甘肅省急性病患者家庭用藥合理性和藥品可及性調查研究

曹瑾，張銘，趙俊賢，趙帥翔，呂萌，趙思雅，胡明，王曉輝*

急性病指發(fā)病急劇、病情變化迅速的疾病，包括流行性感冒、急性上呼吸道感染和急性胃腸道感染等急性感染性疾病［1-2］。我國急性病發(fā)病率較高，2013年我國急性上呼吸道感染和急性胃炎兩周患病率分別為34.4%和7.5%［3］，2015年我國流行性感冒總發(fā)病率為14.37%［4］。當患上述急性病時，如癥狀不嚴重，多數患者會選擇自我用藥或在醫(yī)生指導下用藥治療［5-6］。但由于患者缺乏醫(yī)學專業(yè)知識，且不同學歷和專業(yè)背景的醫(yī)生在用藥安全意識上存在差距［2，7］，急性病患者家庭用藥中常出現抗菌藥物使用率較高、藥物用法和用量不當等不合理用藥行為［7-9］。不合理用藥行為在導致藥物不良反應和藥源性疾病發(fā)生的同時，也會導致醫(yī)藥資源的嚴重浪費、耐藥菌株的日益增多及其耐藥程度不斷增強［10］。藥品可及性指患者能安全和切實地獲得適當、高質量、文化上可接受、經濟上可負擔的藥品，并方便地獲得合理使用藥品相關信息的機會［11］。2015年，首批國家藥品價格談判試點工作正式展開，旨在提高藥品可及性，切實增強群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的認同感和獲得感［12］。研究發(fā)現，當前我國藥品可及性不斷提升，但仍存在藥品價格較高、基本藥物短缺或供應不足、醫(yī)保實際報銷水平偏低和藥品供應渠道較窄等問題［13-14］。了解急性病患者家庭用藥現狀，發(fā)現和分析急性病患者家庭用藥中存在的問題，并制定針對性的策略，對于提高急性病患者家庭用藥合理性和藥品可及性顯得尤為重要和迫切。目前，針對急性病患者家庭用藥合理性和藥品可及性的調查研究較少，且已有的調查研究多聚焦于中、東部地區(qū)。甘肅省地處西北腹地，經濟欠發(fā)達，相對落后的醫(yī)療條件可能易造成居民用藥知信行水平較差和藥品可及性不足［15-16］。因此，本研究擬通過對甘肅省城、鄉(xiāng)急性病患者家庭用藥合理性和藥品可及性進行深入調查，在對現存問題進行剖析的基礎上，提出可行性建議，從而助力政策制定、藥品監(jiān)管體系不斷完善，進而提升甘肅省急性病患者合理用藥水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018年6—12月采用多階段分層隨機整群抽樣法抽取調查戶。第1階段，根據甘肅省各市人均國內生產總值（GDP）排名，并考慮現場配合度，等距抽取蘭州、張掖、武威、定西、平涼5市；第2階段，在第1階段抽取的5市中分別隨機抽取1個區(qū)（蘭州市2個）和2個縣；第3階段，在第2階段抽取的10個縣中分別隨機抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)；第4階段，在上述36個抽樣點（20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、10個縣和6個區(qū)）中分別隨機抽取30戶常住家庭（全年經常在家或在家居住6個月以上）。最終共抽取1 080戶常住家庭作為調查戶。根據世界衛(wèi)生組織（WHO）《藥品可及性及藥品使用情況入戶調查指南》［1］的標準，本研究僅選取每戶家庭中過去兩周患急性病且年齡最小者進行調查。本研究獲蘭州大學公共衛(wèi)生學院倫理委員會批準。

1.2 調查工具 以WHO《藥品可及性及藥品使用情況入戶調查指南》［1］為依據，通過查閱文獻并結合我國實際情況設計調查問卷，經預調查后反復修正調整，形成正式問卷。問卷內容主要包括家庭基本情況（戶主的性別、戶口所在地、年齡、文化程度，家庭月平均收入和醫(yī)保參保情況）、過去兩周內家庭成員患急性病情況（最小年齡患病者的年齡、性別、主要癥狀和疾病嚴重程度）、急性病患者的用藥情況（是否有就診/購藥行為、就診/購藥的機構，服用藥品的名稱、類型、推薦來源、獲取途徑及依從性，購藥支出及醫(yī)保報銷情況）、醫(yī)療衛(wèi)生服務質量〔藥品的可及性與可獲得性（公立醫(yī)療機構位置的便利程度、所需藥品在公立醫(yī)療機構和藥店能否購得）、可負擔性（家庭對藥品費用的負擔情況）〕等。

1.3 調查和質量控制方法 經統一培訓的調查員2人一組，在征得戶主同意的情況下，開展入戶調查。采取面對面訪談的方式，由調查員對自愿參與調查的戶主進行問卷調查，必要時可通過詢問患者本人對信息的真實性進行核實和驗證。開始正式調查前，調查員向調查對象解釋和說明調查中將涉及的核心概念、問卷中個別難以理解的條目，以保證雙方理解的一致性。調查結束后，調查員當場回收問卷，并在相應位置簽字。每天調查結束后，調查員仔細核查問卷，檢查問卷有無漏填、邏輯錯誤等，若發(fā)現錯誤和項目遺漏，則通過當面詢問或電話回訪的方式對錯誤結果/遺漏內容予以更正/補充。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件通過數據雙錄入法建立數據庫，采用Excel 2016進行統計描述，采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。采用Spearman秩相關分析急性病患者患急性病情況、藥品地理可及性、藥品可獲得性與其服用藥品、抗菌藥物數量之間的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受訪戶主和家庭基本情況 本次調查共發(fā)放問卷1 080份，剔除數據缺失問卷9份，最終回收有效問卷1 071份，有效問卷回收率為99.17%。1 071戶家庭中，389戶（36.32%）家庭過去兩周有急性病患者。389戶受訪戶主中，214例（55.01%）為女性，235例（60.41%）戶口所在地為農村，136例（34.96%）年齡為45～59歲，250例（64.27%）文化程度為初中及以下。118戶（30.33%）家庭月收入為1 001～3 000元，383戶（98.46%）家庭購買了醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險是最主要的醫(yī)療保險類型〔95.63%（372/389）〕。389戶受訪戶主和家庭具體情況，見表1。

表1 389戶受訪戶主和家庭基本情況Table 1 Characteristic of 389 household heads and families surveyed

2.2 急性病患者家庭用藥合理性

2.2.1 急性病患者患病及用藥基本情況 389例急性病患者中，350例（89.97%）過去兩周曾患急性上呼吸道感染，351例（90.23%）僅患1種急性病，196例（50.39%）認為其所患急性病嚴重程度一般。355例（91.26%）因患急性病產生就診或購藥行為，其中191例（53.80%）選擇至公立醫(yī)療機構就診或購藥。355例（91.26%）因患急性病產生服藥行為，其中279例（78.59%）存在聯合用藥，93例（26.20%）同時服用了≥4種藥品；151例（42.54%）服用了抗菌藥物，抗菌藥物服用數量上，以1種居多〔89.40%（135/151）〕。城、鄉(xiāng)急性病患者就診或購藥渠道分布比較，差異有統計學意義（P<0.001），藥店〔47.14%（66/140）〕是城鎮(zhèn)急性病患者主要就診或購藥渠道，公立醫(yī)療機構〔64.65%（139/215）〕是農村急性病患者主要就診或購藥渠道，見表2。

表2 城、鄉(xiāng)急性病患者患病和用藥基本情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of illness and medicine use of acute disease patients in urban and rural areas

2.2.2 急性病患者抗菌藥物推薦來源與使用類型 151例因患急性病而服用抗菌藥物的調查對象共使用168例次抗菌藥物，其中，133例次（79.17%）來自醫(yī)生推薦。5類常見抗菌藥物中，急性病患者最常使用的為以阿莫西林和頭孢菌素為代表的β-內酰胺類抗菌藥物〔80.95%（136/168）〕。城、鄉(xiāng)急性病患者抗菌藥物使用類型比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 城、鄉(xiāng)急性病患者抗菌藥物推薦來源與使用類型比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of recommended sources and types of antibiotics in acute disease patients in urban and rural areas

2.3 急性病藥品可及性

2.3.1 急性病患者藥品地理可及性和可獲得性 藥品地理可及性方面，334例（85.86%）急性病患者15 min以內能到達最近的醫(yī)療服務機構；2例（0.56%）因居住地距離藥品購買點較遠而未能服用全部處方或推薦藥品。藥品可獲得性方面，分別有354例（91.00%）、329例（84.58%）認為其所需藥品能在公立醫(yī)療機構、藥店購得，1例（0.28%）因藥品短缺而未能服用全部處方或推薦藥品。城、鄉(xiāng)急性病患者15 min以內能夠到達最近的醫(yī)療服務機構者占比、所需藥品能夠在藥店購得者占比比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 城、鄉(xiāng)急性病患者藥品地理可及性和可獲得性情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of geographical accessibility and availability of medicines in acute disease patients in urban and rural areas

2.3.2 急性病患者藥品可負擔性 355例因患急性病服藥的患者中，98.31%（349/355）的患者參加了醫(yī)保，其中38.68%（135/349）的患者戶口所在地為城鎮(zhèn)，61.32%（214/349）的患者戶口所在地為農村，但僅有18.34%（64/349）的患者急性病藥品費用醫(yī)保予以報銷；城、鄉(xiāng)急性病患者急性病藥品支出在家庭總支出中的占比為15.05%，在農村急性病患者中，這一占比達到了19.36%，高于城鎮(zhèn)急性病患者的8.67%；42例（11.83%）患者急性病藥品支出在家庭總支出中的占比>20%；2例（0.56%）因藥品價格高導致未能服用完全部藥品。城、鄉(xiāng)急性病患者急性病藥品費用醫(yī)保予以報銷者占比、急性病藥品支出占家庭總支出>20%者占比比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 城、鄉(xiāng)急性病患者藥品可負擔性情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of medicine affordability of acute disease patients in urban and rural areas

2.4 Spearman秩相關分析 所需藥品能否在藥店購得與急性病患者服用藥品數量呈正相關（rs=0.145，P=0.004），但與服用抗菌藥物數量無關（P>0.05）。急性病患者患急性病情況（急性病數量、急性病嚴重程度）、15 min以內能否到達最近的醫(yī)療服務機構，以及所需藥品能否在公立醫(yī)療機構購得，均與其服用藥品和抗菌藥物數量不相關（P>0.05），見表6。

表6 急性病患者患病情況、地理可及性和可獲得性與服藥情況的相關性分析Table 6 Correlation analysis of disease status，geographical accessibility，and medicine availability with medication status in acute disease patients

3 討論

3.1 甘肅省急性病患者就診或購藥現況 本研究發(fā)現，甘肅省91.26%的急性病患者出現了外出就診或購藥的行為，說明隨著生活水平的不斷提升，甘肅省居民自我健康意識不斷增強、健康素養(yǎng)水平不斷提高，但與北京市僅有77.8%的急性病患者因急性病外出就診或購藥相比［17］，甘肅省急性病患者外出就診或購藥率較高。這種現象產生的原因，可能是針對北京市開展的調查中調查對象以城鎮(zhèn)居民居多。相較于農村居民，城鎮(zhèn)居民健康意識更強、健康素養(yǎng)水平更高，能夠合理利用多樣化且可靠的渠道獲取疾病防治知識，且城鎮(zhèn)居民應急意識較強，家中常備應急藥物，這些特點都使其出現癥狀不嚴重的急性病時能夠及時進行自我救治，進而導致其外出尋求幫助的概率較小。

3.2 甘肅省急性病患者用藥合理性分析 不合理用藥會增加藥品經濟負擔，直接影響藥物治療的有效性，并增加藥物不良反應發(fā)生率，甚至可能導致患者死亡［18］。WHO報道稱，全球每年有1/3的患者死于不合理用藥［10］，而我國每年因不合理用藥引發(fā)藥物不良反應而住院的患者達260余萬人［19］。藥物相互作用是發(fā)生藥物不良反應的重要原因［20］。聯合用藥是指為了達到治療目的而采用2種或2種以上藥物同時或先后應用［21］。有研究表明，服用4種或4種以上藥物的患者，藥物不良反應的發(fā)生率呈指數增長，服用5種藥物的患者藥物相互作用發(fā)生率近40%［22-23］。調查發(fā)現，甘肅省78.59%因急性病服藥的患者存在聯合用藥的情況，26.20%因急性病服藥的患者同時服用了4種及以上藥品。但相關性分析結果提示，急性病患者服用藥品的數量與其患急性病情況并不相關，這說明甘肅省急性病患者不合理聯合用藥的情況較為嚴重。究其原因，一方面可能與居民自我診斷能力較弱，對所患急性病認知不足，且缺乏藥物作用基本原理及其相互作用后易引起不良反應的知識有關；另一方面也可能與城、鄉(xiāng)各級醫(yī)療機構醫(yī)務人員業(yè)務水平與素質存在差異有關。此外，本研究發(fā)現，甘肅省急性病患者服用藥品的數量與能否在藥店購得呈正相關。當前，零售藥店銷售監(jiān)管存在漏洞且缺乏專業(yè)藥師提供藥物咨詢服務也極大地增加了急性病患者不合理聯合用藥的可能性。

抗菌藥物指通過微生物培養(yǎng)產生或由化學方法合成的具有殺菌或抑菌活性的藥物［24］，其濫用會導致細菌耐藥性增強，最終導致“超級細菌”的出現和感染后“無藥可用”［25］。本研究中，42.54%因急性病服藥的患者選擇服用了抗菌藥物，雖與鄧朋慶等［26］報告的四川省急性病患者抗菌藥物使用情況調查結果相似，但遠高于2017年《中國抗菌藥物管理和細菌耐藥現狀報告》中報告的全國入網醫(yī)療機構門診患者抗菌藥物使用率9.1%［27］〔但甘肅省急性病患者抗菌藥物聯合使用率低于全國平均水平（10.6%比58.0%）［28］〕。調查結果顯示，89.97%的急性病患者所患疾病為上呼吸道感染，但由細菌引起的急性上呼吸道感染發(fā)生率僅為20%～30%［29］。國內外大量研究和指南建議對非特異性呼吸道感染疾病并不需要常規(guī)使用抗菌藥物［30］。以上情況說明，甘肅省急性病患者存在未合理使用抗菌藥物的現象。造成這一問題的原因是多方面的，從急性病患者角度而言，除對于自身所患急性病的自我診斷能力較弱外，抗菌藥物及其合理使用基本知識的缺乏也增加了其濫用抗菌藥物的風險。更為重要的是，本研究發(fā)現，甘肅省急性病患者使用的抗菌藥物多來自醫(yī)生推薦，雖然一定程度上說明甘肅省急性病患者遵從醫(yī)囑用藥的意識較好，但也提示醫(yī)務人員開具不合理處方仍是導致抗菌藥物濫用的重要原因。尤其對于甘肅省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構而言，由于醫(yī)務人員的診療水平較低且抗菌藥物合理使用知識較為薄弱，同時機構對于抗菌藥物的監(jiān)管力度不足、開展的抗菌藥物合理使用相關培訓較少，仍存在抗菌藥物濫用的現象。

3.3 甘肅省急性病患者藥品可及性分析 良好的藥品可及性反映了衛(wèi)生系統和藥品政策的公平性，也是合理用藥的重要影響因素［11］。本研究從地理可及性、可獲得性和可負擔性3個方面出發(fā)，對甘肅省急性病患者藥品可及性進行評價。

在地理可及性方面，本研究結果顯示，85.86%的急性病患者15 min以內能夠到達最近的醫(yī)療服務機構。這一結果達到了國務院“十三五”規(guī)劃中提出的80%以上的居民15 min以內能夠到達最近醫(yī)療點，以實現基層“看得上病”這一要求。在藥品可獲得性方面，甘肅省急性病患者認為所需藥品能在藥店購得者占比（84.58%）高于北京市急性病患者（64.90%）［17］，但無論對于藥品地理可及性還是可獲得性，甘肅省城鎮(zhèn)急性病患者均優(yōu)于農村急性病患者。以上結果說明，公立醫(yī)療機構和藥店總體分布合理，藥品供應充足。對于急性病患者而言，藥品地理可及性和可獲得性水平均較高，但城、鄉(xiāng)間醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置仍存在差異。

在藥品可負擔性方面，本研究結果顯示，98.31%的急性病患者參加了基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上［31］，但僅18.34%的參保者急性病藥品費用醫(yī)保予以報銷，且城鎮(zhèn)獲報銷人數占比低于農村。同時，甘肅省急性病患者急性病藥品支出在家庭總支出中的占比為15.05%，高于2015年國民經濟和社會發(fā)展統計公報所報告的7.4%（全國居民人均醫(yī)療保健支出占消費支出）［32］，農村急性病患者急性病藥品支出占家庭總支出>20%者占比高于城鎮(zhèn)急性病患者。甘肅省仍存在急性病藥品費用獲醫(yī)保報銷的患者比例過低和急性病藥品可負擔性較差等問題。產生上述問題的原因可能是：由于本研究開展時正處于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合“二保合一”政策執(zhí)行初期，急性病患者對報銷政策知曉度較低，認為醫(yī)保卡購買急性病藥品產生的費用不屬于報銷范疇；同時，相較于慢性病患者，急性病患者用藥花費少，這也導致其主動報銷意識多不強，常為了避免不必要的麻煩，而選擇不報銷。此外，急性病患者未至定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥、急性病藥品費用未達到門診統籌起付線亦是急性病藥品費用獲醫(yī)保報銷的患者比例過低的重要原因。較低的獲報銷患者比例可導致急性病患者急性病藥品支出增多及其在家庭總支出中的占比增加。

甘肅省急性病患者藥物購買方式較規(guī)范，藥品地理可及性和可獲得性較好，但仍存在抗菌藥物使用率較高、聯合用藥情況普遍、急性病藥品費用醫(yī)保予以報銷者比例較低等問題。下一步，社區(qū)應通過加強對居民的急性病防治知識、合理用藥知識、醫(yī)保政策宣傳普及，并積極拓寬宣傳渠道，進而提升居民急性病防治知識水平，增強其合理用藥的意識和能力，提高其對醫(yī)保政策的了解程度。醫(yī)療機構，尤其是農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，應通過定期開展基本藥物合理使用規(guī)范化培訓，提升醫(yī)務人員的合理用藥水平。國家一方面應加大對執(zhí)業(yè)藥師的培養(yǎng)力度，進而使藥店能夠充分配備具有勝任能力的執(zhí)業(yè)藥師；另一方面應加強對藥店經營行為的監(jiān)管，進而促使藥店在實現急性病患者家庭合理用藥中發(fā)揮積極作用。同時，也應注重對藥店現有店員的醫(yī)藥專業(yè)知識和職業(yè)道德培訓，以盡可能減少“誘導需求”行為發(fā)生的同時，提高藥店的藥學服務能力和質量。此外，有關部門應進一步加大對各級醫(yī)療機構的抗菌藥物使用監(jiān)管力度，并加強對零售藥店抗菌藥物的銷售監(jiān)管，以在醫(yī)患雙方共同努力下，提高抗菌藥物使用的科學性和規(guī)范性。甘肅省各地區(qū)也應結合自身實際科學設置門診統籌的起付線、報銷比例和封頂線，切實減輕急性病患者就醫(yī)用藥的負擔。最終，在各級、各類醫(yī)藥機構的協同發(fā)力下，確保合理用藥相關政策及基本藥物制度有效落實，進而提高甘肅省急性病患者家庭用藥合理性和藥品可及性的同時，保障居民利益最大化。

本研究為針對甘肅省急性病患者家庭用藥合理性和藥品可及性現狀進行的調查研究，調查期限僅為半年，所調查的急性病類型相對較少，故無法按病種分類對不同類型急性病患者的用藥合理性和藥品可及性進行分析，存在一定的局限性。在今后研究中需進一步延長調查時間并擴大調查的范圍、對象和疾病種類，通過進行多維度的全面分析，在充分、全面了解甘肅省急性病患者家庭用藥合理性和藥品可及性的基礎上，更好地助益政策制定和藥品監(jiān)管體系不斷完善。

志謝：感謝蘭州大學公共衛(wèi)生學院的JOY JAMES對英文摘要進行修訂。

作者貢獻：胡明、王曉輝負責文章的構思與設計；胡明負責文章的可行性分析；趙帥翔、呂萌和趙思雅負責文獻/資料收集；曹瑾、張銘、趙俊賢負責文獻/資料整理；曹瑾負責論文撰寫；曹瑾、張銘負責論文的修訂；王曉輝負責文章的監(jiān)督管理、質量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。