老年人咀嚼功能評(píng)估工具及影響因素研究進(jìn)展

張 瑞，郭三蘭，張春瑾，毛秋婷，左 慧

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

世界衛(wèi)生組織將健康老齡化定義為：發(fā)展和維持使老年人保持健康功能、能力的過程[1]。老年人咀嚼功能下降是代謝綜合征[2]、肌肉減少癥[3]以及衰弱[4]的危險(xiǎn)因素之一，咀嚼功能受損的老年人會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)能力下降、自我照顧能力不足、疼痛不適、焦慮、抑郁等表現(xiàn)，進(jìn)而影響其整體健康[5]。有學(xué)者提出，應(yīng)將咀嚼困難納入老年綜合征，并作為慢性病初級(jí)篩查評(píng)估的一部分[6]。咀嚼功能受多種因素的影響，且個(gè)體的咀嚼習(xí)慣、飲食種類，牙科的修復(fù)治療等均會(huì)對(duì)咀嚼功能造成影響，故應(yīng)通過識(shí)別危險(xiǎn)因素制定個(gè)性化干預(yù)措施，合適的評(píng)估工具有利于了解老年人咀嚼功能現(xiàn)狀、評(píng)價(jià)牙科治療或干預(yù)的效果、為下一步處理提供參考依據(jù)。現(xiàn)就老年人咀嚼功能的評(píng)估工具及影響因素進(jìn)行綜述，旨在為老年咀嚼功能的進(jìn)一步研究提供理論參考。

1 咀嚼功能的定義

咀嚼功能是將食物咬斷、搗碎、研磨并與唾液混合形成食團(tuán)、準(zhǔn)備吞咽的能力[7]，可分為主觀咀嚼功能（咀嚼能力）和客觀咀嚼功能（咀嚼性能）[8]。咀嚼性能、咀嚼效率、咀嚼功能、咀嚼能力等詞語均被用以表示咀嚼功能[9-11]。有研究顯示，咀嚼功能和咀嚼效率可互換使用，咀嚼功能一詞適用于所有咀嚼次數(shù)固定的實(shí)驗(yàn)或測(cè)試，咀嚼效率由多次（至少2 次）固定咀嚼周期后咀嚼功能的測(cè)量結(jié)果計(jì)算得出，咀嚼能力用于描述受試者自我評(píng)估的咀嚼功能[12]。

2 咀嚼功能的評(píng)估工具

2.1 主觀咀嚼功能的評(píng)估工具 主觀咀嚼功能的評(píng)估以咀嚼功能問卷、相關(guān)指數(shù)兩類為主，簡(jiǎn)單易行，安全可靠，可用于大型流行病學(xué)調(diào)查，但受限于病人對(duì)自身咀嚼功能的認(rèn)知程度以及評(píng)價(jià)水平。

2.1.1 老年人咀嚼障礙篩查工具（Screening for Masticatory Disorders in Older Adults，SMDOA） 該工具由巴西學(xué)者Cavalcanti 等[13]開發(fā)，最終版本包括9 個(gè)條目，每個(gè)條目有“從不”“有時(shí)”“經(jīng)常”3 個(gè)選項(xiàng)可供選擇，在內(nèi)容、反應(yīng)過程、內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面效度良好，適用于社區(qū)老年人咀嚼功能改變的流行病學(xué)篩查，可為進(jìn)一步診斷提供依據(jù)。

2.1.2 飲食困難指數(shù)（Index of Eating Difficulty，IED） 由Zeng 等[14]開發(fā)，按照食物質(zhì)地將10 種食物分為5 組并以升序排列，第1 組為最難咀嚼的食物，第5 組為最容易咀嚼的食物。根據(jù)受試者能否進(jìn)食評(píng)為0～4 分，0 分為受試者可以進(jìn)食所有組中的所有食物，1 分為受試者可以進(jìn)食除第1 組以外其余4 組中的所有食物，以此類推，5 分為不能夠進(jìn)食10 種食物中的任何1 種，得分越高則表示進(jìn)食難度越高，即咀嚼功能越差。有研究者建議將IED 用于臨床評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行義齒調(diào)節(jié)及更換，但該指數(shù)僅針對(duì)老年人，且只適用于中國以及生活在不同國家的中國人或具有相似飲食習(xí)慣及文化背景的亞洲國家，如泰國、韓國等。

2.1.3 咀嚼功能問卷- 中國（Chewing Function Questionnaire,CFQ） 由Fan 等[15]開 發(fā)，問 卷 將10 種中國成人經(jīng)常食用的食物分為5 個(gè)咀嚼難度級(jí)別，每個(gè)咀嚼難度級(jí)別中包含2 種食物,5 級(jí)（L5）的食物最難咀嚼，1 級(jí)（L1）的食物最容易咀嚼，每個(gè)梯度均有3 種候補(bǔ)食物協(xié)助調(diào)查。對(duì)于每種食物受試者均有“易于咀嚼”“難以咀嚼”“無法咀嚼”3 個(gè)選項(xiàng)可以選擇，得分分別為1 分、2 分、3 分，總分為10～30 分，分?jǐn)?shù)越高，表示咀嚼功能越強(qiáng)。該問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.912，KMO 值為0.939，測(cè)試-重測(cè)結(jié)果具有一致性。CFQ 可用于我國老年人咀嚼功能的測(cè)評(píng)，對(duì)于決定是否進(jìn)行下一步的口腔功能修復(fù)具有一定的指導(dǎo)意義，但有較大的限制性，若病人無法判斷是否能夠咀嚼某一級(jí)別中的所有食物，則無法使用該問卷。

2.1.4 食 品 接 受 度 問 卷（Food Acceptance Questionnaire，F(xiàn)AQ） 由日本學(xué)者Sato 等[16]開發(fā)，包括20 種食物的咀嚼問題，其中10 種為國際食品，10 種為日本本土食品，將其按照咀嚼難易程度分為5 級(jí)，Ⅰ級(jí)為最難咀嚼，其次是Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)，咀嚼難易程度表示為：○為容易咀嚼，△為難以咀嚼，×為無法咀嚼，咀嚼功能總得分=(容易咀嚼數(shù))/20×100，故受試者咀嚼功能得分范圍為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，表示咀嚼功能越強(qiáng)。Suwanarpa 等[17]將食物接受度評(píng)分（Food Acceptance Score，F(xiàn)AS）表示為FAS=(容易咀嚼數(shù))/20×100%，并計(jì)算出檢測(cè)咀嚼功能下降的最佳臨界值為70 分，該問卷在日本被廣泛用于評(píng)估佩戴全口義齒以及部分活動(dòng)義齒的老年人的咀嚼功能，對(duì)于修正病人義齒、診斷口腔功能減退有重要的參考意義，但不適用于素食主義者及有特殊飲食要求的病人。

2.2 客觀咀嚼功能的評(píng)估工具 包括篩分法、混合能力測(cè)試及比色測(cè)量法等，過程較為煩瑣，調(diào)查人員需進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，掌握相關(guān)的操作技術(shù)或計(jì)算機(jī)操作技術(shù)，故不適用于大規(guī)模調(diào)查。

2.2.1 篩分法 收集病人咀嚼后的測(cè)試材料（如蠟塊、花生、胡蘿卜等），使用直徑不同的篩子分離咀嚼物，有單次篩分法和多次篩分法。單次篩分法：使用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)篩，計(jì)算通過該標(biāo)準(zhǔn)篩的咀嚼物的重量百分比表示咀嚼功能；多次篩分法：使用多個(gè)疊放的孔徑不同的篩子，以累計(jì)函數(shù)的值來表示咀嚼功能[18]。兩種篩分方法均可用于臨床評(píng)估老年病人的咀嚼功能，單次篩分法簡(jiǎn)單易行，但要求研究者對(duì)于受試人群的咀嚼功能有良好的先驗(yàn)性；多次篩分法耗時(shí)較長(zhǎng)，處理過程較為復(fù)雜，可提供精確的結(jié)果，但樣本量較大時(shí)不宜采用該法。如需獲得牙科治療對(duì)咀嚼功能影響的詳細(xì)信息，推薦使用多次篩分法。

2.2.2 混合能力測(cè)試（Mixing Ability Test,MAT）最常用的方法為雙色口香糖測(cè)試法，該方法由Liedberg 等[19]開發(fā)，用于評(píng)估混合和揉捏食團(tuán)的能力[20]。測(cè)試方法：選擇兩種顏色不同的口香糖作為測(cè)試材料，指導(dǎo)受試者按要求進(jìn)行咀嚼，咀嚼完成后回收咀嚼物，將咀嚼物處理為1 mm 厚的薄片，用平板掃描儀掃描正反兩面圖案，導(dǎo)入軟件ViewGum 進(jìn)行數(shù)字化評(píng)估[21]，結(jié)果介于0～1，越接近1 表明混合程度越差，即咀嚼功能越差。該評(píng)估方法在國外已被廣泛使用，國內(nèi)部分學(xué)者也將此方法運(yùn)用到病人咀嚼功能的評(píng)估中[22-23]，該方法操作簡(jiǎn)單、能夠定量測(cè)量病人的咀嚼功能、準(zhǔn)確性較高，適用范圍較廣，且易于在社區(qū)、老年病房、牙科診所等場(chǎng)所進(jìn)行測(cè)評(píng)。

2.2.3 比色測(cè)量法 Hayakawa 等[24]基于化學(xué)原理，開發(fā)出一種特殊的口香糖，通過咀嚼前后口香糖顏色的變化體現(xiàn)受試者的咀嚼功能，也可以通過色度儀進(jìn)行數(shù)值分析，得到相似色度，建立色標(biāo)，運(yùn)用色標(biāo)評(píng)估口香糖的顏色變化，進(jìn)而評(píng)估其咀嚼功能[25]。該評(píng)估法被證實(shí)可以用于老年人咀嚼功能評(píng)估[26]，并在部分臨床研究中得到應(yīng)用[27]。該方法能夠更加簡(jiǎn)便、高效地測(cè)量病人的咀嚼功能，適用于全口義齒、部分義齒以及全部為自然牙列的老年病人，可為義齒的更換時(shí)間、是否需要調(diào)整等提供直觀的參考依據(jù)，但該口香糖目前僅在日本地區(qū)發(fā)售。

3 影響老年人咀嚼功能的因素

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素 在影響老年人咀嚼功能的社會(huì)人口學(xué)因素中性別最受關(guān)注，對(duì)于自然牙列完整[28]、佩戴部分可摘義齒[29]的老年人，男性的咀嚼功能高于女性，可能與男性的咀嚼肌力量更強(qiáng)有關(guān)[28]。但在佩戴全口義齒的老年人中女性的咀嚼功能反而比男性要高，相較于男性，女性的咀嚼時(shí)間更長(zhǎng)、速度更慢，更易協(xié)調(diào)和穩(wěn)定義齒的位置[30]。男性及女性老人的健康相關(guān)行為（如定期進(jìn)行牙科檢查[31]）、社會(huì)資本[32]（如每月至少見到1 次朋友或親戚的數(shù)量）等也與老年人的咀嚼功能密切相關(guān)。

3.2 口腔生理因素

3.2.1 唾液 足夠的唾液流量對(duì)于良好的咀嚼必不可少[20]，食物經(jīng)咀嚼后與唾液混合，被唾液潤(rùn)滑，從而形成易于吞咽的食物顆粒。對(duì)于唾液分泌不足[33]、流量不足、流速下降的老年人，食物在被吞咽之前無法形成食物顆粒[34]，咀嚼功能也會(huì)下降。

3.2.2 牙齒狀況 咀嚼功能與天然牙齒數(shù)量[35]、功能性牙齒單位[36]、義齒佩戴[37]等密切相關(guān)。當(dāng)缺失7 顆牙齒時(shí)咀嚼功能明顯受損，至少擁有20 顆以上的牙齒才能夠保證良好的咀嚼功能[38]。功能性牙齒單位數(shù)量減少會(huì)導(dǎo)致咬合支持減少，咀嚼功能下降。佩戴義齒能夠提高牙齒脫落老年人的咀嚼功能，但與自然牙列完整的老年人相比，咀嚼功能仍有所下降[33]。義齒的類型、佩戴義齒的時(shí)間以及義齒的適應(yīng)性也會(huì)影響咀嚼功能，種植義齒修復(fù)比可摘義齒修復(fù)病人的咀嚼功能更好[39]，義齒修復(fù)后短期內(nèi)不會(huì)對(duì)病人的咀嚼功能產(chǎn)生很大的影響，3 個(gè)月以后咀嚼功能逐漸改善，義齒的適應(yīng)性低、穩(wěn)定性差時(shí)易引發(fā)義齒疼痛，及時(shí)更換不合適的義齒對(duì)病人的咀嚼功能有積極的影響[29]。

3.2.3 咬合支持區(qū)與牙周組織 咬合支持區(qū)數(shù)量減少時(shí)牙齒的活動(dòng)度影響變大，牙齒咬合受到影響，進(jìn)而咀嚼功能也會(huì)發(fā)生改變。牙周狀況惡化使牙槽骨高度降低、牙齒發(fā)生松動(dòng)，從而導(dǎo)致咀嚼功能降低[40]。牙周疾病（如牙周炎）導(dǎo)致牙周支持組織減少、牙周韌帶的感覺功能降低，進(jìn)而導(dǎo)致病人咀嚼障礙[41]。

3.2.4 咬合力 咬合力對(duì)于食物的粉碎過程非常重要，隨著牙齒咬合面積的增加而增加[42]，其下降與咀嚼功能的降低密切相關(guān)[34]。最大咬合力即最大咬合功能時(shí)的力量，反映咀嚼肌的質(zhì)量和力量[43]，是咀嚼功能的重要臨床指標(biāo)之一[44]。老年人與肌肉修復(fù)有關(guān)的激素睪酮等的分泌隨著年齡的增長(zhǎng)而減少，咀嚼肌的力量及質(zhì)量均下降，咬合力也隨之下降[45]，從而導(dǎo)致咀嚼功能的下降[46]。

3.3 其他 舌頭的運(yùn)動(dòng)、舌肌的力量對(duì)咀嚼功能均會(huì)產(chǎn)生影響[47]，舌頭運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練可改善咀嚼功能受損的老年人的咀嚼功能[48]。大多數(shù)人具有咀嚼偏好側(cè)，首選的咀嚼側(cè)與一些功能或姿勢(shì)的偏好側(cè)有關(guān)[49]。研究證明，肌肉活動(dòng)平衡增加即雙側(cè)咀嚼的人咀嚼功能更佳[10]。除此之外，老年人的咀嚼功能還與日常生活能力、藥物的使用[40]等有關(guān)，日常生活能力較差的老年人在口腔清潔方面存在困難，故咀嚼功能會(huì)降低，使用1 種以上的藥物治療慢性病的老年人咀嚼功能也會(huì)明顯下降。

4 小結(jié)

咀嚼功能的恢復(fù)是進(jìn)行口腔修復(fù)的重要目標(biāo)，也是評(píng)價(jià)修復(fù)效果的一個(gè)重要指標(biāo)，咀嚼功能受損會(huì)對(duì)老年人的健康產(chǎn)生較大的負(fù)面影響，了解老年人咀嚼功能的現(xiàn)狀及其影響因素對(duì)于制定合適的口腔治療方案、干預(yù)措施有重要意義。目前，國內(nèi)關(guān)于老年人咀嚼功能的評(píng)估量表較少，已有量表的維度較為單一，普適性、信效度有待進(jìn)一步驗(yàn)證，客觀評(píng)估方法在臨床上有了一定的應(yīng)用但僅限于在研究中使用，并未作為治療輔助手段。今后研究中，開發(fā)相應(yīng)量表時(shí)應(yīng)考慮老年人咀嚼功能的多維度影響因素，同時(shí)探索更加簡(jiǎn)潔、便利、有效的客觀評(píng)估工具，以便更科學(xué)地制定干預(yù)措施，提高老年人的生活質(zhì)量。