精準醫學背景下臨床協定運動處方構成要素設計與研究

莫 軼 李 衛 韋 泳 黃科春 黃仁楚

精準醫學背景下臨床協定運動處方構成要素設計與研究

莫 軼1李 衛2韋 泳1黃科春1黃仁楚1

（1.廣西體育運動創傷專科醫院 運動醫學科，廣西 南寧 530031；2.廣西壯族自治區人民醫院醫院 健康管理中心，廣西 南寧 530021）

運動處方是體醫融合基本技術。目前大部分臨床學科未形成運動療法統一規范，多采用中國體育科學學會推行的協定式運動處方，該處方用于臨床治療疾病時存在一定局限。本研究依據運動人體科學相關理論，結合現有運動處方臨床研究與實踐成果對其進行改良：完善運動前診斷；精準運動目標；規定四種基本運動類型；增加對心肺、代謝、免疫、神經精神等重要人體組織器官有明確治療作用的靶向運動要素；明確良好睡眠及幸福感是首要健康運動素養；評價運動安全性。改良運動處方適用于原發性高血壓、2型糖尿病、代謝綜合征、癌癥、消化道潰瘍等臨床常見病的運動療法，具有普適性，值得臨床推廣應用。處方存在不足有待在臨床實踐中發現并及時改進。

運動處方；體醫融合；運動生理；運動風險；運動心理；精準醫學

協定處方是某一醫療部門根據本部門臨床醫療需要，由醫師結合疾病特征和用藥實際而預先確定的常規處方[1]，被認為是某疾病的常規治療方案。協定處方通常經過反復研究證實有效后確定，目的是大量配置時可提高配方工作效率，并保證處方質量。

目前我國大部分臨床科室還沒有統一的運動療法制定規范，運動處方多采用上世紀90年代中國體育科學學會推薦的《運動處方標準格式》[2］，該處方類似協定處方，其中“運動類型”項只協定了有氧耐力運動要素，實質是有氧耐力運動處方，協定運動處方由國外引入我國用于冠心病人心肺康復的早期實踐。該協定運動處方目前使用最廣泛。

隨著體醫融合的不斷深入，運動療法逐漸進入心血管科、呼吸科、消化科、內分泌科、不孕不育等多個臨床學科，運動處方作為體醫融合中一項最基本的融合技術，如何開具一紙真正有治療效果的運動處方是臨床醫師關心的話題。臨床疾病病因及表現復雜多樣，早期單一的有氧運動處方已經不能滿足多種臨床疾病的多重需要。

同時，運動生理學理論顯示，運動對人體組織器官的生物效應具有多樣性及專門性[3]，這些屬性需要通過不同的運動方式來實現，單一有氧運動的治療作用有限。

此外，早期協定處方還存在運動前診斷不完善、運動目標不明確等問題。上述多原因直接影響早期運動處方的指導效力，造成運動療效不佳或無效，甚至發生運動損傷、運動相關心血管不良事件，乃至運動猝死，限制了運動療法在臨床的開展，患者對運動處方的依從性也不高。

因此，有必要對目前通用的早期協定運動處方進行改良，本研究者們根據運動人體科學相關理論體系[3-5]，結合現有運動處方研究成果及實踐經驗[6-8]，對此作出探索，現報道如下。

1 現行協定運動處方

表1 中國體育科學學會《運動處方標準格式》

以中國體育科學學會推薦的《運動處方標準格式》[2]作為研究對象。該處方協定內容主要包括“基本信息、運動前篩查與評價、主訴需求、運動處方”四部分。具體見表1。

2 改良協定運動處方

主要包括“基本信息、運動前診斷、運動目標和運動處方、注意事項”五部分。“運動前診斷”有“體質評估、醫學診斷、心理評估、營養評估、日常體力勞動等級、運動風險分級和運動測試”共七項；“運動目標”分為“總目標”與“階段目標”；“運動處方”包括心肺耐力運動、肌肉運動、柔韌運動及心理健康促進運動等四大基本運動類型。具體見表2。

表2 改良協定運動處方格式

3 改良運動處方示范

以一首診“減脂運動處方”為例。主要檢查指標：安靜心率80次/分，運動測試雙下肢1RM[2]為50公斤。取最大心率=（207－0.7×年齡）[2]。具體見表3。

表3 肥胖者運動處方

4 討論

改良運動處方的內容及格式以中國體育科學學會推薦使用的運動處方標準格式為基礎，同樣為協定式運動處方。改良運動處方主要表現為以下特點及優勢：

4.1“運動前診斷”項更完善。正確、完整的診斷是優質處方最基本前提；過多評估項降低開具運動處方的效率，過少評估項不足以提供可靠的個體信息。改良運動處方包括七個運動前診斷項，其中“體質評估”等同國民體質監測，包括身體成分、肺活量、骨密度等檢查，反映身體運動能力和基本健康狀況；“醫學診斷”反映個體病理健康狀況，同時提示運動治療目標；“心理評估”是“大健康”[9]的要求；“營養評估”可反映健康狀況，決策運動量，營養“超量恢復”[4]即是運動的治療方法，也可作為運動的目標，“日常體力勞動等級”采用運動營養學概念[4]，決策起始運動強度和運動量；“運動風險分級”和“運動測試”對決策運動量和保證運動安全是必要的。

4.2 增加“運動目標”項，并將其分為“總目標”和“階段目標”。依據全面的“運動前診斷”，準確、客觀決策“運動目標”，避免了原處方中對“運動目標”采取“主訴需求”的主觀表達；分階段運動目標更符合同一人在疾病不同發展階段采取不同運動目標的實際。如糖尿病患者健身總目標是“控糖”，階段目標可以是“減脂”或“控制血壓”；一個亞健康成年人的健身總目標是“健康”，階段目標可能是“增肌”。

4.3 明確四種基本運動類型，其中有氧耐力運動也叫心肺耐力運動，反映機體吸收氧和運輸氧的能力，是保證生命生存最基本的運動類型。主要運動生理效應有[2,3,8]：維持心肺功能；降低安靜心率和運動中最大心率；增加心臟毛細血管數目及毛細血管內徑；縮小活動中過大的血壓波動幅度；運動后血壓下降（主要指高血壓患者）等。運動強度中的“適宜強度”是心功能異常患者必備的運動要素。

肌肉運動至少包括肌肉耐力、肌肉力量、肌肉適能、最大體積、爆發力和最大力量等多種肌肉運動方式，運動生理效應多樣。目前用于臨床治療的肌肉運動效應主要有兩方面[2,3]：一是通過改變人體肌肉量及肌肉質量，從分子、細胞、組織等多水平改變代謝水平，實現免疫力重啟；二是增加神經-肌肉接頭神經-內分泌生物活性，通過細胞內環境間接調整肌間行走的血管、淋巴管等循環導管側壁壓力，進而改善循環及調整血壓。

主要的柔韌運動項目包括調息、拉伸和放松。其主要生理機制是：各種身體柔韌動作觸發生物反饋軸，對神經-內分泌系統實現雙相調節。主要運動生理效應[3,10]有：均衡交感神經和副交感神經張力，促進機體休息/修復；防損傷；影響植物神經，維持植物神經支配的呼吸、心率、血壓、脈搏等生命體征動態平衡；神經細胞組織改造，認知重建，增加運動愉悅感等。

運動心理學認為“運動是心理的產物”[5]，運動心理決定運動興趣、運動動機，間接決定運動有效性及患者對處方的依從性；心身醫學[10]認為目前我國綜合醫院門診患者中心身疾病發病率為90%以上；新興生活方式醫學[11]和積極心理學[12]認為睡眠和幸福感是現代人首要健康運動素養。

上述四種基本運動類型作用于人體不同的組織器官，產生不同的運動生理效應，改善不同病癥。四種基本運動類型協同治療疾病，相互不可替代。

4.4 運動對健康存在“雙刃劍”作用：運動促進健康的同時存在運動傷害及運動意外風險，“注意事項”在協定運動處方中屬不可缺少項，目的是保證運動處方有效實施的同時，最大限度避免和（或）杜絕運動損傷及運動意外發生。“注意事項”內容與個體體質差異及運動處方差異有關。例如一次馬拉松跑全程跑的運動總量已經接近或超過一個正常普通成人一日最大攝氧量[2]，屬心血管不良事件風險運動項目；并且馬拉松跑缺少上肢和核心肌力運動及柔韌運動，運動效益不均衡，不宜單獨作為一個普通成人健身運動項目。但事實上，最近十余年馬拉松跑已成為不少城市中青年健康運動方式，媒體也有健康老年人長期堅持馬拉松跑的報道，那么，一份科學的含馬拉松跑的運動處方“注意事項”中，必須對馬拉松跑的運動風險和其運動不均衡性予以說明。

5 結語

運動處方是體醫融合領域最基本的一項融合技術。在我國大部分臨床學科還未形成統一的運動療法制定和執行規范之前，系統有效且安全的協定運動處方對保證臨床運動療效具有重要意義。同時，當今是精準醫學時代，在未實現基因組診斷的醫療領域，精準醫學要求決策個體化及量化[13]。

改良協定運動處方包含更多精準個體化信息，針對臨床常見病癥，提供具有明確治療作用的多個靶向運動要素，強調了心理因素對處方有效性和依從性的重要性，提示了運動安全性，處方內容精準度提高，符合科學運動處方及精準醫學的要求。

改良協定運動處方中的運動要素涉及對心肺、代謝、免疫、神經、精神等多個人體重要組織器官的功能影響，因此適用于原發性高血壓、2型糖尿病、代謝綜合征、癌癥、消化道潰瘍等臨床常見病病癥的運動療法，具有普適性，值得進一步臨床推廣應用。

當然本研究改良運動處方仍存在不足，例如是否還有其它必要運動要素未被納入？運動處方在各臨床學科的實際指導效力如何？運動量與臨床療效的“量-效關系”等問題，還有待進一步研究，并在臨床實踐中發現并及時改進。

總之，體醫融合倡導多年，但“體”與“醫”之間依然存在著壁壘：醫不懂體，體不懂醫。科學、精準的運動處方作為“體”與“醫”溝通橋梁，在“體”與“醫”高質量融合發展中發揮重要作用。

[1]國家衛生部.處方管理辦法[S].中華人民共和國衛生部令第53號.

[2]王正珍,徐峻華.運動處方第二版[M].北京:高等教育出版社,2018.

[3]鄧樹勛,王健,喬德才,主編.運動生理學第二版[M].北京:高等教育出版社,2009.

[4]張鈞,張蘊琨,主編.運動營養學第2版[M].北京:高等教育出版社,2019:32-55.

[5]季瀏,殷恒嬋,顏軍主編.體育心理學第3版[M].北京:高等教育出版社,2019.

[6]莫軼,韋軍.我國運動心臟的診斷現狀及進展[J].中國臨床新醫學,2018,11(2):208-211.

[7]莫軼,韋軍,鄒志兵,等.精準醫學背景下體醫融合“3+X”模式運動處方的設計[J].體育科技,2021,42(6):40-42.

[8]莫軼,韋軍,鄒志兵,等.精準醫學背景下全民健身運動處方的設計[J].當代體育科技,2022,12(12):14-18.

[9]傅華,施榕,張競超,等.健康教育學第3版[M].北京:人民衛生出版社,2018:26-33.

[10]潘芳,吉峰,余琳,等.心身醫學第2版[M].北京:人民衛生出版社,2013.

[11]郭航遠,池菊芳,屠傳建,等.生活方式醫學[M].浙江:浙江大學出版社,2021:155-193.

[12]拉希德,賽利格曼著.積極心理學治療手冊[M].北京:中信出版基團,2008.

[13]吳斌,占美,徐挺,等.我國精準醫學概念的循證研究[J].中國藥房,2017,2(8):1017-1022.

Design And Research on The Components of Clinical Agreement Exercise Prescription in the Context of Precision Medicine

MO Yi, etal.

(Guangxi Sport Injury Hospital, Nanning 530031, Guangxi, China)

廣西壯族自治區體育局科研課題：“體醫結合”全民健身進社區科技服務模式研究（編號：［2013］5號）。

莫軼（1973—），在職博士研究生，碩士，主任醫師，研究方向：運動醫學、風濕免疫病學。

李衛（1966—），本科，醫學學士，主任醫師，研究方向：健康管理、慢病管理和早癌篩查。