脊柱相關疾病的“辨病-辨證-辨構”診療思路

卞向宇，吳云川

(南京中醫藥大學針灸推拿學院，江蘇 南京 210023)

脊柱相關疾病，又稱脊源性疾病，是指由于脊柱及周圍軟組織力學不平衡所致的諸多疾病，不僅包括頸椎病、腰椎間盤突出癥、椎間關節紊亂、脊柱骨關節炎等脊柱病，還涉及循環、呼吸、消化、神經、內分泌、免疫等系統的100多種疾病[1]。辨證論治是中醫學的基本特點。但此類疾病牽涉較廣，目前的治療也多為對脊柱局部結構進行調整的治療[2-3]，單純進行辨證論治對疾病診斷和治療的指導性不足。因此，臨床對此類疾病的診治會出現診療思路的混亂，也影響了其規范化診療模式的建立。本文闡述了脊柱相關疾病的辨病、辨證和辨構，提出了辨病-辨證-辨構的診療思路，以期為此類疾病規范化診療模式的建立提供參考。

1 脊柱相關疾病的辨病

“病”是對疾病發展變化全過程的綜合概括，具有一定的獨立性和比較規則的演變規律，是對疾病之間具有本質區別的、獨特的發生發展規律的概括[4]。辨病論治即是辨明何病，并針對疾病的發展演變規律進行治療。中醫學以辨證論治為基本特點，但并非不講辨病，辨病論治不僅是中醫臨床診療中不可或缺的一環，也是中醫發展之初的主要部分。張仲景所著的《傷寒雜病論》首創六經辨證，建立了理法方藥的理論體系，使辨證論治思想得以發展。但《傷寒雜病論》也并非單純強調辨證論治，而是辨病與辨證有機結合[5]。中醫學所辨之“病”與西醫學的“病”有較大差異，不能完全對應，現代意義上的辨病應該將兩者包括在內[6]。脊柱相關疾病的辨病，如頸椎病，對于眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、肢體麻木、行走不穩等一系列癥狀，先根據癥狀判斷刺激屬于哪一類型，進而判斷是否為頸源性，然后再通過體格檢查和輔助檢查確定病變具體部位。

2 脊柱相關疾病的辨證

辨證論治是辨清疾病的原因、性質、部位以及邪正之間的關系，進而概括、判斷屬于何“證”，并采取針對性的治療方法。“證”的本質，即是對疾病發展變化過程中階段性病理屬性的高度概括[7]。臨床疾病種類繁多，同種疾病患者之間也有差異，但病理屬性卻是具有規律性且易于總結和把握的共性部分。辨證論治的實質就是辨不同疾病的共性問題，從而采用類似的治法。辨證論治的核心是同證同治，即只要辨為同一種證，不同的疾病即可采用相同的治療方法。然而疾病本身具有其獨特的發生發展規律，如腰痛可能是髖部病變、心理因素、臟器功能紊亂、女性生育等多種因素所致[8-12]，這些原因導致的腰痛本質不同，同證同治未觸及病因和病位，并不總能夠達到預期效果，甚至可能貽誤或加重病情。

3 脊柱相關疾病的辨構

辨構論治，是辨明疾病局部結構的病理狀態，通過調整局部結構、改善功能狀態來治療疾病。我國古代醫家在長期的醫學實踐中，已經意識到了辨構的重要性。《素問·脈要精微論》曰：“背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”說明脊柱形態結構的改變與相關臟腑的病理變化有著密切的聯系。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》提出應重視局部解剖結構：“蓋一身之骨體，既非一致，而十二經筋之羅列序屬，又各不同，故必素知其體相，識其部位，一旦臨證，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出。”《回回藥方·折傷門》所記載的下頜、肩、肘、髖等關節的整復方法則是通過手法改變局部結構狀態來恢復功能的直接體現。

中醫學整體觀認為，人體的結構與功能，局部與整體是相統一的，局部結構的改變會引起整體功能或是關聯部位功能的變化。辨構論治應用于脊柱相關疾病，是通過相應癥狀(主要包括疼痛和功能障礙)來推斷與之關聯的病位點，通過改變病位點組織結構的異常狀態來緩解或消除癥狀。中醫整脊治療學以創新的中醫脊柱運動力學理論為指導，以“理筋、調曲、練功”為治療原則，提出“正脊調曲、針灸推拿、內外用藥、功能鍛煉”四大療法及“醫患合作、動靜結合、筋骨并重、內外兼治、上病下治、下病上治、腰病治腹、腹病治脊”八大策略[13]。可以說中醫整脊治療學是辨構論治的突出代表。腰椎間盤移位引起的膝關節疼痛，其癥狀雖表現在膝部，但病位根本卻在于腰椎結構的改變，通過整脊手法調整腰椎結構，膝關節癥狀方能獲得明顯改善[14]。

頸椎位于脊柱最上段，因其結構相對不穩定，結構問題最為常見。根據結構和功能，頸椎可分為2個節段。上段頸椎(C1～C2)主要完成頭頸部的旋轉活動，下段頸椎(C3～C7)主要完成頸部的屈伸和側屈運動。但一種運動的完成往往涉及多個神經、肌肉、關節，而某一神經、肌肉也往往參與支配多種運動。根據運動受限情況及癥狀特點可大致推斷局部病位所在范圍。如頸肩部疼痛、肩胛部上舉困難，或上臂后伸、上舉時有頸部牽扯感，根據頸椎的結構特點，可判斷這些癥狀是因受肩胛背神經支配的肩胛提肌、大小菱形肌、斜方肌上束的功能異常而出現，而這些肌肉功能出現異常是對其起支配作用的C5神經根受壓所致。僅針對頸肩部、肩胛部或上臂進行治療，往往很難奏效；對頸椎結構進行調整，解除C5神經根受壓狀態，則肩背部癥狀能夠從根本上得到緩解。中醫整脊療法對結構紊亂所致的脊柱相關疾病的療效具有精準性和即時性的原因，就是通過恢復結構的正常解剖關系而達到功能的改善[15]。

4 脊柱相關疾病的辨病-辨證-辨構診療思路

辨病論治雖然彌補了辨證論治對疾病本質針對性不強的缺陷，但同樣存在對患者個體差異認識不足的局限性。辨證論治的個體化優勢明顯，又恰好彌補了辨病論治的不足。辨構論治是辨證論治的拓展，是在辨證時考慮到局部結構的變化。辨病即是抓住癥狀特征及發展變化規律等核心要素，是以病為本。對于頸痛患者，究竟診斷為頸椎病還是其他非頸源性疾病，這對于后續診療環節具有決定性的作用。辨證是中醫診療活動的主體，是以人為本，通過全面把握疾病發展過程中的病因病機，準確判斷疾病證候。辨構針對局部結構的病理改變，通過改變局部結構及功能狀態來緩解癥狀，是以構為本。對于脊柱相關疾病的診治，辨病、辨證、辨構三者互為補充，先從宏觀、整體、功能等方面進行全面性的判斷，再深入局部，對病位結構進行具體性、靶向性的認識和調整，即遵循辨病-辨證-辨構的診療思路。脊柱相關疾病的辨病-辨證-辨構診療思路堅持中醫病證結合、辨證論治的思想，并結合疾病的特點診治疾病，是治病求本、標本兼治思想的體現。

5 小 結

目前關于脊柱相關疾病診療的研究，多為醫者自身臨床經驗的總結[16-20]。規范化診療模式的缺乏往往會造成疾病診斷不清、診治分離，也不利于技術普及和學科發展[21]。平面化的臨床思維不能適應現代醫學的發展，必定要被多元化、立體化的診療思維所取代。脊柱相關疾病的診療應采用中西醫整合的方法，保留中醫個性化診療的特色和優勢，同時不斷總結提煉出規范化的診療常規技術和標準[22]。對于脊柱相關疾病，辨病-辨證-辨構診療思路是以辨病為先導、辨證為核心、辨構為途徑，將以病為本、以人為本、以構為本三者相結合，以治病求本的思想一以貫之，兼顧到了疾病的癥狀之標和病理之本。