醒神啟閉針刺法治療卒中后構音障礙的臨床觀察

肖雨晴 陳壯志 楊 淇 陳代軍 李丹丹

卒中后的構音障礙，是由于急性腦血管病患者的大腦受損傷所致，常表現為發音不清及言語含糊等異常，一般被劃分為假性球麻痹范疇。 構音障礙是腦卒中后延髓麻痹導致的主要癥狀之一，在腦卒中患者的發生率為30%～40%[1]，常因卒中后患者的意識與肢體障礙所忽略，錯過了早期的最佳醫治時間而難以康復，對患者自己及家庭造成很大的心理傷害。湖南中醫藥大學第二附屬醫院針灸推拿康復科長期運用醒神啟閉針刺法用來治療中風[2-5]，發現在卒中早期及時采取針刺干預，能夠有效的改善患者病情。現對于觀察醒神啟閉針刺法治療卒中后的構音障礙，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對觀察患者40例，均來自湖南中醫藥大學第二附屬醫院針灸推拿康復科及腦病科住院部。其中男18例，女22例；年齡35～80歲，平均(56.85±15.97)歲；病程為0～ 2年，平均病程為(16±3.20)個月；治療前，改良Frenchay構音障礙評分總分為(71.77±3.49)分。

1.2 西醫診斷標準①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[6]中卒中的診斷標準；②符合中國康復中心《構音障礙檢查方法》[7]中構音障礙評估標準。

1.3 中醫診斷標準符合中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效標準》[8]中風病的診斷標準。

1.4 納入與排除標準納入標準：①符合中國西醫卒中及構音障礙的臨床診斷評估標準；②中醫診斷為中風病的同時有舌強言蹇；③病程最短15 d，最長2年；④年齡35～80歲；⑤神志清醒，生命體征平穩，可以配合檢查和治療；⑥經患者或其家屬知情許可，并且有簽署知情同意書。

排除標準：①腦卒中為急性期、3次或以上卒中患者；②因其他疾病造成構音障礙的患者，如咽喉部或食管占位性病變損傷等；③同時患有其它危重疾病者，如多臟器衰竭、凝血功能障礙、重度營養不良、傳染性疾病等；④伴重度癡呆、意識障礙、重度認知障礙、失語、耳聾等影響表達者；⑤穴位處皮膚有明顯創面或感染。

1.5 方法在治療上，常規藥物治療與康復訓練為基礎，再予以醒神啟閉針刺法治療。治則：醒神啟閉，調心護腦，疏經通絡。選穴：①醒神穴：水溝、雙側內關、雙側太沖、患側通里、患側大陵；②通絡穴：氣海、患側合谷、患側曲池﹑患側陽陵泉、患側懸鐘、患側足三里、患側血海；③配穴：廉泉、金津、玉液、咽后壁、風池、翳風。按照國家質量監督局發布的《中華人民共和國國家標準腧穴名稱與定位》[9](GBT12346—2006)中相應穴位定位取穴。物品準備：釆用中國蘇州醫療用品廠有限公司出品的華佗牌一次性無菌毫針(規格為0.25 mm×40 mm)；75%的酒精消毒棉球；止血鉗；無菌棉簽。操作方法：使患者在床上取半坐位，讓其針刺部位完全暴露，針刺前用75%酒精進行局部消毒。醒神穴：先刺水溝穴，可向患者的鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，并旋轉針柄輕微震顫，至患者眼球濕潤為度；然后雙側內關同時直刺0.5～l寸，采用提插捻轉平補平瀉法，待患者有得氣感后雙側同時行針30 s；雙側太沖分別直刺0.5～1寸，采用提插捻轉瀉法，兩邊分別施手法30 s；患側通里、大陵直刺0.3～0.5寸，采用提插捻轉平補平瀉法，行針約30 s。通絡穴：氣海直刺1.0～2.0寸，合谷直刺達1寸，曲池、陽陵泉、足三里、血海均直刺1.0～1.5寸，懸鐘直刺0.5～0.8寸。以上行針均采用提插捻轉平補平瀉法，以患者得氣后再行針30 s左右為度。配穴：廉泉向舌根方向斜刺0.8～1寸，小幅度提插使患者舌部、咽部有酸脹感為度；金津穴、玉液穴快速直刺0.5～0.8寸，不留針，使患者舌體有麻脹感；咽后壁用3寸長針點刺3～5次；風池、翳風，向咽喉方向刺入0.3～0.5寸，小幅度提插平補平瀉。每穴行針后留針30 min，快速出針，可稍有局部出血，待少量出血后以棉簽按壓止血擦拭。每日1次，6 d為一個療程，療程間休息1 d，共治療2個療程。

1.6 療效觀察

1.6.1 觀察指標采用改良Frenchay構音障礙評估量表[10]，分別在治療前、治療1個療程、治療2個療程3個時間點評價患者的構音功能情況與主、次癥療效。(改良Frenchay構音障礙評估量表中涵蓋8大項、29小項，總計145分。分別為反射3項、呼吸2項、唇運動5項、下頜位置2項、軟腭運動3項、喉4項、舌6項、言語4項，分數越高表示構音功能越好)

1.6.2 療效標準采用改良Frenchay構音障礙評估量表評分的改善值來全面性評價患者構音功能改善程度及療效。>30 分顯效；≤30 分且>20 分有效；≤20 分無效。

2 結果

2.1 患者療效評定比較40 例患者中，顯效9例，有效 24例，無效7例，總有效率為 82.50%。

2.2 患者改良Frenchay構音障礙評分比較患者在治療1個療程及2個療程后的改良Frenchay構音障礙總評分與治療前比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)；治療1個療程后與治療2個療程后改良Frenchay構音障礙總評分，差異具有統計學意義(P<0.05)；治療1個療程后與治療2個療程后喉、舌功能評分，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者治療前及治療1個療程后、2個療程后改良Frenchay構音障礙評分比較 (例，

3 討論

卒中后構音障礙是假性球麻痹的常見的臨床表現，其雖不危及患者生命，卻對患者的日常交流能力有極大的影響，同時對患者本人及家庭和社會造成嚴重心理影響及經濟負擔，且與卒中后的肢體偏癱等其他后遺癥相互影響，互相促進。因此，卒中后構音障礙的治療與康復對于卒中后患者意義重大。

中醫對于構音障礙并沒有一個針對性的疾病名稱，常歸咎于中風后遺癥范疇。關于該病的主要成因病機,歷屆專家都見仁見智,百家爭鳴,大體可分成2個階段:在唐宋之前。《素問·宣明五氣》謂：“五邪所亂……搏陰則瘖”，說明外邪侵入是導致中風因素,同時“瘖”是邪入人體的表現形式。唐宋之后,明確提出“內風”論。李東垣主張“氣虛生風”,劉河間之則強調心火暴盛化風,朱丹溪則強調濕痰內阻郁熱化風。王履則將中風分成了二類, “外風”所致中風為“真中風”，而痰、火、氣虛等內因所致中風為“類中風”。明代張景岳給出“中風非風”的看法。而王肯堂則主張中風與生活飲食習慣的有關,長吃膏梁厚肥,更容易中風。綜上所述，是內因和外因的綜合作用，而其最終所致的言語不利、吞咽障礙等臨床表現，均可歸結于“竅閉神匿，神不導氣”范疇。

關于中風病的病機,嚴潔如教授在診治中風病時,曾明確提出其病位在大腦,病機是由于腦絡失通,神機失用[11]。而心藏神,主神明,神與心腦密切相關。故認為在治療中風時,應心腦同治,重在調心,可達氣暢神明的目的。由此開創了以“醒神啟閉,調心護腦”為理論指導下的針灸方法。該套針法在治病上主要以醒神啟閉,提高對腦部(元神之府)的功效為首,以疏經活血通絡為輔,在整體上有效治愈了中風。其中主要包括醒神穴和通絡穴2組,在醒神的穴位中,人中穴位能夠開竅醒神,針刺人中可調達督脈,能醒神健腦;而內關、大陵、通里依次是在心包經和心經上的指定穴位中,心經開竅于舌,主神明,司言語,此三穴位都能夠寧心安神、行氣通竅,通過調心去改善言語功能;太沖穴為肝經原穴,肝經循行至巔頂,與腦相通,從經脈循行與生理功能上皆可證明太沖穴可聯系心腦、咽喉,達到心腦、言語同治的目的。而通絡穴以陽經穴位為主,以調節經絡氣血,恢復患者的肢體功能,改善患者的生活品質。在針對腦卒中的構音功能障礙這一并發癥時,又加入了一組配穴以祛痰化濁,通關利竅,從而提高了言語功效。在其中,以廉泉、金津、玉液等與舌相通, “舌者，音聲之機也”，因此能夠有效提高說話功能。咽后壁散布著大量神經組織,以點刺方式沖擊咽后壁,能對腦卒中患者吞噬功用有相應的提高。風池穴是足少陽膽經與陽維脈的交會穴，便可“治中風不語，湯水不能入口”，而針刺風池、翳風能夠直接沖擊枕小神經系統、枕大神經、耳大神經系統以及枕動靜脈注射、頸外淺靜脈,從而改善腦血流量、促進病灶周圍側支循環建立的效果。

本次研究采用醒神啟閉針刺法治療卒中后構音障礙,分別觀察了40例卒中后構音障礙患者在2個療程的療效。結果在治療1個療程和2個療程后,患者的總體構音功能都有所提高,進一步肯定了醒神啟封針灸法對卒中后患者整體構音功能障礙的防治效果。但對比了治療1個療程后及2個療程后,發現在反射、喉部發音及舌體的運動3個方面，差異沒有統計學意義,尚無法肯定是因療效穩定或是療效迅速所致。鑒于本研究存在的研究樣本量較小且沒有隨機對照試驗等缺點,而對于醒神啟封針刺法在防治卒中后構音功能障礙的作用機制還需再進一步研究,現更需在臨床的實踐中持續完善及改進,從而能為卒中后構音障礙患者的治療給以更多的可能及希望。