關于加強醫療機構麻醉藥品和第一類精神藥品管理的通知》(國衛辦醫發〔2020〕13號)要求加強醫療機構麻醉藥品和第一類精神藥品管理，保證臨床合理需求，嚴防流入非法渠道。這是我國加大禁毒力度，杜絕麻精藥品管理中存在漏洞和流入非法渠道的重要文件。針對當前麻醉藥品和精神藥品管理中相繼發生的一些問題[1]，淄博市為進一步規范對特殊管理藥品的監管，防范和打擊麻醉藥品和精神藥品流入非法渠道以及騙購、套購、濫用等違法違規行為，保障患者的合法用藥權益，市衛健委委托淄博市藥師協會、市醫院藥學質控中心于2019年9月組織專家對全市醫療機構進行了專項督導檢查，根據檢查情況對存在的問題進行了梳理，并組織專家組制定了麻精藥品管理與使用專家共識和標準操作規程，以期使本市麻精藥品管理與使用達到“三化”要求，即“規范化、同質化、簡約化”。

1 基本情況

1.1 麻精藥品管理與使用專項督導與檢查 2019年9月淄博市衛生健康委員會委托淄博市藥師協會、市醫院藥學質控中心對40余所醫療機構進行麻精藥品管理與使用督導檢查。檢查中發現部分醫療機構麻精藥品管理和使用中存在諸多問題，如：①醫院麻精藥品管理領導小組無相應工作職責；②相應會議主題、議題和決議無關聯性，內容程式化或不詳實，不能體現PDCA層級管理與質控過程；③“麻卡”資質單位之間未實現信息化聯網，存在多家辦卡和重復取藥問題，辦理煩瑣；④麻醉藥品和精神藥品丟失被盜應急預案及演練缺失、制度更新滯后；⑤制度落實方面，相應檢查流于形式，質控要點針對性不強，記錄內容不詳實；⑥未開展根因分析和系統評價工作；⑦處方合格率低，缺項內容較多；⑧出院帶藥沒有明確管理規定；⑨專用處方格式(尺寸)不規范，醫師簽名不規范；⑩處方醫師和調劑藥師資質授權相應培訓備案資料不合格。主要表現有關文件授權與實際培訓簽到、試卷、成績不一致，相應資料未留存；處方權和調劑資格在變動后未及時調整或備案；醫療機構所需證明文件資料：二級以上診斷證明、患者身份證復印件、代辦人身份證復印件、代辦委托書等缺失；專用病歷使用不正確，相應備案資料留存混亂、建檔管理和使用不規范；“麻卡”使用患者缺失定期隨訪記錄，存在3個月未復診無法追蹤、死亡患者麻卡未及時注銷情形；重點部門和部位防盜監控設施缺失或未與110聯網；未使用統一的專用賬冊或只保留電腦賬冊，可追溯管理不到位；項目填寫不全和賬目關聯性差；使用管理中超常預警和異常情況處置與上報不到位；藥品銷毀審批申請不規范，藥品、空安瓿、處方銷毀周期過長等。

1.2 綜合分析，提出整改意見 淄博市衛生健康委員會及時下達文件，要求各醫院進行整改，但各醫療機構間存在管理理念不同、認識程度不同造成管理參差不齊，檢查沒有統一標準存在不能達到同質化，流程不統一，現有管理煩瑣復雜，重復勞動多，導致患者不滿意。為了進一步規范淄博市醫療機構麻精藥品管理與使用，以期使本市麻精藥品管理與使用達到“三化”要求，淄博市藥師協會建議出臺淄博市醫療機構麻精藥品管理與使用專家共識，同時編印麻精藥品管理與使用標準操作規程(SOP)，在淄博市醫療機構統一執行。

2 出臺《淄博市麻醉藥品和第一類精神藥品管理專家共識》和制定《淄博市麻醉藥品和第一類精神藥品標準操作規程(SOP)》

2.1 總體思路 本《共識及SOP》的出臺，以問題為導向、以提高醫務人員實踐技能為目標，遵循現行法律法規、規章、規范、指南相關規定[2-7]，重點參照、提煉、再集合淄博市三級綜合(專科)、二級綜合(專科)共計15家醫療機構相對科學和成熟的經驗與做法，經過調研梳理、整合分析、起草擬定、廣泛討論、專家論證、核準定稿過程。

參編核心專家團隊成員，包括科(副)主任、中心或協會主(副)委、高級職稱任職資格藥師、高年資主管藥師、臨床藥師，覆蓋醫院藥事管理、臨床藥學專業，具備較好的專業技術水平和豐富的實踐經驗。

2.2 制定過程 根據市衛健委要求，針對解決我市醫療機構麻精藥品管理與使用中存在的問題，文稿歷時11個月，17位專家的11次論證，計13次易稿、修改241處。如對于組織架構、工作機制、考核監督、建立健全規章制度；制度落實情況可追溯；采購管理、驗收管理、基數管理、專用病歷管理、安全管理、處方管理、回收管理、銷毀管理；實施自動化和信息化、標準化操作和工作流程、處方和用藥醫囑前置性審核系統、培訓管理等相關管理環節[8-11]仔細推敲和修訂。取消了“麻卡”管理環節，使全市麻精藥品更加趨向精細化管理，實現規范化、標準化。2020年8月22日，出臺淄博市麻醉藥品和第一類精神藥品管理《專家共識及標準操作規程》。

2.3 總體結果 《共識》計八章三十三條，主要內容包括：總則；管理組織和人員；制度建設；采購、驗收和儲存；調配和使用；安全管理；監督管理；附則。《SOP》計總則、分設十三章，主要內容包括：總則；處方權、調劑資格管理；藥庫管理；基數管理；門急診藥房管理；長期使用患者專用病歷管理；住院藥房管理；病區管理；安全管理；交接管理；處方管理；無償交回管理；空安瓿、廢貼交回、銷毀管理；檢查管理。分別按管理環節編寫，一并附相應流程圖及使用表格等。

共識和SOP適用范圍、職責、細則統一規范，每個章節都有標準流程圖。使各醫療機構麻精藥品管理與使用工作達到檢查標準的同質化，操作規程簡化了流程，使麻精藥品管理與使用更明晰精確，如處方登記內容減少，麻醉卡取消，加強處方點評，做好監測和預警。各醫療機構要按照《處方管理辦法》等規定，重視處方點評工作，開展麻精藥品臨床應用專項點評工作。依托院內信息系統，開展處方前置審核，監測麻精藥品的臨床使用情況，關注用量異常波動，做好預警工作。重視處方點評結果的應用，定期公布處方點評結果，登記和通報不合理處方，規范處方行為。

3 實施和推行《共識及SOP》

3.1 文件發布 共識和SOP出臺后，衛健委及時發文要求全市醫療機構按照共識執行。

3.2 培訓師資 為了做好這項工作，淄博市藥師協會、淄博市醫院藥學專業質控中心受衛健委委托承擔培訓工作。2020年8月22日召開專家共識師資培訓會，為市屬市管及各區縣醫療機構培訓師資。

為保證提升全市醫療機構醫、藥、護人員麻醉藥品和第一類精神藥品專業知識運用與管理實踐技能，保障規范化培訓實效，要求每所醫院選派藥學高級或中級職稱(任職3年及以上)，優選科(副)主任、臨床藥師或藥事管理業務骨干，具備較豐富的醫院藥事管理實踐經驗，具有一定麻醉藥品和精神藥品臨床應用與管理的知識和操作能力，有較好的表達和溝通能力，具有一定授課水平的藥學人員參加講師師資培訓。

在保證科室正常工作前提下，有61人參加了系列培訓授課。由參與共識起草的17位專家分別就：①淄博市麻醉藥品、第一類精神藥品管理《專家共識》和標準操作規程培訓要點解讀；②麻醉藥品、第一類精神藥品醫師處方權和藥師調劑資格、專用處方和病歷管理要點與實踐；③麻醉藥品、第一類精神藥品基數、交接、安全和檢查管理要點與實踐；④麻醉藥品、第一類精神藥品、空安瓿、廢貼劑無償回收和銷毀管理要點與實踐；⑤麻醉藥品、第一類精神藥品三級管理要點與實踐；⑥麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則和專家共識解讀；⑦麻醉藥品、第一類精神藥品臨床合理應用等進行了培訓。

3.3 規范表格 由市衛健委委托淄博市藥師協會為各醫療機構統一印制麻精藥品管理與使用的各種登記冊和表格，并及時把電子表格發送至各醫院以方便各醫療機構應用HIS系統進行表格電子化。集體大量印刷降低了成本，保證了各級醫療機構能夠按照共識管理和使用麻醉藥品和精神藥品，達到了“規范化、同質化、簡約化”。

4 討論

淄博市醫療機構麻精藥品管理與使用專家共識和SOP的出臺并執行，充分顯現了淄博市衛健委對麻精藥品管理與使用的重視，體現了政府職能轉變與協會承接政府開展工作的開展[12]，適應國家《關于加強醫療機構麻醉藥品和第一類精神藥品管理的通知》的文件精神要求，為麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用和嚴防流入非法渠道提供了制度保證，使我市麻醉藥品和第一類精神藥品的管理和使用達到了“三化”，管理水平躍上了一個新的臺階。