皮瓣在足部創面的應用

王金晶，田琦，黃國寶，羅浩銘

（1.山東第一醫科大學研究生院，山東 濟南 250013；2.濰坊醫學院，山東 濰坊 261000；3.山東第一醫科大學附屬中心醫院 燒傷整復外科，山東 濟南 250013）

足部為人類日常生活的重要器官，由于交通事故、機器碾軋、重物壓砸、足部疾患等原因使足部皮膚完整性受到破壞。足部為肢體遠端，由腓動脈、脛前后動脈終末支及毛細血管供血，血液供應不夠充足，且日常活動較多，使得創面愈合緩慢，創面殘留，給患者帶來痛苦，影響正常生活，成為臨床的一大治療難題，臨床醫師也一直在探索其修復治療的方法[1-4]。足部創面通過單純換藥難以自行愈合，治療不及時或不當更會導致壞死組織進一步擴大，最后導致截肢甚至危及生命；足部創面清創后遺留創面較大，無法直接拉攏縫合，如行簡單植皮覆蓋，因皮下軟組織少，不耐磨，恢復質量較差，創面容易復發[5-6]。近年來皮瓣外科發展迅速，對穿支血管解剖認識深入，各類鄰近帶蒂皮瓣逐漸應用于足部創面的修復，其手術方法相對簡單，不需吻合血管，成活率較高，抗感染能力強，皮瓣與周圍組織相似，可以恢復一定的保護性感覺，供區愈合也較好[7-12]；游離皮瓣在足部創面的臨床修復中也很常見，游離皮瓣供區豐富，可選擇相對隱蔽的供區，亦可獲得較好的修復效果[13-14]。針對足部創面尚未有完全統一的修復方法，本文對臨床應用較多的皮瓣及其特點進行綜述，以供同道參考。

1 前踝上穿支皮瓣

該皮瓣營養血管為脛前動脈穿支，可于脛前遠端1/3處尋找，該穿支多緊貼脛骨骨膜向內上方走行，有時于附近軟組織內可發現大隱靜脈穿過，因該皮瓣穿支緊貼骨膜走行，分離軟組織時易受損傷，可攜帶部分骨膜以避免損傷血管；為防止血管蒂部縫合時過緊，切取時可攜帶部分皮膚，減小蒂部張力。該皮瓣應用靈活度較高，可順行或逆行修復足部、小腿各類創面，且包含軟組織較少，皮瓣發生臃腫概率小，操作方便，易成活。偶有供區植皮術后出現貼骨瘢痕，采取全厚皮片移植修復多可以避免[15-23]。原理與之相似的還有脛后動脈穿支皮瓣，如深部組織缺損較多，可攜帶部分腓腸肌填塞腔隙，用來覆蓋感染、骨質等深部組織外露創面，可獲得滿意的修復效果；如患者對感覺恢復要求較高，還可攜帶部分隱神經與受區周圍皮神經接合，亦可與其他足部帶蒂皮瓣接力修復較大的足部創面[24-40]。

2 隱神經營養血管皮瓣

隱神經及其營養血管與大隱靜脈走行一致，供應小腿及以下皮膚，隱神經沿髕骨以下脛側走行，該皮瓣穿支較細小且變異較多，術前需予以彩超或數字減影血管造影（DSA）定位，皮瓣切取時如攜帶部分筋膜，可以增強皮瓣抗感染能力[41-43]；皮瓣切取時如分離幾束隱神經與受區皮神經接合，術后可較好地恢復皮瓣感覺；結扎皮瓣蒂部大隱靜脈，阻止血流倒灌，可改善靜脈回流，避免皮瓣出現腫脹、瘀癍及水皰等回流不暢的表現；該皮瓣可就近旋轉修復創面，不需斷蒂，住院時間短，不破壞主干血管，不影響患肢血供，常用來修復足踝部、跟部等創面。高血壓、糖尿病、外傷致血管挫傷較重、高齡等影響皮瓣成活，術中如損傷血管蒂亦容易導致皮瓣壞死[44-47]。

3 足底內側皮瓣

足底內側動脈由脛后動脈發出后于足底部分出兩支，分別供應足底部皮膚軟組織與肌肉等深部組織，足弓部有豐富的動靜脈血管網，為該皮瓣的血供解剖學基礎。該皮瓣可設計成“水滴”形及“牛角”形，可增加推進距離及旋轉角度。皮瓣切取時可攜帶部分深筋膜，如為跟部創面，可增加足跟部厚度及韌性，更有利于足部功能的恢復。切口邊緣可設計成Z形，減少瘢痕的形成。該皮瓣不損傷主干動脈，對足部血供影響較小；無重要解剖結構，切取方便；但該皮瓣供區受限，適合修復足部中小面積缺損的鄰近創面，如創面較大也可結合其他游離皮瓣修復。術后予以抗感染、抗凝、抗痙攣等常規治療[48-51]。

4 腓腸神經營養血管逆行皮瓣

該皮瓣由腓腸動脈發出穿支，術前可用超聲定位穿支血管。皮瓣蒂部還應包含腓腸神經、小隱靜脈及筋膜組織，如足部創面較深、軟組織缺損較多可攜帶部分腓腸肌形成肌皮瓣，用來填充較大腔隙。術中需動作輕柔，注意勿牽拉、扭轉及壓迫血管，術后皮瓣下放置引流條，防止皮瓣下積血。應用擴血管藥物，防止血管痙攣。該皮瓣可用于修復足部較大創面，及骨質、肌腱外露的創面等，對于感染創面合并骨髓炎者也可取得較好的治療效果[52-55]。

5 股前外側穿支皮瓣

營養血管多為股深動脈發出的斜支、降支或橫支。于大腿前外側切取，切開皮膚及皮下組織至深筋膜，可沿股外側肌與股直肌間隙尋找穿支動脈。該皮瓣營養血管可為皮穿支或肌穿支，如分離肌穿支血管時可攜帶部分肌袖避免損傷營養血管，術中避免過度牽拉血管，以減少術后血管痙攣、血管危象的發生。該皮瓣穿支血管較恒定，供區豐富，皮瓣切取后供區多可直接縫合，如創面較大或多個創面還可切斷皮瓣，根據創面形狀進行縫合形成KISS皮瓣進行修復，切取時可攜帶部分皮神經與受區相應神經接合。如皮瓣富含脂肪等軟組織較多，可預先修薄，如術后皮瓣外形臃腫可予以修薄整形術。該皮瓣為游離皮瓣，需與受區的動靜脈及神經吻接，對術者顯微外科技術要求較高。術后需臥床制動一周，術后有發生深靜脈血栓及墜積性肺炎等風險[56-64]。

6 游離腓淺動脈穿支皮瓣

腓淺動脈于腓骨長肌與趾長伸肌間隙走行并發出多個穿支，因此可以同時切取多個腓淺動脈穿支皮瓣修復多個散在創面，分離至腓淺動脈主干并可找到伴行的腓淺神經；根據創面位置和大小可于受區選用足背動脈、跖背動脈或脛腓動脈，受區靜脈吻合可選擇其伴行靜脈或皮下淺靜脈。腓淺動脈穿支皮瓣的切取可采取常規游離皮瓣方式，該皮瓣穿支血管較細，對術者顯微技術要求也較高；腓淺神經多由腓腸外側皮神經發出，切斷后對同側足部感覺影響較大，許多學者不建議切取，但該皮瓣通過創面周圍神經長入，可恢復部分保護性觸痛感覺；該穿支皮瓣血管較細，血供不是十分豐富，術后皮瓣不容易觀察，但該皮瓣較易成活，術后即使有部分皮瓣發生壞死也可經多次換藥后愈合[65-68]。

7 腹部淺動脈穿支皮瓣

穿支血管相對恒定、表淺，供區豐富、較隱蔽，切取容易，術者需對腹部血管解剖結構熟悉；如創面較大或多個鄰近創面，可選擇腹部淺動脈皮瓣聯合旋髂淺動脈皮瓣，根據受區血管長度調整血管蒂的長度，如兩只穿支共干還可節約手術時間，降低手術風險，減少患者經濟壓力；腹部皮膚較松弛，供區可直接縫合。術后供區遺留線性瘢痕，供區及創面周圍瘢痕增生也較輕，該皮瓣血管管徑較粗，受區吻合動脈可選擇脛前、后動脈或足背動脈，皮瓣均可獲得較好治療效果。該皮瓣符合中華醫學會提倡的“受區修復好，供區損傷小”的原則[69-71]。

8 上臂外側穿支皮瓣

營養血管為肱深動脈發出的橈側副動脈及其伴行靜脈，以肱骨外上髁與三角肌連線為皮瓣軸線，皮瓣切取時分離至深筋膜，有橈神經伴行需仔細操作避免損傷；供區可直接拉攏縫合或移植全厚皮片修復；該皮瓣血管蒂較長，調節范圍較大，可根據創面情況調整皮瓣位置；穿支血管解剖較恒定，位于上臂較隱蔽部位，手術體位也較方便，容易切取；該皮瓣脂肪等軟組織較少，術后很少發生皮瓣臃腫，可減少手術次數，手術風險較小；但較少用于足部創面修復，多用于頜面頸部整形及手指再造等手術[72-74]。

綜上所述，如足部創面無骨質、肌腱、神經等深部組織外露，可嘗試全厚皮片移植修復；如有骨質、肌腱、神經等深部組織外露或缺損則需皮瓣修復創面；如創面較小，小腿供區相對充足，可采用鄰近帶蒂穿支皮瓣修復，該類皮瓣切取相對方便，皮瓣與創面周圍皮膚相似，不需吻合血管，成活率較高，但其同側小腿供區有限，距離受穿支血管長度限制，無法完全修復較大或距離較遠的足部創面；游離皮瓣不受創面位置、距離限制，可選較隱蔽供區，供區大多可直接縫合，但需吻合血管，對術者顯微外科技術要求較高，術后發生血管痙攣、血管危象風險較大，需予以“三抗”治療，還有發生深靜脈血栓及墜積性肺炎等風險，但是現在游離皮瓣技術已相對較成熟，預防術后并發癥的措施較完善，臨床應用也較多，也可獲得滿意的治療效果。針對足部創面的修復需個體化治療，通過對創面位置、大小、形狀等多種因素綜合評估，結合患者意愿，選擇合適的修復治療方法，從而達到滿意的治療效果。