老年活體供腎移植現狀與研究進展

鄔莉萍，張曙偉

目前慢性腎臟病（CKD）的發病率逐年升高，2017年全球共有6.975億例CKD患者，患病率為9.1%，中國患病人數約1.32億，患病率約為10.5%。當CKD患者發展到終末期腎病（ESRD）時，腎移植是最佳治療手段之一。ESRD等待移植患者日益增長與腎源短缺之間的矛盾是醫學事業發展關注的重點，“家庭內自救”的活體腎移植模式可在一定程度上緩解腎源短缺的現狀。我國對活體捐獻者的要求是配偶、直系或三代內旁系血親和有幫扶關系的親屬，以父母供體為主。活體腎移植術前準備充分，組織相容性好，缺血時間短，更優于尸體捐獻。盡管活體腎移植具有優勢，但近十年來活體捐獻率仍停滯不前。自2013年起，我國已進入老齡化社會，并且在未來的很長時間里，老齡化人口會持續上升。基于我國的國情和移植需求的擴增，老年活體捐獻者將在未來成為移植隊伍中的重要力量。本文就老年活體供腎移植的現狀和研究進展進行綜述。

1 老年供者的選擇

目前在國內外指南上對活體供者的年齡無明確上限，2017年美國對活體供腎者的評估在年齡的要求上逐漸放寬，但無明確的標準；我國優先選用≤65歲的活體供者，但對于＞65歲供者，需全面評估手術相關風險。雖然高齡單因素不是影響受者預后的危險因素，也非捐獻的絕對禁忌證，但是高齡供者的手術風險及伴發的高血壓、糖尿病和心腦血管疾病病史對預后有一定影響。Ammary等通過對年齡較小（＜50歲）的高血壓供者（n=597）和年齡較大（≥50歲）的高血壓供者（n=1441）與同年齡段的標準供腎者相比較，發現接受有高血壓病史的活體供腎可能會將亞臨床腎臟疾病從供體帶到受體，也會影響移植腎功能、增加移植腎死亡率，＜50歲的活體供者高血壓與受者的不良預后有關，而≥50歲的活體腎捐贈者的高血壓與受體結局無顯著相關性。也有另一項研究發現，高血壓供體更易引起腎小管萎縮和動脈粥樣硬化，但對移植后1年內腎功能無顯著相關性。

腎小球濾過率（GFR）是評估腎功能的主要指標。日本一項大數據研究發現，40歲以上的健康成年人平均每年GFR下降0.36 ml·min―1·1.73 m―2，伴發高血壓或蛋白尿的人群下降速率更快。我國南方地區橫斷面研究發現，女性估算GFR（eGFR）高于男性，而隨著年齡的增長,女性的eGFR下降的速度比男性快。我國要求活體供腎GFR＞80ml·min―1·1.73 m―2，雖然供腎GFR會對移植腎產生影響，但術前評估應結合腎臟彩超和CT三維重建等檢查綜合分析，不應輕易排除供者腎臟捐獻資格。腎臟因老齡化引起的GFR下降為生理性變化，應與進展性腎臟損害區分開來。孝晨等研究發現，≥50歲組供腎eGFR代償率為44.35%，＜50歲組eGFR代償率為30.52%，認為老年供腎術后為滿足受者需要，其代償能力并不低于年輕供者。

目前對于老年供體，尤其是65歲以上供腎占比呈持續上升趨勢。由于腎臟疾病癥狀的變異性和外顯率降低，在供體選擇時可能也會忽略遺傳易感性在腎臟疾病中的風險。因此筆者認為，在目前腎源短缺的現狀下，使用來自老年捐獻的供體是安全的，但術前需充分評估意向供體的一般情況。

2 老年供腎供者的風險

供腎獲取術是為延續另一個生命而切除健康人的腎臟，因此必須保證供者安全，最大程度降低手術并發癥發生率。羅用文等比較了＞55歲的老齡供腎組（n=44）與同期≤55歲的中青年供腎組（n=79），發現供者術后1周及1個月的腎功能及術后并發癥無明顯差異，認為腹腔鏡供腎切取術可安全的應用于老年供體。豆猛等通過對349例活體腎移植供者長達約10年的隨訪發現，留存腎功能水平對供腎者早期腎功能有一定影響，但不影響供者遠期腎功能及并發癥的發生率。另外國內外多項研究證明，供者單側腎切除術后，GFR出現一過性降低，因其較強的代償能力，GFR能恢復至術前的70%以上，其代償能力與供者年齡存在一定的相關性。

Massie等研究發現，活體供腎者術后6個月內的eGFR水平與遠期ESRD風險存在獨立關聯。活體腎臟捐獻者一生中獲ESRD的風險很小，但長期并發癥及身心健康等問題仍未有明確的答案。Sayin等對600例活體腎臟捐獻者隨訪發現有28.6%的供體人群發展為輕中度肥胖，老年、肥胖、吸煙和高脂血癥是供體術后發生高血壓和動脈粥樣硬化性心血管疾病的主要獨立危險因素。一項Meta分析結果顯示，活體捐獻者與健康對照人群長期死亡率風險無顯著差異。Yalin等研究發現，活體供者術后發生高血壓的風險未見明顯升高。Chaudry等發現，與健康人群對照組相比，腎臟捐獻者患高血壓的長期風險增加，而未增加患糖尿病和心血管病的風險。

3 受者移植腎的療效

老年活體供腎移植的臨床效果可與標準死亡供腎移植相媲美，并且在移植腎存活率上更勝一籌。Nassiri等對2 363例活體供腎移植隨訪7年發現，供體年齡與移植腎功能延遲恢復（DGF）無顯著相關性。

Ghazanfar等研究發現，供者年齡≥60歲組和年齡＜60歲組的受者圍手術期并發癥、長期的移植腎功能和移植物存活率差異均無統計學意義（均＞0.05）。Song等對1009例活體腎移植患者分析發現，55～65歲老年活體供腎組（=264）與＜55歲的年輕供腎組（=745）的移植受者在術后短、中期臨床結果相似，年輕供腎組1、3、5年移植腎存活率分別為98.8%、97.1%和95.8%，老年供腎組分別為97.6%、95.5%和95.5%，兩組差異均無統計學意義（均＞0.05），且供體年齡每增加10年，移植物丟失率不會上升。另一項對943例活體腎移植受者研究發現，按供者年齡分為≥60歲（=76）、50～59歲（=306）、40～49歲（=246）、30～39歲（=139）及＜30歲（=176）5組，結果發現各組術后短期移植腎功能、急性排斥反應發生率、DGF率及感染等并發癥發生率差異均無統計學意義（均＞0.05）。Jozwik等探索發現，70歲及以上老年供腎組術后DGF發生率為46.1%，年輕供腎組為32.7%，老年供腎組術后1、3年移植腎存活率為85%、80%，年輕供腎組為92.5%和88.6%，兩組間DGF發生率和移植腎存活率差異均無統計學意義（均＞0.05）。

但也有相關研究持反方意見。胡小鵬等對我國多中心1 255例接受活體腎移植的受者研究發現，急性排斥反應發生率約8.4%。各器官在衰老過程中，腎臟功能減退最為突出，除GFR降低外，老年腎臟也面臨內分泌功能減退、腎小管轉運功能減退、腎血流量減少等情況。而老年供者中游離線粒體DNA（cf-mt-DNA）水平隨著衰老而升高，會增強免疫原性，使移植受者更易發生排斥反應。對高免疫的老年供者而言，其移植受者一方面需加大免疫抑制劑劑量預防排斥反應，而另一方面老年供腎更易受到藥物毒性的影響，因此對免疫抑制方案的選擇至今未達成共識。Tanrisev等對458例受者按不同供體來源分為標準活體組（SLD）、老年活體組（ELD）、標準死亡組（SCDD）和擴展標準死亡組（ECDD），發現各組7年移植物存活率分別為81.6%、64.8%、84.7%和68.3%，可見老年活體供腎的遠期臨床效果不佳。國外一項對859例腎移植患者進行分析發現，較年長的捐獻者組（供者年齡≥60歲=30）與較年輕的捐獻組（供者年齡＜60歲=826）相比，術后并發癥及死亡率差異均無統計學意義（均＞0.05），而高齡供者組受者更易發生急性排斥反應及移植腎失敗。

4 結語

活體腎移植中應兼顧供者生命安全和受者移植腎功能穩定，老年供體相對標準供體而言往往存在更多的基礎疾病史，應嚴格篩選、綜合評估供受體。單純的年齡因素不應該成為供體的絕對禁忌證，謹慎地選擇合適的老年供腎對供者本身的生活質量及長期存活率沒有太大影響，也能在一定程度上緩解腎源短缺的現狀，給ESRD患者帶去新希望。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)