互聯網健康險“助力”險醫融合的邏輯探討和框架建構

張奇林 陳寒赟

[摘? ? 要] 隨著大健康生態圈的理念逐漸形成并深入人心，人們對于健康保險有了除健康保障以外更多的期待，對于差異化、多層次、全流程的健康服務的需求愈發強烈。盡管近幾年互聯網人身保險發展處于瓶頸期，發展增速放緩，但互聯網健康保險卻保持著快速穩定增長的趨勢，規模保費不斷增加。如今，鼓勵保險公司將健康保險產品和健康管理服務相結合，為被保險人提供優質、方便的健康管理服務和醫療服務已成為政策要求和時代訴求。在國內需求和消費行為發生改變、保險業回歸風險和風險保障的本質屬性、健康數據共享平臺尚未實現、構建大健康生態閉環和重構健康服務產業鏈成為趨勢、控制醫療費用仍是醫療領域難題的內在邏輯下，互聯網健康保險公司有必要依托不斷成熟和強大的互聯網技術與醫療機構實現融合，互聯網健康保險參與具有必要性和可行性。在險醫融合的實踐框架下，要明確互聯網健康保險公司在健康產業鏈中的主導地位，以及現階段實現險醫融合要解決的突出難點，即平衡健康保險公司和醫療機構的利益，通過繼續深化醫療體制改革、完善政策扶持與加強監管以強化二者合作基礎。

[關鍵詞] 互聯網健康險;險醫融合;健康中國;醫療體制改革;醫療保險

[中圖分類號] C979? [文獻標識碼] A? [文章編號] 1002-8129（2022）02-0042-10

2014年8月10日，國務院印發了《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（以下簡稱“新國十條”），其中明確指出“支持保險公司積極運用網絡、云計算、大數據、移動互聯網等新技術促進保險業銷售渠道和服務模式創新”。在數字經濟時代，互聯網技術日臻成熟，以“健康中國”戰略為代表的政策紅利引導、健康險市場需求日益多元化的背景下，互聯網健康保險迎來了科技變革與時代機遇[1][2]。即使是在互聯網人身保險業務連續2年負增長的瓶頸時期，互聯網健康保險仍如一匹黑馬實現了規模保費逆勢增長，并且在近5年內保持穩定快速增長，成為互聯網人身保險發展中的唯一亮點。但根據中國保險行業協會發布的《2018中國商業健康保險發展指數報告》顯示①，在居民增強健康風險意識的同時，健康保障的實踐仍然較弱，健康險的投保力度低。在認為自身發生重大疾病風險大的受訪者中，有82.1%尚未購買商業健康險;雖然有47.8%的受訪者認為有必要購買商業健康險，但實際購買比例僅為6.7%。由此可見，我國健康險的投保比例明顯不足，這也留給了健康險市場巨大的發展空間。

此外，在全面落實保險業回歸保障以及社會老齡化進程加快，人們健康風險保障需求增長的背景下，商業健康險也有了新的時代使命[3]。2019年11月12日，銀保監會正式發布新修訂的《健康保險管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），鼓勵保險公司將健康保險產品和健康管理服務相結合，加強與醫療機構、健康管理機構、康復服務機構等合作，為被保險人提供優質、方便的健康管理服務和醫療服務，充分承擔參與全民健康管理、促進解決醫患矛盾糾紛的社會治理責任，《管理辦法》為商業健康保險發展提供了新的契機②，明確指明了未來商業健康保險創新發展的方向。當下健康險應抓住時代機遇，憑借科技賦能，持續推動供給側改革與產業全方位升級，更好地發揮補充保障作用，為構建多層次醫療保障體系以及推動實施“健康中國”戰略做出貢獻。而互聯網健康保險利用大數據、區塊鏈等互聯網技術能夠克服傳統商業健康險運營中信息化水平較低的制約因素，成為由單純的健康保障轉變為健康管理新模式的重要一環。因此，利用互聯網和大數據技術創新健康保險也使得險醫融合具有了實踐的可行性。本文結合目前互聯網健康險的發展現狀，探討并嘗試構建互聯網健康險助力實現險醫融合的內在邏輯和理論框架，分析總結現存的實踐困境與難點，探尋未來互聯網助力險醫融合的發展路徑。

一、文獻回顧

互聯網健康保險在我國發展的時間并不長，互聯網保險從1997年開始至今，剛剛發展了二十幾年的時間[4]。并且由于互聯網技術更新迭代速度較快，部分技術近幾年才逐漸產生并趨于成熟，對于其未來的運用和發展也仍處在探索階段[5]。目前，關于互聯網健康保險的研究一部分集中在互聯網技術給保險運營模式帶來的新突破上，例如產品設計、定價策略、銷售渠道的創新等;另一部分則著重探討“互聯網+”大潮下，健康保險廣泛布局大健康產業，助推健康醫療領域發展與變革。隨著醫改進程不斷深入和健康保險發展的政策導向日益明確，學界對于促進險醫融合的相關研究也逐步增多，從側面反映出本文研究的現實價值，同時也為本文后續研究提供了堅實的理論基礎。

對于商業健康保險而言，要實現政策賦予的既定目標以及自身健康持續發展，其中最核心的問題便是費用控制問題。沈新榮（2008）早在2008年就指出醫療服務費用加速上漲已經成為了一個全球性問題，我國許多健康保險公司長期處于收不抵支的虧損狀態，健康保險經營模式的缺陷也導致醫療控費問題更難以有效解決[6]。對此，于保榮等人（2018）對互聯網技術在健康保險經營中的使用寄予厚望，認為“互聯網+”的快速發展為健康保險帶來了新的機遇，在政策紅利的引導下，互聯網渠道成為各保險公司的共同選擇，社會資本也快速進入健康醫療領域[7]。在大健康產業布局上，陳書涵（2015）認為商業健康保險在大數據、云計算、區塊鏈等強大的數字化技術支撐下，由傳統的事后賠付模式改進為從被保險人就醫診療階段便開始介入管理[8]。陳冬梅（2017）指出通過線上醫療打通健康大數據，使得由單一的經濟賠付轉變為依托健康大數據的健康服務、從疾病就醫延展至健康管理成為可能[9]。此外，王韋雯（2017）從風險管理的角度提出利用互聯網與大數據技術獲取用戶健康數據，能夠在相當程度上發揮健康險投保風險管理作用[10]。秋慧（2016）則以平安健康保險公司探索O2O模式為例，指出這一模式創新不僅能夠真正提高被保險人的健康質量，降低患病幾率，更能夠有效地降低患者因過度治療而產生額外醫療理賠，總體來說可以降低賠付率[11]。綜上，互聯網健康保險可以有效實現健康管理，具體體現在：一方面，利用移動客戶端、可穿戴設備等互聯網技術獲取客戶群體的健康信息和其他的外部數據，指導并且干預他們的日常生活，降低患病幾率，發揮出在全社會健康風險管理中極大的作用;另一方面，應該由保險公司主導搭建健康管理平臺，提高互聯網保險公司在健康服務產業鏈中的地位，實現健康數據高效流通與共享，實現健康服務資源的協同整合與高效利用。

然而，不少學者也指出互聯網健康保險的發展存在許多的制約因素，其中最主要的觀點就是受制于我國的醫療體制。首先，張浩辰（2016）等人認為公立醫院在健康服務中占據主導地位，商業健康保險的從屬地位使得我國健康保險服務市場發展相對滯后[12];其次，程博（2016）、楊錚（2020）等認為由于健康保險公司不能對主要醫療開支進行實時監控和真實了解投保人的健康狀況，醫療機構和被保險人存在道德風險和逆選擇，致使醫療風險加大，互聯網的運用有利于醫療風險控制[13][14];再次，宋占軍（2019）通過分析互聯網健康保險保費規模與結構，認為盡管商業健康保險是構建我國多層次醫療保障體系的組成部分，但互聯網健康保險覆蓋率低，補償醫療費用支出的作用有限[15]。最后，王韋雯（2018）以互聯網健康保險產品類型為研究對象，認為我國目前互聯網健康保險產品同質化嚴重，并且產品設計集中在定額給付型保險產品，其中占據絕大部分的費用報銷型保險和重疾險呈現出了對社會醫療保險的較強替代性，呈現一定程度的發展失衡[16]?？傮w而言，現有文獻雖然在互聯網技術推動商業健康保險發展問題、大數據支撐健康產業全鏈形成以及互聯網健康險的補充保障作用等方面的研究都較為深入，但二者的融合研究較少，也甚少有險醫融合的提法，并且已有研究尚未深入分析和探討以互聯網保險公司為主導實現險醫融合的內在邏輯，這也是本文擬進一步討論的重要問題。

二、互聯網健康保險發展現狀

（一）互聯網健康保險保費規模和增速

根據中國保險行業協會公布的互聯網人身保險市場運行情況顯示（見圖1），2020年互聯網健康保險業務實現持續高增長，并且在互聯網人身險中所占比重持續提升，達到17.80%。保費規模從2015年的10.3億元增長至2020年的374.8億元，5年間保費增長近36倍，2019年規模保費較2018年增速高達92.02%，實現多年持續高速增長。受新冠肺炎疫情影響，2020年增速放緩，但整體增速仍然超過50%。相較于互聯網人身保險的保費規模連續幾年下跌，在互聯網保險發展瓶頸期，互聯網健康險逆勢高速增長成為一大亮點。伴隨著人們日益增長的健康保障需求以及整個保險行業加速回歸“保險姓?！钡拇筅厔?，互聯網健康保險在未來的一段時間內，可以充分享受到“健康中國”戰略帶來的政策紅利和互聯網保險日漸成熟帶來的技術支撐，市場前景向好。

（二）互聯網健康保險險種結構劃分

2020年互聯網健康保險保費收入達到374.8億元，實現了6年穩定快速增長。其中費用報銷型醫療保險仍然是互聯網健康險市場的主要險種，2020年累計實現規模保費229.2億元，較2019年同比增長58.4%，占互聯網健康險總規模保費的61.1%;重大疾病保險規模保費87.5億元，同比增長60.8%，占互聯網健康險總規模保費的23.4%;其他疾病保險規模保費37.2億元，同比增長32.4%;此外，防癌保險在互聯網健康保險中占比最小，保費規模較2018年高速增長137.5%（見表1）。總體而言，四種類型的險種規模保費均實現了不同程度的增長，尤以費用報銷型醫療保險增長最快。從構成比例而言，費用報銷型醫療保險在互聯網健康保險中占比最大，平均占比50%以上，且所占比重逐年增加;其次是重大疾病保險，但其所占比例近3年持續下降;其他疾病保險和防癌保險所占比例較小，其中防癌保險所占比重下降幅度較大，從2016年的14.9%降至2020年的5.6%。

（三）互聯網健康保險的籌資與風險分攤能力

結合表2的數據，可以看到2019年健康保險保費收入僅占衛生總費用的10%，并且從2015年到2019年的5年時間，占比只提高了4.12%。其中，互聯網健康保險的保費實現了快速穩定增長，相比于健康保險，互聯網健康保險占比增速明顯較快，5年時間占比提高了7倍多。但是其在健康保險保費中的占比仍然較低，截至2019年底，互聯網健康保險保費收入僅占健康保險保費收入的2.26%。此外，互聯網健康保險并未有效分攤患者醫療費用的風險。2018年，互聯網健康保險保費收入占私人衛生籌資的比重為0.74%，健康保險保費收入占衛生籌資的32.70%，意味著中國私人衛生籌資中有68.30%的費用來自于患者的首付，而這其中互聯網健康保險所占的比重就更微不足道了，但這也恰恰反映出互聯網健康保險存在著廣闊的發展空間。

三、互聯網健康保險與醫療行業融合的內在邏輯

2019年11月12日，中國銀保監會正式發布新修訂的《管理辦法》。在健康管理服務與合作這一章節中，明確指出“保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，通過與醫療機構、健康管理機構和康復服務機構等合作，向被保險人提供包括健康風險評估、疾病預防、健康體檢、咨詢、維護、慢性病管理等在內的多方面、優質且便捷的健康管理服務和醫療服務，積極發揮健康保險費率機制控制醫療費用和醫療風險的作用，承擔并緩解醫患信息不對稱，解決醫患矛盾糾紛的社會治理責任”。綜上，本文所指的險醫融合中的“險”主要指“健康保險”，提供主體為健康保險機構;“醫”則是以醫療服務為主體的一系列保持和促進健康的服務，提供主體為包括醫療機構在內的一系列健康服務機構?；ヂ摼W健康保險與醫療行業融合的最主要手段便是利用互聯網，包括自營網絡平臺、第三方網絡平臺等，不僅能實現傳統健康保險業務銷售、核保、承保、理賠等保險全生命周期的運營模式，更重要的是搭建一個“醫療—保險—藥品—健康”的服務閉環，形成以互聯網健康保險公司為主導、以互聯網健康保險為核心的健康服務產業鏈，實現保險業、醫療機構和被保險人的互利共贏。

以下將具體分析互聯網健康保險與醫療行業融合的內在邏輯：

（一）國民收入水平和健康意識提高、互聯網快速普及，催生需求和消費行為發生改變

從供給端而言，互聯網健康保險依托互聯網技術的使用，能夠在一定程度上攻克傳統健康保險的痛點，例如傳統保險產品設計粗糙、交易效率低下、保險條例晦澀難懂等。從需求端而言，首先，醫療健康市場的發展很大程度上取決于消費者經濟收入的提高以及個體健康意識的增強。新中國成立70年以來，我國國民經濟持續快速增長，經濟總量不斷攀升。國家統計局發布的數據顯示③，2019年我國人均國民收入達到10410美元，人均可支配收入達到30732元;其次，民眾開始越來越關注自身的健康狀況，一方面培養自身的健康生活方式，另一方面為應對健康風險做好準備，未雨綢繆，例如財產儲備和購買保險，健康風險意識逐漸提升;最后，互聯網經濟的發展以及互聯網技術的應用擴寬了傳統保險業的承包范圍，激發了更大的保險需求增量，并且用戶行為也發生了深刻的改變。根據我國第44次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》的統計數據④，互聯網應用的用戶規模增長率超過了5%，其中在線教育用戶規模增長率最快，為15.50%。而與互聯網保險有關的互聯網理財和網絡支付應用也呈現較快增長速度，增長率分別為12.10%和5.40%。80、90后的年輕用戶對互聯網的使用頻率和信任程度都很高，受父輩為自己購買保險的經歷以及保險意識的提升，相比于上一代，他們的風險保障意識也更強。

（二）保險業發展回歸其本質屬性——風險管理和風險保障

保險作為一種風險轉移工具和財務穩定器，它的本質就是提供風險管理和風險保障，而這一功能，也是除保險業以外其他行業所不能實現的。保險作為一種財務穩定器，強調的是在遭受損失時獲得補償，并不是依靠保險去投資獲取利益。在保險業市場發展過程中，有些險種的設計將保險和投資功能相融合，其中投資連結保險就是一種壽險與投資基金相結合的產品。但有些保險公司為獲取更大的利潤，脫離自身實際情況，一味追求投資型險種，采取較為激進的投資行為，嚴重影響保險的承受能力和風險保障的可持續性。隨著“保險姓?！卑l展理念的倡導和深入，保險將進一步體現和發揮其風險管理的核心優勢。壽險作為互聯網人身保險中最大的組成部分，主要包括萬能險、投連險、分紅險等理財型保險，其規模保費從2016年1495億元降至2020年1173.5億元，并且比重也逐步降低（見圖2）。相比之下，健康險險種設計更契合風險保障與管理的內涵，規模保費實現逆勢高速增長。

（三）健康數據共享平臺尚未實現，數據碎片化，使用效率低

在我國醫療體制中，醫院等醫療機構占據主導地位，能夠獲取大量的一手健康數據。醫院信息系統記錄了病人從掛號、門診、檢查、入院、開藥、治療到費用結算的整個流程，再加上電子病歷和數字影像系統的普遍應用，醫院每天生成數以萬計的信息，因此積累了規模巨大的動態初級數據基礎。但是醫院由于自身對于信息化的認知不足和主要職能不符，對于數據的利用率低下。并且不同的醫院，數據統計標準和格式不一，導致數據難以實現共享互通，數據呈現碎片化，無法發揮大數據的規模效應。相比于醫療機構和醫藥公司，互聯網健康保險一方面作為醫療保障的提供主體，需要與醫院加強數據共享，實現運營模式創新，在定價風控、產品設計、利潤獲取等方面得到提升;另一方面，依托互聯網這一信息技術可以整合零碎的數據庫，提高數據的利用率，充分發揮自身的優勢。

（四）構建大健康生態閉環和重構健康服務產業鏈的社會發展趨勢

構建健康生態閉環和健康服務產業鏈是社會經濟發展、健康產業進步、人民對健康服務需求轉變的必然趨勢。越來越多的消費者購買保險，不僅僅是為了在事后獲得補償，更多的是希望通過保持健康的生活方式，提高健康質量，從而降低自身發病的機率，從健康保障轉為健康管理和健康服務，構建“醫療-保險-藥品-健康”服務閉環。與此同時，大數據、云計算、區塊鏈等互聯網技術的使用正在深刻地改變著消費者的行為和企業的運營模式，催生出“大健康”這一新的商業形態。但前文也提到，我國的保險機構在健康產業鏈中較為被動，而且受到醫療體制的限制，保險公司和醫療機構之間缺乏風險共擔、利益均衡、信息共享的合作機制。重構健康服務產業鏈要求提高健康保險公司在產業鏈中的戰略地位，以此來實現健康服務資源的協同整合以及高效利用，互聯網健康保險公司在這一過程中能夠借助互聯網技術充分發揮自身能力，提高健康保險產業在健康服務產業鏈中的地位以及其他主體的協作效率。

（五）控制醫療費用仍為醫療領域業務難題，基本醫保無法對醫療支出予以充分保障

醫療風險主要體現在兩個方面：一是由于醫患之間、保險公司與被保險人之間存在信息不對稱，容易產生逆選擇和道德風險，引發醫生誘導醫療消費、醫患合謀騙取保險理賠的情況發生，增加醫療費用，造成保險公司損失;二是隨著人口老齡化趨勢加劇，慢性病高發，人們的醫療需求和費用不斷攀升，也造成了醫保基金支付壓力與日俱增，并且僅依靠醫保支付已經不能解決患者醫療支出的財務困境。為更好地控制醫療風險，降低醫療費用，減少不合理的醫保基金支出，解決人民群眾看病難看病貴的問題，互聯網健康保險作為構建多層次醫療保險的補充部分，采取大數據、云計算、區塊鏈等信息收集處理技術，通過建立起綜合健康保險互聯網平臺，實現醫院、患者、保險公司三者的數據和信息交流互通，打破以往保險事后介入的傳統模式，將風險控制關口前移。依據各個醫院和衛生信息平臺的初級數據，應用大數據分析和建模工具，事先評估醫療風險，主要是被保險者的身體特征和健康狀況分析，合理評估疾病風險，為產品設計、定價和風險控制夯實基礎;事中主要指從事后賠付轉變為介入患者就醫過程，通過與醫療機構協作，獲取被保險人疾病診斷、醫療處方等相關信息和數據，實時監控醫療行為，減少不必要的醫療資源浪費，有效控制醫療費用;事后依照保險合同規定進行相應的核實理賠。

四、互聯網健康保險與醫療行業融合的實踐框架

基于上述互聯網健康保險與醫療行業融合的內在邏輯探討，構建互聯網健康保險助力實現險醫融合的實踐框架，具體如圖3所示。下面對該框架的構成要素和各主體之間的關系進行簡要說明。

（一）構成要素

互聯網技術為健康保險與健康管理的深度結合提供了強大的支撐，互聯網健康保險公司通過開展與醫療服務行業的跨界交流，實現醫療保險與醫療服務相統一，構建以被保險人為核心且更為精準的健康管理服務體系?；ヂ摼W健康保險助力實現險醫融合主要是指互聯網保險公司依托互聯網技術搭建互聯網健康保險平臺，該平臺連接保險人（主要指保險機構）、醫療機構以及被保險人這三大主體。其中，互聯網健康保險公司占據主導地位，負責該平臺的運營和維護;醫療機構作為互聯網健康保險平臺的一手數據提供者和健康管理服務咨詢者;被保險人通過該平臺享受更具差異性、個體化的健康保險產品和更便捷、更高質量的診療服務和健康管理服務的同時，也可以通過該平臺反饋個人需求和用戶體驗，幫助互聯網健康保險公司更好地挖掘市場需求。

（二）主體之間的關系

首先，通過與醫療機構加強信息互通合作，縱向擴展匯聚被保險人的醫療健康數據資源，在該平臺內建立起跨醫院跨區域的健康數據庫，利用云計算、區塊鏈等互聯網技術建立數據分析模型，對被保險人的個人身體特征、健康素質以及可能存在的醫療風險進行分析匯總，在增強自身風險控制能力的同時，做到保險產品設計“千人千面”，為被保險人提供更具有針對性和差異化的健康保險服務。

其次，互聯網健康保險公司作為醫療健康費用支付者，主導該平臺。一方面通過該平臺直接介入醫療機構對被保險人的診療過程并進行實時監測和管控，減少不必要的醫療資源浪費和醫療風險，在降低自身成本的同時也起到了醫?？刭M的作用;另一方面，通過數據分析精準厘定費率，利用費率機制降低道德風險，有效控制醫療浪費。

再次，該平臺也將承擔起被保險人健康管理的重要任務，利用可穿戴技術等手段，及時獲取被保險人的健康監測數據，傳送錄入平臺內對應的電子健康檔案，再由平臺直接將結果分享給被保險人的主治醫生，提高醫生和患者之間溝通的效率，減少中間環節。因此，被保險人可以享受線上醫療咨詢、日常健康檢測、健康維護以及慢性病管理等健康服務。

最后，該平臺甚至可以引入優質的醫療機構和醫生進行簽約，形成自己的醫療團隊。除了包括醫生在線提供醫療咨詢服務以外，還可以為被保險人提供醫療資源介紹和比較，在與被保險人所購買保險相適應的條件下推薦區域內最為合適的醫療機構和醫生，并提供掛號預約的服務，布局線下實體醫療資源與線上無縫對接，實現線上健康咨詢問診和線下治療相結合的健康服務。

五、醫療機構和互聯網健康保險融合的難點與解決策略

（一）突出難點

1. 互聯網健康保險公司和醫療機構利益不均衡。從技術層面而言，實現險醫融合已具備較為成熟的條件。隨著互聯網技術的深入發展和高科技人才的培養，在健康醫療數據收集、匯總、建模、分析方面將會有更加完備和高效的技術手段，保證險醫融合的順利進行?，F階段互聯網健康保險公司與醫療行業融合的最突出難點，就在于互聯網健康保險公司與醫療機構利益訴求不同，或者是利益不均衡，導致二者合作動力不強。對于醫療機構而言，在現行醫療體制下，公立醫院占據絕對的主導地位。當醫生的個人收入與藥品或者其他診療技術的使用掛鉤時，在缺乏有效監督的情況下，容易產生過度醫療行為，造成醫療資源浪費，醫院存在擴大費用的趨勢，也增加了健康險賠付成本;對于互聯網健康保險公司而言，本身在健康產業鏈中處于劣勢地位，并且追求的是在履行保險合同的前提下，最大程度地減少成本，促使自身盈利。這就要求必須對被保險人的就醫診療行為進行監控，而不是采取完全的事后賠付模式。更為重要的是，處于絕對主導地位的公立醫院缺乏與保險公司充分分享就醫、診療等方面健康醫療數據的銜接，導致互聯網健康保險公司無法順利介入患者就醫診療的中間過程，更無法通過互聯網健康保險平臺獲取完整和精確的數據，無法在產品設計、定價和費率厘定環節發揮作用。

2. 健康保險公司與醫療機構或可能形成合謀進而損害被保險人的切身利益。在險醫融合真正形成之后，值得注意的一點是，可能會導致被保險人即患者的利益受損。險醫融合的實現是基于互聯網健康保險公司與醫療機構合作的基礎之上的，當這二者處于同一戰線，在健康保險涉及的三個主體中，被保險人便處于了弱勢地位?；ヂ摼W健康保險公司與醫療機構在險醫融合的要求下，具有了共同的目標，即控制醫療費用。而這一目標或有可能促使保險公司與醫療機構“合作”，為降低醫療費用，損害被保險人的就醫診療數量和質量，使被保險人無法獲得足夠且高質量的醫療健康服務。這是在推進險醫融合實現過程中需要重點關注和警惕的一點。

（二）解決策略

1. 完善相關政策和法律制度，切實提高保險公司在健康產業鏈中的地位。從產業鏈的角度來看，我國保險業在整個健康服務產業鏈中的從屬地位導致了健康保險服務行業發展相對滯后。因此，險醫融合最重要的一點是重構健康產業鏈，堅持健康保險公司在健康保險互聯網平臺中的主導地位，進而有效管理醫療機構、醫生和患者，引導患者實現線上線下的醫療咨詢和診療服務，引導醫療機構和醫生提高自身的服務能力，有效整合醫療資源，提高利用率，降低醫療服務成本，減少醫療資源浪費。互聯網健康保險公司和醫療機構本身并不存在行政隸屬關系，同時也缺乏直接的經濟利益和合作基礎。我國現行的相關政策和法律制度中，大多強調二者要加強合作，但卻缺乏對于健康保險公司可參與患者就醫診療、對醫療資源利用率實施監控的賦權。因此，從政策和法律層面而言，要加快完善和出臺有關健康保險公司監控醫療機構提供醫療服務的機制及其政策措施，切實提高健康保險公司在健康產業鏈中的地位和作用。

2. 加快醫療體制改革深化，加大對公立醫院的財政扶持，催生健康保險公司和醫療機構的合作基礎。新醫改已歷10年有余，醫療體制改革已進入深水期，但在醫療服務方面，仍然存在現有體系無法滿足人民健康需求的狀況，醫療費用仍然快速增長，加大了醫保基金支出壓力和政府財政負擔的現實困境。因此，醫改仍然不可松懈，要加大醫改力度。政府在醫療衛生事業改革和發展中要強化職能和責任，在籌資方面，首先要確保對于公共衛生事業的投入，尤其是加大對于公立醫院的財政支持。因為當政府對醫療機構的投入不足時，醫院的收入便只能依賴于自己提供的醫療服務所得，“以藥養醫”便成為醫療機構維持自身運轉和利益的必然措施，在這種方式下，醫療機構的收入與提供的醫療服務的數量和價格成正比。在險醫融合的要求下，互聯網健康保險公司為了降低自身運營成本和高賠付風險，會從事后賠付模式轉變為事中介入，這一做法必然會導致互聯網健康保險公司的一部分風險轉移到醫療機構，在一定程度上也就導致了醫療機構與健康保險公司之間的利益沖突。在這種情形下，為促使醫療機構愿意將其提供的醫療服務接受保險公司實時監督和強有力的控制，就必須加快醫療體制改革，保證政府對公立醫院的財政支持，轉變醫療機構將“以藥養醫”作為收入來源的不正常舉措，促成醫療機構和健康保險公司合作的共同利益訴求。

3. 加強政府對于保險公司和醫療機構的監管，保障醫療服務質量。當互聯網健康保險公司與醫療機構形成共同的目標——控制醫療費用后，為了避免二者合謀損害被保險人的利益，切實保障被保險人獲得足夠且優質的醫療服務，政府部門要加強對醫療機構和健康保險公司的監管，建立起相應的責任管理機構和完整的監督機制。首先，對于醫療機構而言，政府的監管內容主要是患者享受醫療服務的質量、數量以及價格;組織專門人員不定期上門抽查醫院醫保部門醫?；鹬С龊烷T診慢性病費用報銷以及醫院醫務處關于醫生診治患者的病例和檔案材料的記錄;加強對于醫院關于醫藥和醫療服務的定價的監督，按照相關制度標準對違規醫院及其相關責任人予以嚴肅處理和懲戒。其次，對于保險公司而言，政府監管的主要內容是對于被保險人的健康醫療數據的利用和保密工作;保險監管部門必須加快構建被保險人隱私保護的法律機制，并出臺具體辦法，對保險公司通過健康保險互聯網平臺搜集到的被保險人的健康醫療數據和其他個人信息的利用行為加以約束。例如規定使用被保險人數據時必須獲得被保險人書面授權、不得將數據用于保險服務以外用途、不得未經被保險人同意就將數據交付第三方機構或個人、做好被保險人個人信息保密工作等，并對保險公司泄露、盜用和濫用被保險人個人信息的違法行為予以相應處罰。最后，對于被保險人而言，政府應建立相應的健康保險民意收集反饋平臺，完善和暢通被保險人對于健康保險公司和醫療機構不合理行為舉報的機制和渠道，拓寬被保險人舉報的方式，保證公眾參與險醫融合社會管理與監督的權利。

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[責任編輯：鄒立鳴]