某三級公立醫院不良事件管理現狀及對策

馮亞蘭，傅育紅，毛雷音

1.無錫市第九人民醫院質量管理辦公室，江蘇無錫214000；2.無錫市第九人民醫院護理部，江蘇無錫 214000

患者安全問題已成為世界各國關注的焦點。我國衛生行政部門普遍重視醫療質量安全管理工作。2021—2022年，國家衛生健康委員會先后發布《2021年國家醫療質量安全改進目標》《2022年國家醫療質量安全改進目標》，均將“提高醫療質量安全不良事件報告率”列為十大改進目標之一[1]。國家衛生健康委員會印發的最新的《三級醫院評審標準（2020年版）實施細則》明確要求醫院“建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度和激勵機制，并對本院醫療質量（安全）不良事件及管理缺陷進行統計分析、信息共享和持續改進”[2]。

WHO資料顯示：住院患者中3.7%～16.6%曾發生過醫療不良事件，35.0%～50.0%的不良事件被認為可通過系統的介入加以避免[3-4]。但目前，國家層面對“醫療不良事件”的定義、標準尚不明確，且缺乏較權威的分類方法[5]。多數醫院仍參照的是2018年中國醫院協會發布的《醫療安全不良事件管理標準》這一團體標準[6]，團標中對不良事件定義、分類等相關內容有了明確，但效力有限，適用程度不一。本文以無錫市第九醫院2019年1月—2021年12月3年不良事件上報處理情況、醫務人員認知調查為切入點，了解醫院不良事件管理現狀，分析問題并提出針對性解決辦法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院共3 499件不良事件上報情況為分析對象，按照上報類別、上報科室、上報等級、結果等進行歸納整理。

1.2 問卷調查資料

以問卷星形式設計《醫療質量安全不良事件知信行分析調查問卷》，對全院醫療、醫技、護理、行政后勤管理人員進行問卷調查。

1.3 方法

文獻分析法：通過知網、萬方、維普等中文數據庫，分別以“不良事件管理”“流程再造”“價值鏈”等為主題詞和關鍵詞，根據相關性原則篩選文章并進行詳細的閱讀、歸類分析，了解不良事件在不同領域中的管理及改進情況及目前各大醫院管理現況。

問卷調查法：采用結構型問卷調查表設計方法，設計醫院不良事件管理知信行調查問卷，邀請醫院內各級各類人員進行填寫，并確保問卷回收率、有效率達標。

專家訪談法：通過文獻研究、現況調查等初步構建完善不良事件管理制度、流程、培訓、執行、考核及獎懲情況，通過德爾菲法或頭腦風暴法邀請院內各專業專家對管理體系進行審議修正，最終確定全院統一的管理流程及考核辦法。

2 結果

2.1 不良事件上報例數較高并呈逐年遞增趨勢

不良事件上報總體數量呈逐年上升趨勢，且以藥品、護理和醫療不良事件為主；每百名出院人次上報數遠遠超過2019年度全國均值（0.84）；每百張床位年報告例數也遠遠超過《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）規定標準（≥20件）》。見表1。

表1 2019—2021年醫院不良事件上報情況（例數）

2.2 院內各類人員對不良事件掌握程度不一且差距較大

開展《醫療質量安全不良事件知信行分析調查問卷》，實際參與523人。其中，護理崗位參與度較高，占比為60.0%，醫療和醫技崗位次之，分別為19.0%、14.0%。行政崗位參與最少，占比7.0%。見圖1。

圖1 不良事件知信行調查人員參與情況

各類人員對不良事件相關內容知曉率程度不一。護理知曉率較高，為82.89%，行政最低，為45.00%。醫療和醫技知曉程度一般。見圖2。

圖2 各類人員對不良事件相關內容知曉率

調查結果顯示：關于是否主動上報，有99.24%的人表示會主動上報；關于看到他人發生的不良事件，是否會選擇上報，75.91%會選擇上報；關于是否需要培訓學習，92.54%認為需要；關于上報流程及系統，86.23%的人認為需要改進。

3 問題分析

（1）未能做到統一管理，制度及上報流程與實際執行不一致，不良事件分類不明確。如藥品均為不良反應，根據行標（中國醫院協會），藥品不良反應為藥事管理不良事件的一部分，其余如制劑、用藥錯誤、質量等均屬于藥事管理不良事件，但卻未被納入管理；計算機故障、摔倒、物品跌落等并不屬于醫療和護理不良事件，應劃分至其他如信息或后勤管理等上報類型。

（2）填報模板不統一。因受直報系統影響（如藥品、器械分別有自己的直報系統及表單要求），目前未建立全院不良事件上報統一模板，導致填報形式混亂，內容不一。如“填報科室”，護理、醫工按照病區劃分，醫療、藥事則按照科室劃分；“不良事件等級”醫療護理填寫，而器械不用填寫，藥事則按照“不良反應—新的嚴重、嚴重、新的一般、一般”獨立劃分。

（3）填報質量略差。①存在為了完成不良事件月報例數任務而重復填報情況，如口腔科門診多次填報等候時間過長，中醫骨傷科診療中設備強度調整等類似事件；②有缺項漏項，具體經過描述不詳細；③對不良事件等級缺乏正確認知，填報不準確。

（4）上報系統混亂。①多途徑多系統填報，有交叉重合也有錯誤匹配，如護理不良事件，同時出現在醫政管理和護理管理中，且兩系統內容不一致，雖以護理管理中為準，但容易產生干擾和混淆；器械不良事件分別在圖特和醫政系統中，需兩者再重新整合和匹配；藥事不良反應系統顯示內容簡單，具體內容無法顯示，需要藥學部每月單獨發表格；食品不良事件上報鏈接從未使用；②導出表格數據內容及類別混雜，不利于做整體分析，需要人工再次梳理核對數據，影響工作效率。

（5）職能部門職責及作用發揮有待進一步明確，如上報后的審核及事件后續的處理及追蹤效果不明顯，如查看類似事件的再發生頻率，手術器械包與手術要求不匹配事宜多次出現。

4 措施與建議

4.1 統一管理，明確職責，細化類別

①確定質管辦為全院不良事件的統一管理部門，接收各科室上報的不良事件，初步審核后根據事件性質轉至相應的職能科室調查處理；各職能部門負責對不良事件進行調查分析，落實整改；各臨床科室負責不良事件上報[7-8]。②根據中國醫院協會關于不良事件管理的規定和所屬類別，將本院不良事件上報類別劃分醫療、護理、感染、藥事、設備、耗材、信息、后勤、治安等9個方面共30種[9-10]。修訂全院不良事件管理制度和類別劃分。③統一全院不良事件上報模板，設置部分內容必填，如時間、類別、報告科室、報告人員、事件經過、等級等。

4.2 優化流程，實現流程價值保值增值

①規范院內報送平臺。將以往的多系統多途徑上報進行整合，統一于新OA填報。②優化上報流程。根據不良事件分級進行管理，對于Ⅰ、Ⅱ級要盡快報送相應職能部門并要求職能部門協同處理，事后24 h內進行網絡補報；Ⅲ、Ⅳ級48 h內完成網絡上報。質管辦負責全院不良事件的統一審核工作，對于有效上報事件反饋相應職能部門進行追蹤處理，需要其他職能部門聯合完成的遞交醫院不良事件管理小組，納入專項解決[11]。見圖3。

圖3 醫院不良事件管理流程

4.3 定期開展培訓與考核，不斷提高上報率及上報正確率

根據問卷調查結果、不良事件季度分析報告、每一例不良事件上報情況的分析，針對不良事件相關知識知曉率低、流程不準確、填報質量差[12]，一事多報等問題，先后3次分別召開行政職能部門、醫院醫療質控員、新進職工等培訓并加以考核，不斷提高不良事件知曉率及規范上報率。

4.4 加強分級管理，并納入科室目標績效考核

①根據不良事件等級、涉及范圍等進行分級管理，標準為Ⅰ、Ⅱ級納入醫院質量管理委員會討論，Ⅲ、Ⅳ級中多發事件、共性事件納入多部門聯合會議討論；一般Ⅲ、Ⅳ級事件納入科室討論；②將不良事件管理納入科室年度目標責任書考核范圍，委員會按季度督查、職能部門及臨床科室按月進行檢查和自查，并將檢查結果納入科室績效，形成閉環管理[13]；③將不良事件管理列為醫院持續改進項目之一并進行持續的追蹤與完善。

5 思考

通過分析不良事件管理現狀及醫務人員認知情況，明確醫院現存問題并通過明確統一部門、規范制度、優化流程、加強培訓等方面加以規范、完善，不良事件管理認知及上報及時性、有效性都有較大提高，但對不良事件結果的運用效果仍有待提高，未能按照預期設計完全達到“1+3”模式，即“立項1起不良事件、找出1個根本原因、改善或修訂1個流程、分享1批人”；隨著對不良事件研究的深入，院內管理事件的分類仍需進一步更新完善。