新時代災害醫學救援與院前醫療急救融合發展研究

楊宏杰，孫穎穎，吳 迪

災害救援醫學是我國近年來出現的一門新興學科，它綜合了醫學、信息學、社會管理學、危機管理學等多領域的知識，是針對突發災難事故決策優化的一種科學研究。它是以醫學手段為主，力爭達到挽救生命、減少傷殘、最大限度地減輕自然或人為災難造成損害這一目標。自該概念誕生以來，經過數次重大災難的洗禮，于二十一世紀初形成了救援理念與運作體系，相應的技術力量和專業化程度得到不斷的發展提升，在災難救援過程中發揮著舉足輕重的作用。

1 災害救援醫學的發展現況

隨著社會經濟與科學技術的日益發展，災害醫學救援體系的建立為人類在面對與處置災害事件時提供了科學的指導，大大減輕了由于災害事件造成的損失。這一研究災害環境下醫學救援規律的科學，并不是傳統醫學的簡單分支，而是急救醫學、工程脫險技術、應急管理三門學科在災害救援過程中的高度融合[1]。

近年來，我國經歷了多次重大自然及人為災難，包括2008年的四川地震、2010年的玉樹地震、2015年的天津爆炸等。綜合近十余年國內學者對災難救援醫學的研究來看：2008年彭碧波等深入研究了全球化時代下，在地區層次、國家層次、國際層次的災難醫學救援體制、組織、裝備、訓練以及技術水平等內容，給出了適應國際化趨勢的災難醫學救援標準，對災難醫學救援階梯、時段、程序、裝備標準、急救技術等共性內容進行合理規范，并提出了統一醫學救援標準、統一醫學救援程序等建設性意見[2]。2010年徐利等采用層次分析法為地震應急醫學救援評估指標賦予權重，形成了地震災難應急醫學救援快速評估指標[3]。2013年馮庚等從救援缺陷以及救援法律法規等層面對我國以往災難救援進行經驗總結，提出了災難現場救援體系應包括災難事故損失早期評估研究、專業救援隊伍的組建和救援物資裝備研究等內容[4]。2017年董文龍等參照國內外災難醫學救援實戰數據統計經驗，以信息科技和專業技術為支撐，構建突發事件相關信息數據庫并建立了應急救援決策情景推演系統，系統通過科學的運算方法能夠提供較為精準的災情情報，快速評估事故造成的人員傷亡情況與實時的時空分布特征，并生成災難評估報告，為實施科學救援提供決策依據[5]。2019年遲海波等研究急診醫學教育中災害救援醫學植入的教學效果并探討其重要性，發現急診醫學教育中植入災害救援醫學教育，對于培養專業人才、提升救援意識及能力、普及全民救援知識具有重要意義[6]。2020年鄭靜晨等首次從災害與急診醫學產生的國際環境與時代背景角度，探尋了國內外災害與急診醫學發展歷程與方向，對災害與急診醫學的學科內容、專業人員、培訓執業、技術創新等四個要素進行了梳理，闡述了災害醫學、急診醫學之間的相互關系，揭示了災害醫學與急診醫學的發展規律，并為我國未來災害醫學與急診醫學發展提供了對策和建議[7]。此外，通過回顧性研究也發現：目前醫學院校及臨床對急救醫學的研究主要集中在感染以及創傷領域，對災害救援相關難題的研究甚是緩慢。

綜上所述，我國災害救援體系在快速發展的同時也正面臨著缺乏專業隊伍、專業信息化指揮平臺、專業救援裝備等不利處境。隨著世界范圍內自然及人為災害的發生頻率及嚴重性的不斷增加，人類對災害的重視程度也不斷提升。全球范圍內專業救援力量儲備不足的弊端現已逐漸凸顯。我國從事院外急救的急救中心、醫院臨床科室、專業的救援隊伍等共同承擔著常態下及突發事件下的醫療急救工作，是我國醫學救援的重要力量。作為發展中國家，我國是世界上受災害影響最嚴重的國家之一。但我國的自救能力、災害管理水平、災害預警體系的構建、基礎設施的建設以及物資儲備與物流體系遠不及發達國家。因此，目前急需從各個層面來發展、充實災害救援體系，并亟待摸索新的救援模式來滿足災害醫學救援的需要。

2 災難醫學救援與院前急救的共性

根據《院前醫療急救管理辦法》（國家衛生和計劃生育委員會令第3號）定義：院前醫療急救，是指由急救中心（站）和承擔院前醫療急救任務的網絡醫院按照統一指揮調度，在患者送達醫療機構救治前，在醫療機構外開展的以現場搶救、轉運途中緊急救治以及監護為主的醫療活動。院前急救主要承擔著急危重患者的急救、突發災害事件及重大事故緊急救援和重大活動保障，是醫療急救的重要組成部分。2020年國衛醫發〔2020〕19號《關于進一步完善院前醫療急救服務的指導意見》中也提出，院前急救以政府主導、保障基本、合理布局、部門協作為基本原則，工作目標設置為，合理布局院前醫療急救網絡，城市地區服務半徑不超過5 km，農村地區服務半徑10～20 km；推進急救中心（站）建設；強化院前醫療急救隊伍建設；推進標準化建設；提升急救服務能力以及完善價格體系等。由此可見，院前急救與災害救援醫學有著一些相同的發展模式和理念。

2.1 分級救治理念災害醫學救援與院前急救都采用分級救治理念，分階段、分層次救治傷病員的組織形式和工作制度。尤其是當災區及鄰近地區的醫療資源被嚴重摧毀，同時面對大量受傷程度復雜的傷員時，醫療資源受限是救治過程的主要特點，這也決定了醫學救援必須遵循分級救治原則，在現場第一時間對傷員進行初步評估和分級治療[8-9]。在有多名患者的重大事件中，必須優先確定干預等級，進行傷員的有效分流，否則會對這些傷員造成直接和間接的傷害[10]。相關研究也已表明，在未進行分級的傷員中，死亡率和損傷嚴重程度計分法（Injury Severity Score，ISS）評分顯著增加[11]，但過度分流也可能會減少對嚴重受傷傷員的護理，同樣會提高死亡率[12]，故應根據實際情況選擇更有效地檢傷分類方法，遵循如下原則：醫療資源相對于傷病員的需求不足，需將有限資源用于最需要救治和救治效果最顯著者；危及生命或肢體的重傷需緊急救治，不允許長時間轉運，只能就近在黃金時間內給予緊急救治。

2.2 充分利用有限資源救治危重者災害醫學救援與院前急救的目的都是為了充分利用有限的急救資源，及時救治危重者，使絕大多數傷員獲益，降低死亡率，提高救治效果。研究發現，中國城市主要災害事故傷害防控有三個關鍵點。首先，在事故發生初期，積極通過時間管控、空間隔離等措施，切斷災害事故傷害因素的發生和/或進展。其次，對于已經發生的傷害，要改變災害事故傷害因素的釋放途徑及空間地理分布，減少災害事故的傷害范圍。最后，在災害事故傷害調查結束后，應當科學分析災害事故傷害發生的原因，提出傷害防控措施。上述三個關鍵環節互相關聯，循環衍變，簡稱為“災害事故傷害防控三循環”理論。該理論的目的就是通過總結分析前期災害事故應急醫療現狀，對所積累的經驗和體會進行總結，既可以前瞻性地預防處理相關災害事故的發生與救援，又盡可能的降低已經發生的災害造成的損失，提升現代城市災害應急醫療救援體系的建設水平。而院前急救同樣要面對各種內、外科急癥患者，大多為突然在意外場合下發病或受傷，如何在現場充分利用有限的醫療資源、爭分奪秒的對傷病員實施有效救治，對病人的預后也是至關重要。

2.3 生死時速的救治災害醫學救援與院前急救都有對“速度”的要求。災害醫學救援的“十項基本原則”被總結為“快救、快送、快分類；分階、分級、分類別；整體、立體、合一體； 醫療貫徹全過程”。其中“三快”分別指快速救治、快速后送、群體 傷員快速檢傷分類，“三快”中“快”是共性。“三分”分別指分救治階梯、分災害等級、分災害災種類別，強調分門別類，辯證施救?！叭w”分別是搜索、營救、醫療融為一體。空中、地面、水上救援力量形成立體網絡，救援的指揮與保障，醫療及醫療以外的救援指揮與保障（如應急通訊、交通、治安等），強調救援力量的整合。再加上“全”，強調醫療貫穿始終。而一個具備快速有效反應的院前急救服務體系則可以盡量降低病人的傷亡程度，最大可能的挽救生命。因此如何爭分奪秒地對危重病人進行有效的基礎生命支持并迅速轉送至相應醫院救治是院前急救機構承擔的重要任務。此外，災害醫學與院前急救的重點研究內容都包括：各類災害現場環境偵查、傷員的搜索與營救、投放生活物資設備、投送醫療人員緊急救治、危重癥傷員的運送、投放救生設備、投放醫療設備與藥品等。這也意味著二者工作的重心更趨于一致。

3 災難醫學救援與院前醫療急救融合發展實踐

災害醫學救援與院前醫療急救的共性勢必會催生二者的共同發展。為了建立中國特色社會主義新時代應急管理體系，提高救援能力，將災害醫學救援與院前醫療急救體系深度融合就顯得尤為重要。

3.1 應急管理體系的建立2018-07應急管理部的成立標志著我國應急管理體系發生深刻變革。不但整合優化了我國應急力量和資源，推動形成統一指揮、專常兼備、反應靈敏、上下聯動、平戰結合的中國特色應急管理體制，更是充分體現了中國進入新時代全面發展和高質量發展的新要求，具有鮮明的時代特色。作為原國家礦山醫療救護中心的煤炭總醫院也轉建為應急管理部應急總醫院，承擔起災害醫療救援、應急隊伍保障和院內醫療救治等多重職責。2021-10應急管理部會同國家衛生健康委批準依托應急總醫院組建國家應急醫學研究中心，致力于服務災害事故現場、應急救援一線，集開展應急醫學技術學術研究、實施災害事故應急醫學救援、推動應急醫學救援體系建設于一體的國家平臺，探索建立集醫療、教學、科研、救援、轉化于一體的應急醫學學科體系、應急醫學資源與救援力量網絡體系。為此，應急總醫院邊探索、邊實踐，按照平戰結合的要求，平時在北京市急救中心的統一調度下，將院前醫療急救與院內急診救治有效銜接，為患者提供專業高效的醫療服務；戰時在應急管理部的統一指揮下，將災害醫療救援與應急隊伍保障有機結合，為受災群眾和消防隊伍提供專業現場救治服務。

3.2 應急醫療隊伍的建設進入二十一世紀，全球性或區域性突發災難事件有增無減，嚴重影響著人類的生命和財產安全。在加強監測預警的同時，各國紛紛將建設國家級的應急醫療救援體系作為國家應急管理體系中的重要或首要組成部分。放眼發達國家，美國災害醫療救援隊（Disaster Medical Assistance Team，DMAT）是由專業醫療人員組成的救援組織，在人為災難、自然災害或其他事件中快速反應，提供醫療服務，減輕傷亡。與美國DMAT不同，日本DMAT是指發生自然災害、人為災難等突發事件后的災害急性期（48 h以內），可以開展訓練有素、機動性好的醫療救治活動的專門醫療隊。目前，國內救援隊數量迅速壯大，但在專業救援力量建設方面，西方發達國家救援組織結構已趨于合理，而中國尚處于發展中。中國救援隊應向著職業化、系統化與社會化多軌同標的方向發展。目前應急總醫院已經與北京急救中心簽約合作，探索一條集合院前、院內急救融合發展的新路徑，立足北京，面向華北，輻射全國。利用雙方醫療資源，充分發揮各自的特色和優勢，在消防衛勤人員急救技能培訓、人才培養、學術研究、5G信息化、智能化平臺建設、特色宣傳、緊急救援、急診急救等方面共同攜手推動應急醫學救援能力建設；同時，應急總醫院對全體員工提出“人人懂急救、人人能急救、人人敢急救”，常態化開展急診急救培訓，建立在急危重癥中心輪轉機制，不斷提升醫務人員急診急救能力，切實保障人民群眾身心健康和生命安全。

3.3 應急藥學服務的提升隨著災害醫學救援的發展，藥學領域工作重心也需從常規藥品供應轉移到應急藥品的保障、拓展應急醫學相關藥學研究等方面。傳統的藥學多局限在藥房里，僅能保證藥品的供應，缺少智能的硬件設備以及創新人才。而應急藥學不僅需要提升硬件設施更需要創新藥學管理模式以及發展多元化藥學人才。工作覆蓋面也從院內擴展到了院外，包括救援前、出隊前、救援中、救援后的不同工作。目前應急總醫院依托國家應急醫學研究中心平臺，已開始進一步探索現代化應急藥學科研創新。這種創新也必將極大的促進災害醫學救援和院前急救的融合發展。

3.4 應急信息系統的支撐早期災害醫學救援失敗的一部分原因是由于沒有建立流暢的通訊和廣泛的信息交流平臺。如果不能真實的了解災害現場的受災狀況，就無法確立現場應對的必要體制。如果各部門的活動不能真實恰當的匯報，就會導致不當的部署，產生配置過度或不足。如5·12汶川地震中，早期信息不暢、共享信息不對稱、指揮協調不力，多路救援人員齊涌災害現場，而部分災區的傷員卻因缺乏救援力量而錯失救治良機。因此，加大5G等先進信息技術應用，滿足復雜多變災害事故現場醫學救援需求，保證信息的充分交流是新時代災害醫學救援的基本要求。同理，院前急救也需要強大信息的支撐。如果院前急救人員對接診醫院的急救能力了解不及時不充分，院內也不能提前全面及時獲取患者院前救治情況，難以提前做好接診準備。因此，加快應急救援信息化基礎設施建設，建立開放共享的醫學救援信息平臺迫在眉睫。未來實現院前院內數據打通、院內急救遠程指導、實時查看救護車行駛軌跡，精準把握到院時間等，做到全程爭分奪秒，對進一步提高患者搶救成功率將大有裨益。應急總醫院順應時代發展的需要，率先借助5G信息平臺，逐步建立并完善患者從院前到急診，從急診到院內相關環節的信息快速響應，開啟“院前-院內急救醫療信息銜接平臺”，為急診患者實施一站式服務。同時，探索建立患者相關信息在救治現場和急救車中即可傳送到急診急救指揮中心，急診做好預評估，通知可能涉及部門和專家做好準備，探究建立胸痛、腦卒中、多發傷、氣道狹窄、高危孕產婦等急危重患者的一鍵式響應機制，通過5G信息系統完成相關病歷討論或多學科會診，進一步提升急診急救工作效率。

4 展 望

在全球攜手共建人類衛生健康共同體的今天，災害救援是人類面臨的共同課題。災害事故傷害雖是一種隨機分布事件，但在我國，事故死亡人數、傷殘人數、經濟損失的絕對數值與事故發生頻次仍然居高不下。面對災害挑戰，樹立現代醫學救援的新觀念，倡導社會大救援觀念，逐步與國際接軌，實現區域性立體急救網絡體系標準化、區域化、立體化、網絡化，災害救援資源共享與合理分配，顯得更為重要和迫切。我國雖然經歷了多種災害的考驗，但在災害醫學救援過程中的表現與先進國家還有差距。災害醫學救援模式的建立、健全單憑軍隊力量或是地方力量都是行不通的，必須要依托于長遠、深層次的融合[13]，構建科學高效、可持續發展的突發事件災害醫學救援模式[14]。新時代災害醫學救援與院前醫療急救的融合發展對我們來講還只是一個開端，如何構建適應新時代、新要求的我國應急醫療救援體系、提高醫療救援能力、培養專業化救援人才等眾多的問題函待我們進一步去解決。