指動脈逆行島狀皮瓣修復指端皮膚軟組織缺損

王建鋒，楊宏亮

（酒泉市中醫院 手足外科，甘肅 酒泉 735000）

指端皮膚軟組織缺損是臨床上常見的手外傷，對此類損傷的治療原則是盡量保留手指長度及功能。指動脈逆行島狀皮瓣作為一種簡便、效果良好的手術方法被廣泛用于修復指端皮膚軟組織的缺損。我科于2017-2019年，對39例指端皮膚軟組織缺損患者采用指動脈逆行島狀皮瓣進行修復，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組39例41指，男32例34指，女7例7指；年齡15～69歲，平均48.5歲。其中示指15指，中指11指，環指12指，小指3指。擠壓傷25例，重物砸傷8例，切割傷6例。皮膚缺損面積：1.5 cm×2.0 cm～2.0 cm×2.5 cm，皮瓣切取面積：2.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。除對1例末節指體再植壞死后行二期修復外，其余均進行一期修復。住院天數5～14 d，平均8.5 d。

1.2 手術方法

皮瓣設計：根據指端皮膚軟組織缺損的形態、大小，以近節尺側或橈側指動脈血管走行為軸設計皮瓣。示指選擇尺側，小指選擇橈側，中環指橈尺側均可[1]。在皮瓣與創面之間設計Z形切口，以減少瘢痕形成。皮瓣蒂部旋轉點至皮瓣最遠點的距離必須大于旋轉點至缺損創面最遠點的距離，以使皮瓣轉移后能達到修復缺損最遠端的創面。血管蒂旋轉軸心點不超過指體遠指間關節，否則皮瓣的血供將失去保障。皮瓣的寬度不超過指腹、指背的正中線[2]。

皮瓣切取及修復：臂叢神經阻滯麻醉生效后，常規消毒患肢，雙氧水、生理鹽水反復沖洗傷口；徹底修剪傷口皮緣，清除傷口內污物、瘀血塊及失活組織；咬除末節指骨斷端并將斷端銼平，盡量保留指骨長度；結扎活動性出血；創緣四周皮膚銳性游離以利于皮瓣縫合。依指端創面形狀和大小剪取樣布，在指體近節側方設計以指固有動脈為軸、大于創面10%的皮瓣。在皮瓣與創面之間設計Z形切口以減少術后瘢痕形成，按設計線切開皮膚、皮下組織，在皮瓣近端顯露指固有血管神經束，仔細分離指動脈，原位保留指神經；切斷并結扎近端指動脈，將指動脈周圍約0.3 cm筋膜一并帶入蒂部，以利皮瓣靜脈回流[3]。將指固有動脈遠端與皮瓣縫合一針以臨時固定，防止在皮瓣切取過程中指固有動脈與皮瓣分離。于腱鞘淺層將皮瓣向遠側解剖至旋轉點，以皮瓣旋轉點為中心，將皮瓣旋轉覆蓋創面，檢查旋轉后血管蒂無受壓、扭曲，一般逆轉角度在160°左右[1]。皮瓣供區取同側上臂內側全厚皮游離移植修復并打包加壓固定，取皮區直接縫合。

1.3 術后處理

術后常規給予預防感染等藥物治療，術后1周拆除植皮區加壓包，術后2周拆除皮瓣區縫線并開始功能康復訓練。

2 結果

本組術后39例皮瓣全部成活，其中11例（28.2%）皮瓣于術后48 h出現瘀血、青紫和張力性水皰，經拆除部分縫線、換藥、肌注鹽酸罌粟堿等治療后好轉。術后1個月、3個月、6個月、1年分別隨訪，其中34例無任何并發癥，皮瓣外觀滿意，指甲生長良好，兩點辨別覺為0.6～1.1 cm，遠近指間關節活動良好；5例（12.8%）皮瓣出現不同程度的并發癥，如皮瓣臃腫、瘢痕攣縮、供區瘢痕觸痛、麻木、怕冷等。部分病例因瘢痕攣縮導致遠指間關節屈曲畸形，但無二期行瘢痕修整的病例。陳建生等[4]隨訪1～2年，對患者供區植皮處、切口處出現不同程度的瘢痕攣縮（約占總病例5.7%），通過理療及二期瘢痕整形術后癥狀緩解。

3 討論

3.1 皮瓣的適應證

指動脈島狀皮瓣屬于局域性組織瓣，多用于鄰近創面的修復，其主要適用于：⑴手指末端皮膚軟組織缺損伴肌腱及骨外露，以甲床保留者最佳；⑵指腹缺損面積達整個指腹面積1/3以上且皮下軟組織缺損；⑶手指末端缺損無法通過V-Y推進皮瓣修復；⑷病變切除或壞死指體解脫后的無感染創面。

3.2 皮瓣的優缺點

手指末端皮膚軟組織缺損在手外傷中比較多見，且傷者多為青壯年，對手的外觀和功能要求比較高。指動脈逆行島狀皮瓣修復手指末端皮膚軟組織缺損，不僅能保證良好的外觀，而且也能保證良好的功能。主要優點：⑴技術簡單，容易開展，一般情況下不需要顯微外科技術；⑵在同一肢體手術，麻醉、消毒等一次性完成，手術時間短；⑶指動脈在沿途向掌側發出分支并與對側相應的分支吻合形成三個恒定的吻合弓，第3掌側吻合支與雙側指固有動脈的末梢吻合，位于末節中部皮下組織深層，外徑為0.20～0.37 mm[5]，這為皮瓣的成活提供了良好的血供保障；⑷若將指神經背側分支包含在皮瓣內，并與傷指殘端指神經接合，則使皮瓣具有良好的感覺功能[1]；⑸屬局域性皮瓣，就近取材，血管蒂長，臨床應用靈活；⑹皮瓣供區隱蔽，皮膚耐磨性好，膚色接近，修復后外形美觀；⑺避免固定患肢，早期即可進行功能康復訓練；⑻住院時間短，患者痛苦少。但據臨床觀察顯示，指動脈逆行島狀瓣仍有以下缺點：⑴損失一條指固有動脈，有可能影響指體血運；⑵皮瓣供區需要植皮，植皮區及切口容易出現瘢痕攣縮，嚴重者可影響手指屈伸功能；⑶在皮瓣切取或解剖過程中如果損傷或裸露指固有神經，后期患指可能出現觸痛、麻木、怕冷等并發癥。

3.3 手術注意事項

從臨床觀察來看，指動脈逆行島狀瓣雖然是修復手指末端皮膚軟組織缺損的一種良好的手術方法，但應嚴格掌握適應證，盡量避免并發癥的發生。手術過程中需注意以下幾點：⑴術前必須判斷患指雙側指固有動脈有無損傷，以保證術后皮瓣及指體的血供；⑵術中需將指動脈周圍約0.3 cm的筋膜一并帶入蒂部，以利于皮瓣靜脈回流[3]；⑶術中應最大程度地保留指體長度及甲床；⑷在皮瓣切取過程中避免損傷或裸露指固有神經，并在植皮前采用皮下組織覆蓋包裹神經，以減少并發癥的出現[4]；⑸皮瓣切取時若將指神經背側支包含在皮瓣內并與受區殘端指神經接合，則可恢復皮瓣的感覺功能[1]；⑹設計皮瓣及軸心點應盡量偏向缺損近的一側，這樣可縮短皮瓣蒂的長度。但不建議在示指橈側及小指尺側切取皮瓣，以免影響指體美觀；⑺皮瓣切取過程中盡量少帶皮下組織，防止后期皮瓣臃腫。