外傷致同一患者反復肺脂肪栓塞一例

宋玲莉，菅向東

脂肪栓塞綜合征（Fat Embolism Syndrome，FES）是指組織內的脂肪、脂類物質在乳化能力減弱、理化性質異常的血液中聚集成大體積的脂肪滴，引起肺、腦、腎臟等器官血管栓塞而導致的綜合征[1]。其中肺脂肪栓塞（Pulmonary Fat Embolism，PFE）是創傷骨折后較嚴重并發癥，其起病快，進展迅速，臨床表現復雜，早期易誤診或漏診。山東大學附屬威海市立醫院急診重癥監護室收治一例外傷后反復肺脂肪栓塞的患者，現將臨床診治經過報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，15歲，學生，身高180 cm，體重110 kg，既往體健。主因“左側小腿扭傷30 h，發熱、胸悶24 h。”于2020-05-09第一次入院。入院查體：體溫（Temperature，T）38.8℃，脈搏（Pulse，P）120次/分，呼吸（Respire，R）30次/分，血壓（Blood Pressure，BP）116/60 mmHg，喘憋明顯，意識恍惚，頸軟無抵抗，皮膚未見黃染、水腫和皮下出血點，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及少許濕性啰音，腹軟，無壓痛，雙側巴氏征陰性。輔助檢查（2020-05-09）：血常規：白細胞計數（White Blood Count，WBC）9.66×109/L、中性粒細胞百分比（Neutrophil Percent，N）74.6%，C反應蛋白（C-Reactive Protein, CRP）11 ng/ml；氨基末端腦鈉肽前體（Amino-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide，NT-proBNP）125 pg/ml，D二聚體7.74 μg/ml；血氣分析（鼻導管吸氧3 L/min）：酸堿值（Pondus Hydrogenii，pH）7.424，動脈血二氧化碳分壓（Arterial Partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2）36.7 mmHg，動脈血氧分壓（Arterial Partial Pressure of Oxygen，PaO2）54.9 mmHg, 動脈血氧飽和度（Arterial Oxygen Saturation，SaO2）89.1%，乳酸（Lactate acid，Lac）2.1 mmol/L；下肢X光片示：左側脛骨骨折；心臟超聲及下肢淺深靜脈超聲正常；肺部電子計算機斷層掃描（Computed Tomography，CT）示：雙肺滲出改變，見圖1a；肺部血管CT（CT Angiography，CTA）正常；診斷為“急性呼吸窘迫綜合征（輕度）、創傷性濕肺合并感染、左側脛骨骨折”，給予抗感染及烏司他汀和激素沖擊療法（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml內靜滴，每日一次，連續應用3天后停用）等治療5天后，于2020-05-14復查肺部CT雙肺滲出好轉，出院，CT結果見圖1b。

圖1 患者第一次就診治療前后胸部CT，提示經過治療后患者雙肺滲出病變好轉

患者因“左腿再次扭傷疼痛8 h余，喘憋5 h”于2020-08-07第二次入院。入院查體：T 37.5℃，P 150次/分，R 30次/分，BP 102/72 mmHg，指脈氧飽和度50%，喘憋明顯，精神差，皮膚可見散在皮下點狀出血點，呈嗜睡狀態，頸軟無抵抗，雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及濕性啰音，腹軟，無壓痛，下肢無浮腫，雙側巴氏征陰性。輔助檢查（2020-08-07）：血常規：WBC 20.38×109/L、N 91.8%，CRP 2.56 mg/L；降鈣素原（Procalcitonin, PCT）0.71 ng/ml，NT-proBNP 210 pg/ml；D二聚體184.62 μg/ml；查血氣分析[無創輔助通氣，吸入氣 中的氧濃度分數（Fraction of inspiration O2, FiO2）100%]：pH 7.337，PaCO240.1 mmHg，PaO245 mmHg，Lac 2.1 mmol/L；左下肢X光片示：左側股骨下端、左側脛骨下段骨折；心臟超聲及下肢淺深靜脈超聲正常；胸部CT示：雙肺大量滲出征象，呈“暴風雪”陰影，見圖2。入院診斷：（1）喘憋原因待診、創傷性濕肺、脂肪栓塞綜合征；（2）左側股骨下端、左側脛骨下段骨折。

圖2 患者第二次發病就診時肺部CT影像呈大片暴風雪樣改變

2 鑒別診斷

與創傷性濕肺鑒別：此病常由外力或者外力作用下，如比較迅猛的暴擊，或者是非常強烈的高壓波，導致的肺實質嚴重損傷，暴力作用使胸部損傷，壓迫胸腔，從而使肺泡及肺部的毛細血管發生損傷，從而滲液引起呼吸困難。該患者兩次下肢骨折均為不慎摔傷，所受外力輕微，胸部未受傷，該診斷基本可排除。完善呼吸道相關的病毒及細菌學檢查，結果均為陰性，頭顱磁共振、免疫抗核抗體譜、骨質疏松譜等均正常。結合該患者病史及輔助檢查，修正兩次發病診斷為：（1）肺脂肪栓塞綜合征；（2）左側股骨下端、左側脛骨下段骨折。

3 治療與預后

給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，激素（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml內靜滴，每日二次，連續應用3天后改為每日一次，連續應用3天后停用）及白蛋白等綜合治療。2020-08-09復查肺CT結果示:雙肺滲出明顯改善，見圖3a；血氣分析（FiO235%）示：pH 7.430，PaCO240.3 mmHg，PaO289.2 mmHg，Lac 1.3 mmol/L；PCT 0.13 ng/ml，CRP 22.3 mg/L，并于2020-08-09給予拔出氣管插管，2020-08-16復查肺CT結果示：雙肺紋理略粗，無滲出改變，見圖3b，好轉出院。

圖3 顯示經過積極治療后雙肺病變吸收良好

4 討 論

脂肪栓塞綜合征診斷“金標準”[2]：（1）主要標準：皮膚、黏膜點狀出血；呼吸頻率增快、呼吸困難、紫紺，PaO2下降和PaCO2升高；胸片及影像學的陽性表現；非頭部外傷的神經系統癥狀（意識模糊、嗜睡、抽搐及昏迷）。（2）次要標準：低氧血癥，PaO2＜60 mmHg；血紅蛋白＜100 g/L。（3）參考標準：體溫＞38℃；心率＞120次/min；血小板計數＜150×109 /L；尿或痰中有脂肪滴；紅細胞沉降率＞70 ml/h；血清脂肪酶升高；血中有游離脂肪滴。目前認為符合主要特征2項或1項、次要特征或參考標準4項以上，可診斷為FES。無主要特征、只有次要特征1項及4 項參考標準以上者，診斷為不典型FES。也有人[3]提出將D-二聚體作為早期診斷FES的參考指標。患者第二次就診符合主要標準4項、次要標準2項、參考標準1項，為本病例的診斷脂肪栓塞綜合征提供了準確的依據，同時該患者第二次就診D-二聚體的極度升高及肺部影像學為肺脂肪栓塞提供了思路。回顧患者第一次住院情況，符合脂肪栓塞綜合征的主要標準2項、次要標準1項、參考標準2項，故修正第一次診斷為：脂肪栓塞。肺脂肪栓塞是指脂肪球阻塞肺血管引發的脂肪栓塞。患者兩次骨折臨床表現主要為呼吸道癥狀，病變部位主要為肺部，所以分類上屬于肺脂肪栓塞。

肺脂肪栓塞所致急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）死亡率較高，在治療上與肺血栓栓塞類似，包括糾正低氧血癥、降低肺動脈高壓、抗休克、抗凝、抗感染、保護重要器官、營養支持等[4]。特殊之處在于糖皮質激素的應用，可減少脂肪滴的數量和直徑，降低游離脂肪酸的毒副作用[5]。呼吸支持是最基本治療，該患者及時給予氣管插管及機械通氣，維持氧供取得良好的治療效果。FES的神經系統后遺癥也很常見，但臨床表現可以有很大的不同，可從輕微的困倦到昏睡狀態。DeFroda報道了一名健康年輕女性2016年因大量腦脂肪栓塞導致腦死亡的病例[6]，脂肪抽吸或者脂肪注射也可發生脂肪栓塞綜合征，是潛在的威脅生命的并發癥，所有整形外科醫生表面注射脂肪時，應該遠離臀靜脈[7]，臨床上應該引起重視。中性脂肪入血后栓塞肺毛細血管或小血管后，24～72 h為潛伏期，影像學表現散在或大片非感染性浸潤灶，呈廣泛性、彌漫性分布，嚴重者為暴風雪樣改變或合并右心充血征象，此時癥狀不典型但病理過程仍在進行，所以于潛伏期內及早診斷并處理，會早期中斷本綜合征的病理過程。如能早期診斷，恰當冶療，這種病變可以治愈。影像學不僅對肺脂肪栓塞的診斷和指導治療具有價值,也是治療后隨訪的可靠方法。

有研究發現，在股骨骨折時隨著時間的推移，FES的發病診斷率顯著下降；損傷模式影響FES的頻率，同時FES的診斷和治療方法仍然具有高度異質性[8]。該患者第二次就診時距受傷8 h，第一次就診時距受傷30 h，第二次就診FES相關診斷指標較第一次更明顯，與文獻報道相一致，其原因可能與距離發病時間較短有關。對于長骨骨折、多發創傷及手術后患者應密切監測血氣分析、胸片和凝血功能等，有利于脂肪栓塞綜合征的診斷和治療。所以有學者指出，在創傷或骨科手術后出現呼吸困難時，若CT上出現彌漫性、邊界清楚的磨玻璃混濁或界限不清的小葉中央結節，雖然不是特異性的，臨床醫生有理由懷疑PFE。放射科醫生、骨科醫生等臨床醫生應熟悉PFE的臨床表現和影像學，以便進行早期診斷和適當處理，這是至關重要的[9]。

對于以急性呼吸衰竭為主要表現的肺脂肪栓塞綜合征患者建議予以呼吸支持、輔助通氣等綜合救治。本文旨在提高對本病的診斷與認識，當外科手術或長骨骨折后早期出現呼吸困難時應考慮肺脂肪栓塞綜合征可能，盡早對該病作出診斷，是搶救治療本綜合征成功的關鍵。