密閉式肝素循環(huán)預(yù)沖在高危出血傾向患者血液透析治療中的應(yīng)用效果及護(hù)理

王立輝 吳甫民 雷京紅 林淑霞 段若玙

血液透析是尿毒癥患者主要的腎臟替代療法，透析過(guò)程中約有200ml 血液在體外循環(huán)，如果不使用肝素或低分子肝素進(jìn)行抗凝，極易出現(xiàn)透析器及透析管路阻塞，發(fā)生體外循環(huán)凝血，造成患者血液丟失，甚至導(dǎo)致透析無(wú)法正常進(jìn)行，給患者帶來(lái)傷害。但是對(duì)于一些活動(dòng)性出血或者具有高危出血傾向的患者，使用抗凝劑有可能會(huì)加重出血的病情，甚至還可能會(huì)危及患者生命[1]。密閉式肝素循環(huán)預(yù)沖一種有效的預(yù)沖方法，我們將其應(yīng)用于腎功能衰竭伴活動(dòng)性出血或高危出血傾向的患者進(jìn)行無(wú)肝素透析，并將密閉式肝素循環(huán)預(yù)沖與常規(guī)預(yù)沖方法進(jìn)行對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)密閉式肝素循環(huán)預(yù)沖能降低腎功能衰竭伴活動(dòng)性出血或高危出血傾向患者透析治療時(shí)透析器及管路凝血的發(fā)生率，減少了患者血液浪費(fèi)，使透析治療能夠安全順利的進(jìn)行，提高了患者的滿意度。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2020 年3 月～2021 年3 月在我院透析中心進(jìn)行血液透析的具有出血或高危出血傾向的46 例患者，其中男30 例，女16 例，透析頻率3～4 次/周，3.5h/次。均采用費(fèi)森尤斯4008B 或4008S 透析機(jī)，金寶14L 聚砜膜透析器，透析治療過(guò)程中血流速度盡量保持在200～250ml/min，透析液溫度36℃～37℃。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)所有患者均診斷為急性或慢性腎功能衰竭并進(jìn)行透析治療；合并出血或具有高危出血傾向；年齡35～73 歲；凝血功能正常或輕度異常；觀察期內(nèi)只進(jìn)行無(wú)肝素透析治療。

1.3 預(yù)沖方法所有患者前兩次采用常規(guī)預(yù)沖管路進(jìn)行透析，后兩次采用密閉式肝素循環(huán)預(yù)沖管路進(jìn)行透析。兩種預(yù)沖方法在透析過(guò)程中都不再額外使用肝素或低分子肝素。

1.3.1 常規(guī)預(yù)沖 檢查透析管路和透析器的有效期、外包裝是否完整、有無(wú)破損，固定透析管路各個(gè)軸節(jié)。將透析器靜脈端向上，固定于透析機(jī)輸液架上，按血液流動(dòng)的方向安裝動(dòng)脈管路，連接動(dòng)脈監(jiān)測(cè)帽，泵管安裝正確，動(dòng)脈端固定于支架上。取靜脈管路，固定靜脈壺至透析機(jī)上，連接靜脈監(jiān)測(cè)帽，連接透析器靜脈端，管路監(jiān)測(cè)到位，掛廢液袋至輸液架上，將輸液器連接1 000ml 生理鹽水，接到管路的動(dòng)脈端，開啟血泵，泵速為100ml/min，鹽水流至肝素管路時(shí)打開夾子，進(jìn)行肝素管排氣。當(dāng)鹽水進(jìn)入廢液袋后，用手輕拍透析器進(jìn)行膜內(nèi)排氣，肉眼看不到透析器靜脈端有氣泡時(shí)，排氣結(jié)束。透析器翻轉(zhuǎn)180°動(dòng)脈端向上，泵速調(diào)至250ml/min 以上快速?zèng)_洗管路，連接旁路，透析器傾斜輕拍，排出膜外氣體。當(dāng)預(yù)沖量達(dá)到800ml 時(shí)關(guān)血泵，泵速調(diào)至100ml/min，將輸液器挪至補(bǔ)液側(cè)管處，核對(duì)患者信息與治療方案，引血上機(jī)開始治療。

1.3.2 密閉式肝素循環(huán)預(yù)沖 在常規(guī)預(yù)沖管路及透析器達(dá)到預(yù)沖量800ml 之后，將管路的動(dòng)靜脈端用連接管對(duì)接，形成閉路循環(huán)。使用肝素25mg（0.5ml）加生理鹽水4.5ml 配成肝素鹽水，從肝素管注入透析管路內(nèi)，將泵速調(diào)至250ml/min 以上密閉式循環(huán)10min。關(guān)血泵，泵速調(diào)至100ml/min，關(guān)閉輸液器水止和補(bǔ)液口夾子，斷開管路動(dòng)靜脈端，動(dòng)脈端固定在透析器旁，靜脈端連接廢液袋。患者引血上機(jī)時(shí)管路內(nèi)的肝素鹽水隨著排出，引血至靜脈壺時(shí)停止血泵，連接患者開始治療。

治療過(guò)程中均定時(shí)使用生理鹽水沖洗管路并觀察。治療開始后每間隔1h 用100ml 生理鹽水沖洗透析器及管路，觀察透析器凝血情況。沖洗所用的鹽水總量計(jì)算到患者超濾量中，以免加重其循環(huán)負(fù)擔(dān)。透析過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，觀察靜脈壓及跨膜壓波動(dòng)情況。

1.4 透析凝血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0 級(jí)凝血：無(wú)凝血或透析器數(shù)條纖維絲凝血；Ⅰ級(jí)凝血：動(dòng)、靜脈壺輕微凝血或透析器成束纖維絲凝血；Ⅱ級(jí)凝血：動(dòng)、靜脈壺有明顯凝血塊或透析器半數(shù)纖維絲凝血；Ⅲ級(jí)凝血：靜脈壓或跨膜壓明顯增高，需要更換透析器和管路。透析器及管路發(fā)生Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)凝血時(shí)計(jì)為不良事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種方法均安全順利的為患者完成了透析治療，肝素循環(huán)預(yù)沖法發(fā)生0 級(jí)凝血26 例，Ⅰ級(jí)凝血18 例，Ⅱ級(jí)凝血2 例，未發(fā)生Ⅲ級(jí)凝血，不良事件發(fā)生率為4.35%（2/46）；常規(guī)預(yù)沖法發(fā)生0 級(jí)凝血18 例，Ⅰ級(jí)凝血21 例，Ⅱ級(jí)凝血5 例，Ⅲ級(jí)凝血2例，不良事件發(fā)生率為15.22%（7/46）。兩種方法不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.973，P=0.048）。

3 護(hù)理

血液透析過(guò)程中血液在體外循環(huán)，容易引起凝血酶原生成、血小板黏附以及纖維蛋白沉積而誘發(fā)凝血。為了避免凝血造成患者血液浪費(fèi)，通常在進(jìn)行血液透析時(shí)需要給予肝素或低分子肝素進(jìn)行抗凝治療。透析患者由于長(zhǎng)期使用抗凝劑，患出血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人群，當(dāng)透析患者發(fā)生活動(dòng)性出血或有高危出血傾向時(shí)也不能停止透析。對(duì)于此類患者采用密閉式肝素循環(huán)預(yù)沖方法進(jìn)行透析，不僅降低了透析過(guò)程中凝血事件的發(fā)生率，使患者能堅(jiān)持進(jìn)行透析治療，而且未發(fā)生出血加重情況，患者安全度過(guò)病情高風(fēng)險(xiǎn)期[2]。

3.1 透析前護(hù)理對(duì)患者的凝血情況、血常規(guī)、血流量以及活動(dòng)性出血情況進(jìn)行評(píng)估，如有嚴(yán)重貧血及凝血機(jī)制異常或出血嚴(yán)重的疾病，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑使用純無(wú)肝素治療，不宜用肝素鹽水預(yù)沖。治療前應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行充分告知，告知其無(wú)肝素治療存在的風(fēng)險(xiǎn)。治療時(shí)向患者做好解釋工作，取得患者配合，告知治療中的注意事項(xiàng)，例如：減少活動(dòng)，避免管路打折；躁動(dòng)不能配合的患者給與適當(dāng)約束等。

3.2 透析中護(hù)理在進(jìn)行無(wú)肝素透析時(shí)要選用生物相容性好的透析器，而且充分預(yù)沖管路及透析器尤為重要。預(yù)沖時(shí)應(yīng)低速排氣，快速?zèng)_洗，并保證充足的預(yù)沖量，要排盡透析器中的微小氣泡，保證纖維絲的充分濕化。管路中注入肝素鹽水后，應(yīng)保證10min 以上的循環(huán)時(shí)間，使纖維絲充分吸附肝素后再上機(jī)治療，才能達(dá)到理想的抗凝效果[3]。保證充足的血流量是避免凝血的關(guān)鍵。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者應(yīng)選擇血流量充分的血管進(jìn)行穿刺，中心靜脈置管患者應(yīng)定期溶栓，以保證有足夠的血流量。在患者病情允許的情況下，血流量盡量保持在200～250ml/min。應(yīng)避免透析過(guò)程中出現(xiàn)管路抽吸而導(dǎo)致機(jī)器壓力報(bào)警和停泵情況，從而增加凝血的發(fā)生率。按時(shí)按量用生理鹽水沖洗管路，以便觀察透析器及管路有無(wú)凝血情況。沖洗時(shí)注意觀察透析器及動(dòng)靜脈壺凝血情況，應(yīng)避免空氣進(jìn)入管路引起空氣栓塞。沖洗所用鹽水計(jì)算到患者總超濾量中，避免加重患者循環(huán)負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察管路中血液的顏色有無(wú)變深、動(dòng)靜脈壺的硬度、靜脈壓、跨膜壓等指標(biāo)，并做好記錄。如管路中血液顏色加深、透析器有黑色線條、動(dòng)靜脈壺變硬、靜脈壓或跨膜壓突然升高均提示體外循環(huán)可能發(fā)生凝血，應(yīng)立即回輸生理鹽水觀察，根據(jù)凝血情況采取適當(dāng)措施。避免輸入血制品、脂肪乳等，不在透析管路上輸液，以防加重凝血[4]。

護(hù)理人員要熟知機(jī)器性能和操作，避免因人為因素造成停泵。運(yùn)轉(zhuǎn)中的機(jī)器報(bào)警停泵時(shí)，應(yīng)盡快查找報(bào)警原因，排除故障，盡快開啟血泵。另外，還要保證A、B 液和透析用水的供應(yīng)充足。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)變化及有無(wú)出血情況加重的表現(xiàn)。意識(shí)障礙的患者注意制動(dòng)，防止穿刺針脫出或?qū)Ч芪恢酶淖円鹧髁坎蛔愣T發(fā)凝血。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)變化或血壓下降時(shí)，立即通知醫(yī)生并采取措施：暫停脫水，遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水，給予高滲糖水靜推，降低血流速，頭低足高位，注意保持患者呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧[5]。

綜上所述，應(yīng)用密閉式肝素循環(huán)預(yù)沖方法對(duì)腎功能衰竭伴高危出血傾向的患者進(jìn)行血液透析治療，不僅能夠降低透析過(guò)程中凝血事件的發(fā)生率，使患者透析治療能順利進(jìn)行，又未加重其出血情況，使患者能安全度過(guò)病情高風(fēng)險(xiǎn)期，保證了患者的生命安全[6]。此種預(yù)沖方法的應(yīng)用減少了護(hù)士的工作量，提高了透析護(hù)理質(zhì)量和工作效率，減少了成本支出，提高了患者的滿意度。