“瘢痕妊娠”要早診斷、早終止、早清除

張欣　張斯由

近日，意外懷孕的萬女士因為“孕6周要求人流”來到應急總醫院婦產科門診就診，接診的牛大夫看到患者手里的超聲檢查結果后，發現這不是一個簡單的人工流產，而是一例瘢痕部位妊娠。當地醫院擔心出現產時陰道大量流血以及晚期子宮破裂，建議人工流產終止妊娠。因為“瘢痕妊娠”人工流產難度大、風險高，當地醫院無能為力，病人慕名來到應急總醫院求醫。

瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠。正常的受精卵著床在子宮腔內，而瘢痕妊娠的受精卵（孕囊）著床在前次妊娠生產的剖宮產切口處。對于受精卵來說，這是一個錯誤的邂逅。而這種情況如繼續妊娠，幾乎都會發展成為胎盤植入，在分娩時產婦面臨大量失血、子宮破裂，甚至子宮切除、危及生命的嚴重風險。為避免不良結局的發生，孕早期一旦確診瘢痕妊娠，應立即終止妊娠。然而早孕期終止妊娠也面臨著大出血、嚴重時需要切除子宮的可能。因此，瘢痕妊娠這顆炸彈留也不是，拆也不是。

牛大夫將該病例向婦產科主任報告，主任了解情況后指示：立即將患者收入院。做過兩次剖宮產已有兩個孩子的萬女士住進了應急總醫院婦產科。她告訴醫生，自從自己診斷為“瘢痕妊娠”，當地醫院醫生告知其風險后，壓力巨大，寢食難安，婦產科主任迅速組織大家進行術前討論，認為瘢痕部位妊娠，無論是立即終止妊娠，還是繼續妊娠，都有大出血的風險，如同患者體內放置了一枚“炸彈”。從目前影像學判斷應為I型，藥物治療需時較長且觀察過程中有大出血風險。最后決定盡快聯系介入科，先行雙側子宮動脈栓塞，這就相當于把炸彈的引信切斷；再行清官術，把炸彈拆掉。這對該患者來說是最好的治療方案。

在婦產科主任的協調下，患者入院當天下午，雙側子宮動脈栓塞如期進行。手術過程非常順利，成功地把“炸彈”的引信切斷了。栓塞24小時后，婦產科主任率團隊為萬女士實施了超聲引導下清官術。由于醫術精湛，經驗豐富，為患者“拆彈”成功，術中出血僅20毫升。術后患者恢復良好，如期出院。出院時，患者握著婦產科主任的手久久不愿松開，說：“是您和您的團隊給了我第二次生命，謝謝，謝謝！”

瘢痕妊娠屬于一種特殊的異位妊娠，是指前次妊娠時剖宮產，再次妊娠時受精卵著床于前次剖宮產或其他手術的瘢痕切口處，以剖宮產瘢痕部位妊娠（CSP）最為常見。

由于在接受剖宮產手術時，醫生會在子宮上開個口，取出嬰兒后再進行縫合，因此會留下瘢痕。這個地方常常有微小的裂隙，官腔和黏膜層不完整，肌肉層之間更有縫隙。如果再次妊娠時胚胎剛好在附近著床。早期可能無特別異常情況，但隨著妊娠的發展，就像一顆種子一樣向肌肉層生長，生出根須通過縫隙把肌肉撕開，容易導致子宮破裂或大出血。臨床資料顯示，CSP的發病率與正常妊娠的比例為1：2216～1：1800，占有剖宮產史婦女的1.15%，占有前次剖宮產史婦女異位妊娠的6.1%。

瘢痕妊娠依據超聲特征分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，臨床醫生依據不同分型可采取不同的治療方案。

治療目標：避免大出血，保留子宮，適度治療。

治療原則：早診斷、早終止、早清除。

治療手段：藥物治療、手術治療及聯合治療。

1.藥物治療可以避免手術創傷，但是妊娠組織吸收藥物及血hCG下降緩慢，需要長時間隨訪，并且在治療過程中仍有子宮大出血、切除子宮的可能。目前，單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。

2.子宮動脈栓塞術（UAE）是用于輔助治療的重要手段，屬于血管介入性手術，具有微創傷、定位準確、安全有效及并發癥少等優點，常與其他治療聯合應用。不僅可以緊急止血，還可降低治療期間發生大出血的風險。

3.CSP妊娠物清除及子宮瘢痕修補術可以通過開腹、腹腔鏡及經陰道完成，手術者可根據患者的情況及自身的手術技術水平選擇合適的手術途徑。

超聲監視下的清官手術適用于生命體征平穩，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清官手術，醫生需要進行術前預處理，如子宮動脈栓塞術（UAE）或免疫抑制劑甲氨蝶呤（ MTX）治療，以減少術中出血。

亦可采取官腔鏡下妊娠物清除術，有針對性去除殘留妊娠物，能有效避免病變的遺漏以及組織的損傷；減少對正常子宮內膜的破壞。手術操作較輕柔，患者術后疼痛輕，體力恢復較快，可在短時間內恢復正常生活。但此術對施術者的要求較高，術中如聯合超聲監視，可降低手術并發癥的風險。

4.對希望能夠再次妊娠的婦女，可行子宮局部病灶切除及子宮瘢痕修補術。有的患者病灶較大，子宮肌層薄，有再生育要求并希望同時修補子宮缺損，可通過此手術切除妊娠病灶，同時修補子宮缺損，減少了瘢痕部位再次妊娠的風險。

5.子宮切除術，包括全子宮或次全子宮切除術，適用于沒有生育要求、局部病灶切除困難、藥物治療無效、難以控制的陰道出血。多數情況下是誤診為正常位置妊娠行人工流產術或清官術時發生致命性大出血，甚至子宮破裂時采用，是挽救患者生命而采取的緊急措施。

應急總醫院婦產科專業設置齊全，醫療技術過硬，臨床經驗豐富，可以完成各級各類婦產科相關疾病的手術治療。以上治療方法，應急總醫院婦產科均可開展。