基于實施性研究的整合性理論框架醫養護一體化服務實施影響因素研究

楊旻，朱雪嬌，章琛越，邢夢婷

老齡化社會的健康養老面臨巨大挑戰。在我國醫養結合和分級診療的大背景下，浙江省杭州市于2014年率先在國內探索開展醫療、養老、護理一體化服務（簡稱醫養護一體化服務），暨以社區衛生服務機構為平臺，由全科醫生、護士及其團隊通過簽約的形式，根據居民不同需求，提供連續、綜合、有效、個性化的醫養護一體化健康服務［1-3］。目前，醫養護一體化服務已初顯成效［4-6］，其實施過程受到眾多因素的影響［7-9］，但尚未見有關影響因素的系統報道。本文通過檢索中國知網（CNKI）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據知識服務平臺回顧2015—2020年以“醫養護一體化”為主題的相關研究，并采用實施性研究的整合性理論框架（CFIR）梳理并總結該服務實施的影響因素，為進一步改善和推進該服務提供參考。

1 理論框架

CFIR旨在指導衛生服務實踐，識別與梳理服務實施的影響因素［10-12］。該理論框架將可能影響醫療服務實施的因素歸納為5個方面：（1）干預特征（intervention characteristics），指實施的醫療衛生服務等的具體內容，含一般的、基本的服務內容和根據實際需要調整或增加的服務內容；（2）外部環境（outer setting），即服務提供機構所具備的外部條件，如與其他機構的合作情況等；（3）內部環境（inner setting），指機構的內部條件，如團隊分工情況、內部激勵措施等；（4）個體特征（characteristics of individuals），包括服務提供者與服務接受者的特征，如年齡、文化程度等；（5）實施過程（process），指服務在實施過程中的計劃、參與、執行、評估與反思等要素［10，13］。國內外研究已證實在實施醫療衛生服務、指南、創新等過程中應用CFIR有助于識別和提煉影響因素，從而指導對干預措施進行針對性地調整和完善，推動醫療服務付諸實踐［11-14］。

2 醫養護一體化服務的干預特征

根據CFIR，醫養護一體化服務的干預特征具體由基本服務和個性化服務組成［3，10］。

2.1 醫養護一體化基本服務 醫養護一體化基本服務包括國家基本公共衛生服務、全科診療、家庭病床、雙向轉診、健康管理、健康評估服務［3］。其中，家庭病床等服務能夠促使老年人、殘疾人、慢性病患者等能夠獲得連續性的醫療服務，有力提高了基本醫療衛生服務的可及性，是社區衛生服務機構走入社區、走進家庭，不斷滿足社區居民醫療服務需求的重要措施［15］。雙向轉診服務為推行基層首診、落實國家分級診療制度提供了良好途徑。然而研究發現簽約居民較常利用國家基本公共衛生服務和全科診療，對其他服務項目的利用情況不佳［16］，分析原因可能與患者對醫養護一體化服務的具體內容、益處等尚沒有充分了解，以及基層醫療衛生機構服務能力不足等有關［17］，提示應進一步向簽約居民宣傳和介紹該服務，同時努力提升機構的服務水平。此外，有研究顯示，當前慢性病管理形式化和靜態化、健康管理的針對性較差等問題成為阻礙醫養護一體化服務推進的因素［7-9］。

2.2 醫養護一體化個性化服務 在提供基本服務的基礎上，浙江省杭州市作為首批國家級醫養結合試點單位，通過開展個性化服務滿足簽約對象的實際需求，促進了醫養護一體化服務相關政策在實踐中的轉化［18］。醫療方面，如通過社區心臟康復中心提升對心臟病簽約患者的管理效率［19］，全科醫生根據病情評估結果為患者制定運動方案、干預其健康危險因素（如定時監測高血壓、高脂血癥等）并指導其規范用藥。通過開辟“云診室”使簽約對象、全科醫生和上級醫院?？漆t生三方面對面就診和交流，促進上級醫院?？漆t生階段性?？圃\療和社區全科醫生連續性健康管理的有機結合［20］。服務團隊也通過建立微信群與簽約對象互動并定期發送健康信息，不斷提升醫養護一體化服務的可及性和便利性。護理方面，如為簽約對象提供置管護理、霧化治療、氣管切開護理、壓瘡護理等居家護理服務，有效減少了簽約對象在大型醫院和居住場所之間的往返，在為服務對象提供便利的同時促進了醫養護一體化服務實踐具體化［20］。養老方面，如通過對長期臥床、獨居的老年人開展遠程健康照顧，監測其血壓、心率和睡眠情況等，提升了簽約對象對醫養護一體化服務的獲得感［20］。

在醫療信息化飛速發展的階段，智慧醫療在醫養護一體化服務中的應用，促進了各項服務內容的落實，簡化了醫養護一體化服務的就診流程［21］，有利于滿足簽約對象個性化需求的特需服務。如全科醫生通過云平臺調閱簽約對象的電子健康檔案、上傳或下載電子病歷、為其完成雙向轉診、發起遠程會診等，服務對象可通過門診機器自助掛號，通過手機APP預約診療、運用市民卡診間結算等。然而研究顯示，當前居民對智慧醫療的認識和利用有限，這在一定程度上阻礙了醫養護一體化服務的推進［22］。

3 醫養護一體化服務的外部環境

根據CFIR，醫養護一體化服務的外部環境主要指組織間協作、外部政策與激勵等［10，13］。

3.1 醫養護一體化服務的組織間協作 醫養護一體化服務的組織間協作主要體現在醫聯體的建設、各類培訓班的開設及新模式的探討方面。醫聯體建設為推動醫養護一體化服務相關資源的共享提供了有力支持。一方面，如醫院與基層醫療衛生機構依托智慧醫療建立影像、心電、消毒、慢病聯合診療等“四大中心”及簽約轉診一體化信息平臺［23］，上級醫院為上轉患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務，為下轉患者提供后續治療方案，并通過遠程技術推動優質專家、科研、信息、管理資源向基層延伸；另一方面，在醫聯體中高層級醫院依據基層實際診療過程中遇到的困難制定培訓內容，對全科醫生集中授課，以提高現有全科醫生整體診療水平，縮小基層全科醫生與醫院專科醫生在非疑難病診治水平上的差距，促進分級診療建設［24］，進而推動醫養護一體化服務質量的提升和實踐。

培訓班開設方面，國家級醫養結合試點聯合省市級醫院定期舉辦培訓班供基層醫療衛生機構護理人員進修醫養護一體化服務相關知識和技能，如“長期照護居家護理師培訓班”和“社區護理新進展學習班”等［25］。由基層醫療衛生機構派駐全科醫生和護士對入住護理型養老機構老年人提供有償的醫療、護理服務，同時對護理員進行指導和帶教［26］。

另外，國家級醫養結合試點探索醫養護一體化服務“1+1+X”模式，即“1家市級醫院+1家社區衛生服務中心+X家轄區內養老機構和街道（鄉鎮）級綜合性居家養老服務照料中心”模式。2017年該試點共有1 400余家居家養老服務機構與基層醫療衛生機構簽訂合作協議，簽訂協議后由醫護人員定期上門巡診，必要時由醫護人員聯系轉診患者至省市級醫院。2018年上升至2 356家（占比達83%）居家養老服務機構與基層醫療衛生機構簽訂合作協議。雙方通過建立長效協作機制，通過雙方共建、駐點、巡診等方式為居家老年人提供個性化健康管理、家庭病床和護理指導服務，較好地促進了醫養護一體化服務在組織間協作層面深入開展［27］。

3.2 醫養護一體化服務的外部政策與激勵 醫養護一體化服務的外部政策與激勵主要體現在服務提供者的績效工資、服務接受者的醫保政策等。政策指出績效工資水平向服務優質高效、群眾滿意度高、功能任務發揮好的基層醫療衛生機構傾斜；提升全科醫生工資水平至當地縣（區）級公立醫院同等條件臨床醫生工資水平；進一步優化完善單位的考核分配方案，體現多勞多得，優績優酬。醫保政策方面，通過降低起付線、提高轉診住院報銷比例等措施引導居民到基層就診［28-29］。政策規定醫養護一體化服務簽約費用由個人（10%）和政府（90%）共同分擔。某試點免除了個人承擔的費用，結果顯示此方式促進了該服務的推廣，截至2017年該試點服務人數占全區戶籍人口的32%，社區就診率達到64%［30］。此外，基本公共衛生基金、勞務補貼等財政支持及非財政性支持如晉職晉升、海外培訓機會和榮譽獎勵等也有利于促進醫養護一體化服務的開展［12］。

4 醫養護一體化服務的內部環境

根據CFIR，醫養護一體化服務的內部環境包括團隊分工合作與溝通、內部激勵措施、可用資源等因素［10，13］。

4.1 醫養護一體化服務團隊組成與分工 團隊組成和分工對醫養護一體化服務簽約成效有較大影響［31］。醫養護一體化服務團隊至少有1名全科醫生和1名護理人員和/或其他成員（如公共衛生醫師、專科醫師、藥師、健康管理師等），而醫聯體內的團隊還配備來自上級醫院的專科醫生。醫養護一體化服務團隊常見分工為：（1）全科醫生擔任負責人，負責團隊組建、工作計劃制定、任務分配、日常管理和考核及醫養護一體化服務的所有內容，如簽約、健康管理等；（2）護理人員負責協助全科醫生開展居家護理、慢性病隨訪、健康教育等工作；（3）?？漆t生負責為團隊提供技術支持和業務指導，開展人員培訓等；（4）其他成員為團隊運行和服務提供支持［32］。分工明確、配備齊全的團隊有利于推動該服務的順利實施。有研究表明，選取社區護理工作經驗豐富、工作和溝通能力強的護師加入醫養護一體化服務團隊開展該服務能提升居民對該服務的滿意度，提高慢性病規范化管理的數量和質量，有效整合運用社區醫療資源［33-34］。而在服務團隊的溝通模式方面，研究顯示當前自上而下命令式的溝通模式可能阻礙醫養護一體化服務團隊成員間信息分享和合作，提倡實施團隊成員廣泛參與的橫向溝通模式［35］。

4.2 醫養護一體化服務的內部激勵措施 當前醫養護一體化服務各試點的內部激勵措施效果有待進一步驗證。有研究提示，給予取得更好表現的全科醫生團隊額外獎勵、制定監督各級執行情況的具體評估方法、評估結果與績效工資密切相關等有利于簽約服務的實施［12］。有試點在原有績效工資基礎上新增簽約服務績效考核獎，將政府撥付簽約服務經費中的70%用于全科團隊考核，15%用于人員考核，其余用于宣傳、教育和環境改造等，將績效考核內容分為服務措施落實與評價（基本服務、增值服務、特需服務和居民滿意度） 和加分項（超任務簽約量、超任務家庭病床建床、功能社區簽約服務特色培育），以分值進行績效發放，從而激勵醫護人員提高管理水平、業務能力及服務質量［20］。

4.3 醫養護一體化服務的可用資源 人力資源有限、醫療設備、藥品種類不足等問題降低了服務的便利性，嚴重影響簽約居民滿意度和服務質量［36-37］。政策指出醫養護一體化服務簽約全科醫生與服務人數配比原則上為1∶（1 000～1 500）［2］。調查顯示實踐中該比例為1∶（700～3 000），最適宜的簽約量為1∶500左右［37］。說明隨著該服務的進一步推廣，醫療衛生服務人力資源亟須增加。在家庭病床服務中，相關政策要求服務人員和服務對象以（3～5）∶1 000配比，但當前社區衛生服務人力資源緊缺，從事家庭病床服務的人員均為全科門診、輸液室護士等兼職人員［15，38］。有試點隨著簽約量的增加而不斷調整團隊結構，充分利用護理人員，并在服務量大的簽約團隊增加助理員，通過培訓使其全部參與到團隊工作中，承擔如后續隨訪、資料整理等工作，有效緩解了人力資源緊張的現狀，但效果有待進一步明確［16］。

5 醫養護一體化服務的個體特征

根據CFIR，醫養護一體化服務的個體特征指該服務的參與者，如服務提供者、服務接受者等的特征［10，13］。

5.1 醫養護一體化服務提供者特征 服務提供者的年齡、職稱、學歷、培訓經歷、工作年限、提供該服務的年限及數量、勝任力、上門服務積極性、服務觀念等影響醫養護一體化服務質量［6，37，39］。當前提供醫養護一體化服務的醫生學歷多為本科，職稱以中級為主［37，40］。缺乏高學歷、高職稱、年輕的全科醫生等服務提供者成為開展簽約服務的阻礙因素［12］。此外，政策指出經康復技能培訓后取得“浙江省基層醫務人員康復技能培訓證”的醫護人員可上門開展康復服務，從事家庭病床工作的全科醫生、護士應具有注冊執業醫師和注冊護士資質，并具有≥2年臨床工作經歷［2，15］，隨著家庭病床和上門服務需求的逐步增加，在人力資源緊缺的背景下，有必要對重點人群進行分類、分層的精細化管理，以提高管理的有效性。而研究提示當前醫養護一體化服務提供者對這方面有共識，但行動力欠缺，如何幫助這些服務者克服在知行轉化中存在的障礙有待進一步探索［31］。

5.2 醫養護一體化服務接受者特征 服務接受者性別、年齡、文化程度、健康狀況、參保情況、自理能力、就醫意愿和對服務的了解程度等影響服務需求及服務質量［6-7，9，41］。當前醫養護一體化服務的服務對象以老年人、慢性病患者為主，其中高血壓、糖尿病患者所占比例高達45%，服務對象基本都有政府醫療保險［37］。老齡化進程促進了簽約服務的開展，而居民對初級衛生保健質量的不信任、對全科醫生的誤解則成為阻礙服務開展的因素［12］。同時，服務如何向無政府醫療保險的人群推廣有待探索。

6 實施過程

根據CFIR，醫養護一體化服務的實施需要一個積極的改變過程，包括預先制定用于實施干預的方案或方法，通過宣傳、教育培訓、榜樣示范等策略吸引其他人員參與實施，根據預定計劃完成干預，干預者或團隊貫穿實施全過程的評估與反思［10，13］。杭州市某區為更好地開展醫養護一體化服務，設立了培訓中心和服務管理中心，制訂了居家醫護服務內容及項目，統一了居家醫護服務流程（申請、建檔、制定照護計劃、提供服務、回訪、歸檔），并通過電視媒體、廣播、社區全科醫生介紹、發放宣傳折頁等方式提升居民對醫養護一體化服務的知曉度［42］。此外，有試點通過公開全科醫生的門診時間、聯系方式及醫療特長等方式促使居民了解服務提供者。但當前在服務過程中貫穿全程的評估和反思、醫養護一體化服務團隊成員間定期匯報進度和分享經驗方面未見報道，且目前服務質量評估指標局限于簽約率、知曉率、滿意率等，指標有待完善，定性評價有待補充。同時，有研究指出應放開簽約居民的考核權利，提升其參與度，以加速彌補服務方案的不足［37］。

7 小結

在CFIR的指導下，本文從干預特征、外部環境、內部環境、個體特征、實施過程5個方面回顧了影響醫養護一體化服務實施的因素。總的來說，在干預特征、外部環境、個體特征3個方面的相關報道較多。在眾多影響因素中，促進該服務實施的主要因素有：（1）服務內容多樣和個性化，如家庭病床、雙向轉診、居家護理、遠程會診等；（2）服務機構與所在醫療體機構建立緊密長效的協作關系；（3）服務團隊成員分工明確；（4）機構內外具備激勵措施等；（5）具備高學歷、高職稱、有資歷的全科醫生等。主要的阻礙因素有：（1）個別服務內容如健康管理等形式化且缺乏針對性；（2）服務機構診療水平不足；（3）人力、設備、藥品等可用資源不足等。綜上，建議針對醫養護一體化服務開展更多實證性研究，以進一步優化該服務內容，從而更契合服務對象的需求和期望。與此同時，借助醫聯體模式努力提升服務機構水平與能力，加速人才培養，并為解決可用資源不足等問題著力探索相關方案與路徑。由于本文屬于回顧性研究，系統性、全面性方面有待后續研究的進一步擴展和完善。

作者貢獻：楊旻負責文章的構思與設計、文獻/資料收集與整理、論文撰寫與修訂；朱雪嬌負責文章的構思與設計、論文的修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；章琛越、邢夢婷負責文獻/資料收集與整理、論文的修訂。

本文無利益沖突。