醫聯體視角下構建“三全”糖尿病足閉環防治管理模式的實踐與探索

周貴陽，毛海英，濮澤瓊，石暐，周耀宗，吳麗莎，周小勇

1.復旦大學附屬金山醫院醫務部，上海 201508；2.上海市金山區衛生健康委員會中醫藥發展和科教科，上海 200540；3.中國醫學科學院血液病醫院門診辦公室，天津 300020；4.深圳市龍崗中心醫院院長辦公室，廣東深圳 518038

糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會沉重負擔的重大公共衛生問題，全球每20秒就有1例糖尿病患者截肢（包括部分截肢，如截趾），大約有30%的糖尿病患者在其一生中，將會發生糖尿病足潰瘍[1-3]。糖尿病足預后很差，甚至比大多數癌癥的病死率和致殘率還高（除肺癌、胰腺癌等），糖尿病足潰瘍患者年病死率高達11%，而截肢患者病死率更是高達22%[4]。在全球對患者和社會造成沉重負擔的疾病中，糖尿病足位列第10[5]。糖尿病足在糖尿病防治中投入的醫療衛生資源占比中，發達國家達12%～15%，發展中國家則高達40%[6]。其中，美國的糖尿病患者在治療上所花費的醫療費用中有1/3用于治療糖尿病足[7]。在最近的一項全國性大樣本調查結果顯示，我國的成人糖尿病患病率為12.8%，現有糖尿病患者達1.3億，其中50～59歲、60～69歲、≥70歲人群中的糖尿病患病率分別為21.1%、28.8%和31.8%[8]。隨著我國糖尿病患病率的持續上升、患者絕對數量的增加及其生存時間的延長等因素的影響，糖尿病足患者絕對人數會繼續上升，這些必然會給患者家庭和全社會帶來沉重的負擔[9-10]。

1 構建閉環糖尿病足管理模式的意義

近二十年來，對于這樣一個常見的、醫療花費高、復雜而又具有挑戰性的疾病，人們也越來越重視[9]。在2019—2020年期間，國際糖尿病足工作組（International Working Group on the Diabetic Foot,IWGDF）、中華醫學會糖尿病學分會和中國微循環學會糖尿病與微循環專業委員會等分別發布了《IWGDF2019年糖尿病足防治指南》《中國糖尿病足防治指南（2019版）》《糖尿病足基層篩查與防治專家共識》《多學科合作下糖尿病足防治專家共識（2020版）》，分別在糖尿病足的篩查方法、分級管理模式、臨床多學協作診療、高危足的保護和潰瘍預防等方面上做出進一步規范與明確[11-15]。

通過中國知網、萬方文獻檢索網站，設定關鍵詞為“糖尿病足”和“糖足”、發表時間為2019年至今的檢索條件進行檢索，發現在分級模式的糖尿病足管控立體防治體系方面的研究寥寥無幾。目前國內糖尿病足的防治更多傾向于臨床醫務人員進行的糖尿病足單一防治體系或模式的研究，比如多學科合作模式在糖尿病足防治中的作用、構建基層醫療機構糖尿病足篩查指標體系、強化基層醫療機構識別糖尿病足的水平模式等?，F階段，在組建專業化、規范化的糖尿病足防治隊伍、國家或地區層面的糖尿病足防治網、糖尿病足患者的分級診療管理等方面仍存在不足。

復旦大學附屬金山醫院糖足運行中心在運行前期的基層調研中發現各家社區衛生服務中心對于糖尿病并發癥的篩查工作均有不同程度的開展，同時基于家庭醫生團隊與居民良好互動，糖尿病并發癥的篩查工作在基層開展有很好的基礎。但是，基層社區服務中心針對糖足篩查普遍面臨篩查技術手段單一，篩查精準度有待提高，下轉患者的社區治療護理能力有待提高，對于金山醫院的糖尿病足患者雙向轉診有進一步需求，居民對于糖足的危害了解不夠、相關健康知識缺乏，參與相關篩查積極性不夠等問題，基層對于糖足專科服務、糖足患者診療和護理閉環中上級醫院的專業指導等均有很大的需求。

2 醫聯體視角下的“三全”糖尿病足閉環防治管理模式的實施策略

2.1 基于醫聯體模式構建糖尿病足防治體系

構建“原發病管理—足部管理—血管重建”的多學科綜合診療體系：①以復旦大學附屬中山醫院優勢學科和先進的醫療技術為支撐，以復旦大學附屬金山醫院品牌和特色專科以及多學科醫療中心為軸心力量。建立血管外科暨復旦大學附屬中山醫院血管外科工作室，充分發揮復旦大學附屬中山醫院緊密型醫聯體優勢，輸出復旦大學附屬中山醫院的品牌、管理、技術、人才和服務資源，提高本院外周血管疾病特別是慢創合并血管疾病治療和介入治療技術在醫、教、研的質量和管理服務水平，推動醫療資源的縱向流動。②在充分發揮復旦大學附屬中山醫院血管外科和醫院創面診療中心兩大優勢學科的基礎上，成立血管和創面中心，組建集血管和創面中心、內分泌科、骨科、整形外科、麻醉科等多學科為一體的多學科診療團隊，積極開展血管外科、介入治療和創面診療與護理，全面提升糖尿病足整體的治療水平。

打造家庭醫生“1+2+X”培養規劃模式，提高“糖足金山運行中心”及社區醫護人員對糖尿病足的認識與篩查水平。依托國家放射與治療臨床醫學研究中心中山糖尿病足多學科診療中心、國家放射與治療臨床醫學研究中心中山糖尿病足多學科診療中心金山運行中心（以下簡稱“糖足金山運行中心”），配套糖足運行中心下的基層社區衛生服務中心?？漆t師能力培養、糖尿病足專科護士或創面治療師專科護士培養，通過扎實的線上理論培訓與精準線下實操培訓相結合的模式，并結合專題培訓、學術論壇、基層指導等形式全面提升社區衛生服務中心在糖尿病足的預防、篩查、治療和康復水平。重點提升基層踝肱指數（ankle brachial index，ABI）、足底檢測以及5G血管超聲檢查等檢測能力，對糖尿病早期血管、神經病變的診斷及高風險糖尿病足篩查有重要價值，為實現糖尿病并發癥的早發現早治療奠定基礎。

進一步完善醫聯體考核機制，強化醫聯體單位聯絡員協調、溝通機制，暢通糖尿病足患者的雙向轉診。①定期召開糖足運行中心工作推進會議；②建立“糖尿病足篩查主任溝通群”“糖尿病足篩查運行溝通群”及“社區糖尿病足篩查工作組群”，便于信息的及時溝通與交流。

2.2 基于閉環管理機制完善糖尿病足防治體系

①探索糖尿病足閉環管理體系?；凇叭轿?、全病程、全覆蓋”的“三全”糖尿病足閉環防治管理模式，從社區衛生服務中心等基層醫療機構到二、三級綜合性區級醫院再到市級三甲綜合性醫院，根據糖尿病足患者的病情，在預防、治療、康復等每一環節中各級醫療機構各司其職、有效管理，不斷優化和完善標準化的糖足治療管理體系，在整個過程中各級醫務人員發揮自己的所長，形成一個有效的閉環，讓患者得到了全方位、全病程、延續式的治療和管理，切實推進“以疾病治療為中心”向“以人民健康為中心”轉變，在做好糖足患者的血管重建和保肢等治療的同時，做好社區糖尿病患者的健康管理、早期篩查和干預。

②基于PDCA循環管理工具實現有效的工作體系內部環節質控。由復旦大學附屬金山醫院醫療聯合體辦公室負責每階段檢查糖足運行中心的工作運行成效，分析問題、提出整改方案。

3 醫聯體視角下的“三全”糖足閉環管理模式運行成效

“上下聯動城郊一體，打造‘三全’慢病閉環管理模式”項目獲得第四屆“上海醫改十大創新舉措”。

通過將優質資源下沉社區衛生服務中心，開展糖尿病足的篩查培訓，多維度完善糖足MDT診療中心，切實提高了基層醫療機構糖尿病足高危因素的檢測能力，有效降低糖尿病足的發生與致殘。①加強理論知識的培訓與考核力度，扎實理論知識基礎。由復旦大學附屬金山醫院創面診療中心團隊組織線上理論課培訓，并錄制了10堂糖尿病足相關課程和操作技能示教課程，強化線上學習和落實考核。②采取小班制線下精準培訓模式，通過理論強化培訓與實踐操作相結合方式，由復旦大學附屬中山醫院進行踝肱指數ABI、足底檢測以及5G血管超聲檢查的現場操作示范，并由工程師現場對有關糖尿病足篩查檢測儀器進行全套操作方法、足型和足底壓力檢測、ABI檢測方法等進行授課。③全面推進糖尿病足?？谱o士或創面治療師專科護士的培養工作，運行期間共計接受90名來自區內各社區衛生服務中心的護士至本院創面診療中心進修學習。

上海市金山區糖尿病足篩查工作納入社區衛生服務中心的糖尿病目標人群的健康體檢項目中。2021年，通過糖足運行中心精心組織協調，醫院、社區衛生服務中心籌建了一支以社區家庭醫生和血管外科、超聲等專業臨床醫生為主、其他篩查人員為輔的糖尿病足基層篩查、防治醫療團隊。糖足運行中心就各社區衛生服務中心篩查時間和目標人群的確認、篩查隊伍人力資源合理安排、知情同意書簽署、環境布局、血管病變檢查、神經病變檢查、多普勒超聲檢查、血標本的抽取、數據錄入、借助5G相關專業設備提高篩查專業性和有效性等做好基層糖足篩查工作的具體落實。第一批篩查活動中為首批3 146名社區糖尿病建卡人員進行糖足篩查，糖足風險占比約23.6%，準確且有效地將多年因漏診而導致沒有高度重視糖足的患者納入目標群體。下一階段，糖足運行中心前期納入的四家社區衛生服務中心已擴大至全區的社區衛生服務中心，實現社區糖足篩查全覆蓋。同時在老年人體檢項目的基礎上增加糖尿病足特定的篩查項目，包括ABI、足底形態、足底壓力、5G血管超聲等。

4 討論

實際上，在“早發現、早診斷、早治療”的閉環糖尿病足防治管理體系中，糖尿病足預防的重要性遠勝于糖尿病足發生后的治療，如何構建可行、有效、科學的糖尿病足閉環管理體系，如何有效預防糖尿病足的發生，如何早期識別糖尿病足而降低潰瘍、截肢等不良預后的發生，進而改善糖尿病足患者生存質量、減輕糖尿病足患者的家庭負擔和社會衛生經濟負擔，仍是現階段需要不斷攻堅克難的課題。因此，本研究在已有的糖足運行中心工作開展的基礎上，構建“三全”糖足閉環管理模式，通過分析一系列科學有效的篩查結果，掌握和鎖定高危目標人群，加強健康宣教、日常干預、足部管理、血管重建等協作診療，構建多學科綜合診療體系、優化診療、提高保肢率、造福糖尿病患者及家庭，降低醫保支付率，減輕百姓因病致殘、因病致貧的風險，進一步推進“以疾病治療為中心”向“以人民健康為中心”的醫學模式轉變，在做好糖尿病足患者的血管重建和保肢等治療的同時，實現社區糖尿病患者的健康管理、早期篩查和干預。通過構建“三全”糖足閉環管理模式，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，為上海市、長三角地區乃至全國范圍的醫療機構在糖尿病足防治體系研究中提供新思路和理論依據，也為衛生行政部門在糖尿病足防治的公共衛生服務上提供新思路和理論依據，為健康中國的發展戰略貢獻一份力量。