術(shù)前衰弱評(píng)估與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后加速康復(fù)的關(guān)系

孫永強(qiáng)，柴昊

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016)

衰弱是一種與增齡相關(guān)的老年綜合征，可增加老年人跌倒、失能和死亡等風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。衰弱的特征是生理儲(chǔ)備功能減弱、多系統(tǒng)功能衰退、機(jī)體保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力下降、對(duì)應(yīng)激事件的易感性增加[3-4]。衰弱并不總與疾病狀態(tài)相關(guān)，而是涉及神經(jīng)肌肉和代謝免疫等多個(gè)生理系統(tǒng)儲(chǔ)備能力的下降[5-6]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)常用于治療老年人重度膝關(guān)節(jié)疾病，作為一個(gè)強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可能導(dǎo)致老年衰弱患者身體不成比例的功能損害，術(shù)后出現(xiàn)各種不良事件[7]。術(shù)前衰弱評(píng)估有助于篩查術(shù)后預(yù)后不良的高危患者，降低TKA術(shù)后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率，讓患者更快更好地得到治療和康復(fù)。但是，目前有關(guān)術(shù)前衰弱評(píng)估與TKA術(shù)后加速康復(fù)的關(guān)系卻鮮有文獻(xiàn)進(jìn)行分析。基于此，我們?cè)趨㈤喆罅课墨I(xiàn)的基礎(chǔ)上圍繞兩者之間的關(guān)系進(jìn)行了探討，以期為TKA術(shù)后的加速康復(fù)提供參考。

1 衰弱評(píng)估的方法和意義

目前，臨床上常用的衰弱評(píng)估方法主要有以下有3種：①衰弱表型評(píng)估。以Fried評(píng)分為代表，主要涵蓋體重、體力、行走速度、軀體活動(dòng)等方面，其中每一項(xiàng)都有詳細(xì)的解釋和評(píng)估內(nèi)容[8]。該方法操作性強(qiáng)，能反映潛在的病理基礎(chǔ)，但未考慮到特殊疾病如帕金森病、腦卒中、抑郁癥等，具有一定局限性。②衰弱指數(shù)評(píng)估。以衰弱評(píng)估量表為代表，該量表內(nèi)容可概括為心理、生活、生理功能及既往史四部分[9]。該方法能較好地預(yù)測(cè)老年人衰弱程度及臨床預(yù)后，但評(píng)估項(xiàng)目過多，耗時(shí)較長，臨床應(yīng)用受限。③衰弱等級(jí)量表評(píng)估。該量表主要從活動(dòng)能力、精力、體力和功能等方面將衰弱程度分為9個(gè)等級(jí)[10]。此方法簡單、易于操作，有助于醫(yī)師快速鑒別衰弱或衰弱前期患者。需要指出的是，不同的衰弱評(píng)估工具與結(jié)果之間的關(guān)系并無本質(zhì)上的差異[11]。

衰弱評(píng)估衡量的是包括多系統(tǒng)生理功能和精神狀態(tài)在內(nèi)的機(jī)體整體的生理儲(chǔ)備。有研究[12]表明，術(shù)前衰弱評(píng)估與患者術(shù)后的預(yù)后密切相關(guān)。衰弱還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，術(shù)前衰弱評(píng)估有助于篩查高危患者，降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率，從而加速患者康復(fù)。

2 術(shù)前衰弱評(píng)估與影響TKA術(shù)后加速康復(fù)因素的關(guān)系

2.1 術(shù)前衰弱評(píng)估與TKA術(shù)后失血TKA因其滿意的療效而被臨床廣泛應(yīng)用，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、技術(shù)難度高，往往會(huì)伴隨著大量失血[14]。失血可能會(huì)增加TKA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間，從而影響術(shù)后康復(fù)[15]。此外，由于患者大量失血，還會(huì)增加異體輸血率[16]。輸血在有效糾正貧血的同時(shí)也增加了患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且同種異體輸血也具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)[17]。可見，減少與TKA相關(guān)的失血和輸血對(duì)于避免TKA術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。另外，防止膝關(guān)節(jié)周圍失血，還可最大限度地減少關(guān)節(jié)積血和減輕肢體腫脹、疼痛，從而有助于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。因此，TKA圍手術(shù)期的血液管理重點(diǎn)就在于減少失血和輸血，這也是加速康復(fù)外科的重要理念。

為了盡量避免失血和輸血帶來的潛在危險(xiǎn)，了解其中的影響因素就顯得尤為重要，這涉及術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后諸多因素。其中，術(shù)前因素包括術(shù)前貧血、高齡、體重和合并癥等[18]。另外，低體溫也能引起血小板功能受損，抑制血小板凝血，增加失血。術(shù)前貧血被認(rèn)為是術(shù)后輸血風(fēng)險(xiǎn)的最強(qiáng)和最具預(yù)測(cè)性的因素。高齡可引起患者造血功能和血小板功能的下降以及急性失血后骨髓代償能力的減弱，而造血功能下降亦造成老年人術(shù)前貧血[19]。而這些術(shù)前因素均可視為老年人多種生理系統(tǒng)衰弱的表現(xiàn)。因此，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前衰弱評(píng)估將有助于減少TKA術(shù)后失血和輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn)，從而可加速患者康復(fù)。

2.2 術(shù)前衰弱評(píng)估與TKA術(shù)后感染感染是TKA術(shù)后翻修的常見原因，雖然發(fā)生率較低但卻是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，會(huì)增加醫(yī)療成本或死亡風(fēng)險(xiǎn)[20]。明確初次TKA術(shù)后感染發(fā)生的因素并實(shí)施基于臨床證據(jù)的措施來降低感染風(fēng)險(xiǎn)，能降低TKA的失敗率和翻修率[21]。與TKA感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后等因素[22-23]，其中術(shù)前因素包括肥胖、營養(yǎng)不良、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心血管疾病等。研究[24-25]表明，老年人衰弱由于生理儲(chǔ)備減少和免疫能力降低更易并發(fā)心腦血管疾病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、肌少癥和認(rèn)知障礙等。

此外，發(fā)熱也是TKA術(shù)后比較常見的癥狀，主要由感染因素和非感染因素引起。感染因素主要有呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或淺表軟組織的感染。但發(fā)熱與深部組織感染尤其是假體周圍感染的關(guān)系仍未明確，尚需開展進(jìn)一步研究證實(shí)[26]。有研究[27]認(rèn)為，只有39.0 ℃以上的高熱和持續(xù)發(fā)熱才可能預(yù)示著深部組織的感染。術(shù)后的創(chuàng)傷應(yīng)激、血腫吸收也可造成體溫升高，且體溫升高主要發(fā)生在術(shù)后2～3 d，這可能與老年人衰弱有關(guān)[28]。衰弱導(dǎo)致機(jī)體對(duì)應(yīng)激事件的易感性增加，所以較小的刺激即可引起不良事件的發(fā)生。相較于術(shù)前無衰弱患者，衰弱患者應(yīng)對(duì)TKA手術(shù)刺激的機(jī)能儲(chǔ)備不足，更易出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱。綜上，老年人衰弱與TKA術(shù)后感染存在相關(guān)性，而術(shù)前衰弱評(píng)估也有助于術(shù)后發(fā)熱和深部組織感染的鑒別，從而減少因發(fā)熱帶給患者的痛苦和住院時(shí)間，促進(jìn)TKA術(shù)后的康復(fù)。

2.3 術(shù)前衰弱評(píng)估與TKA術(shù)后疼痛TKA的主要目的之一是減輕關(guān)節(jié)周圍疼痛，但是有部分患者會(huì)出現(xiàn)慢性術(shù)后疼痛(chronic postsurgical pain，CPSP)。有研究[29-30]指出，TKA術(shù)后3～24個(gè)月，慢性疼痛發(fā)生率約為20%。CPSP是TKA術(shù)后不可忽視的問題，不僅因?yàn)樘弁幢旧韼淼耐纯啵€因?yàn)樘弁从绊懟颊咝g(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及心理狀態(tài)[31]。既往有關(guān)CPSP的研究多關(guān)注與手術(shù)相關(guān)的因素，如無菌性松動(dòng)、聚乙烯磨損、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，而很少關(guān)注非手術(shù)因素。CPSP的風(fēng)險(xiǎn)因素大致分為可控因素和不可控因素[32]。

除了疼痛的嚴(yán)重程度，術(shù)前疼痛的分布區(qū)域也會(huì)增加CPSP的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與長時(shí)間疼痛導(dǎo)致外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的敏感化進(jìn)而降低疼痛閾值有關(guān)[33]。衰弱會(huì)引起機(jī)體對(duì)疼痛刺激的敏感性增加，耐受力下降，從而加重TKA術(shù)后疼痛。此外，心肌梗死、充血性心力衰竭、抑郁和焦慮等也會(huì)增加TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[34-36]。對(duì)TKA術(shù)后慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，將有助于早期發(fā)現(xiàn)CPSP高風(fēng)險(xiǎn)患者，及早進(jìn)行干預(yù)，完善圍手術(shù)期疼痛管理措施。術(shù)前衰弱評(píng)估將能更好地預(yù)防CPSP的發(fā)生，從而有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

2.4 術(shù)前衰弱評(píng)估與TKA術(shù)后血栓、譫妄靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是TKA術(shù)后的一種并發(fā)癥。抗凝藥物能有效降低VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但不合理的使用會(huì)加重術(shù)后出血，因此如何平衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)就顯得尤為必要。裴福興等[37-38]根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出了氨甲環(huán)酸用于達(dá)到止血和抗凝平衡的使用方法，并得到了國內(nèi)專家的認(rèn)可，極大地促進(jìn)了TKA圍手術(shù)期管理的進(jìn)步。然而，VTE的高危因素包括手術(shù)時(shí)間過長(超過2 h)、使用止血帶、雙側(cè)手術(shù)、高齡、肥胖、合并糖尿病或心血管疾病等[39-40]。評(píng)估TKA術(shù)后VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)于術(shù)前識(shí)別VTE、術(shù)后針對(duì)性使用抗凝藥物具有重要意義。除手術(shù)因素外，非手術(shù)因素均可歸于術(shù)前衰弱評(píng)估的范疇。如果患者出現(xiàn)衰弱，則多系統(tǒng)生理儲(chǔ)備不足、免疫和運(yùn)動(dòng)能力下降，難以早期下床活動(dòng)，會(huì)增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前衰弱評(píng)估將有利于預(yù)防術(shù)后VTE的發(fā)生，這也符合加速康復(fù)的理念。

此外，譫妄也是TKA術(shù)后老年患者的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為術(shù)后早期的急性精神紊亂狀態(tài)，意識(shí)、注意力和認(rèn)知功能障礙，病情呈波動(dòng)性，常見于基礎(chǔ)病較多的老年患者[41]。Huang等[42]認(rèn)為，譫妄可能是由于大腦對(duì)手術(shù)應(yīng)激的失調(diào)。譫妄的發(fā)生是多因素帶來的不良后果，其中有高齡、焦慮、基礎(chǔ)病、日常活動(dòng)能力下降等不可控因素和麻醉方式、圍手術(shù)期用藥等可控因素[43-45]。譫妄不但會(huì)加重患者術(shù)后焦慮狀態(tài)，還降低患者的依從性，不能有效地進(jìn)行功能鍛煉，導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙，延長住院時(shí)間，同時(shí)也不利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。可見，對(duì)譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估將有利于加速TKA術(shù)后康復(fù)。而衰弱評(píng)估是衡量機(jī)體整體的生理儲(chǔ)備，可篩查多系統(tǒng)疾病。研究[46-47]表明，衰弱與譫妄、認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。術(shù)前衰弱可增加術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間[48]。因此，術(shù)前衰弱評(píng)估對(duì)術(shù)后譫妄的預(yù)防也有重要意義。

2.5 術(shù)前衰弱評(píng)估與TKA術(shù)后功能恢復(fù)TKA手術(shù)的另一個(gè)重要目的是改善患者的關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的手術(shù)因素主要與術(shù)中操作及假體類型有關(guān)，而非手術(shù)因素同樣值得關(guān)注，主要有年齡、體重、心理因素、功能鍛煉、并發(fā)癥等[49-50]。可見，TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)受多種因素的影響。正因?yàn)槿绱耍瑖中g(shù)期加速康復(fù)的管理才顯得尤為重要。除了并發(fā)癥的管理控制，TKA術(shù)后功能的恢復(fù)也需要術(shù)前和術(shù)后積極的功能鍛煉，而功能鍛煉的前提是患者下肢肌肉有力量。

有研究[51]表明，肌少癥是TKA術(shù)后早期預(yù)后不佳的重要危險(xiǎn)因素。肌少癥主要表現(xiàn)為肌肉力量低下，能增加跌倒、骨折、殘疾甚至死亡等不良事件的發(fā)生。衰弱與肌少癥之間相互影響，衰弱往往伴隨有肌少癥，而肌少癥患者也常出現(xiàn)衰弱癥狀。因此，有研究[52]認(rèn)為，軀體衰弱發(fā)生的核心機(jī)制是肌少癥，并與骨骼肌-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)能力降低有關(guān)。而患者的神經(jīng)內(nèi)分泌平衡失調(diào)、肌肉含量減少及血清炎癥因子增加會(huì)減緩肌肉力量的恢復(fù)[53]。此外，衰弱患者由于食欲不振、吞咽困難等問題往往會(huì)伴隨營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)攝入不足又會(huì)加重機(jī)體多系統(tǒng)功能的減退[54-55]。若患者出現(xiàn)衰弱，則消化系統(tǒng)功能減退，胃腸蠕動(dòng)能力下降，再加上術(shù)后輸注過多液體，會(huì)導(dǎo)致胃腸黏膜水腫，術(shù)后出現(xiàn)納差、腹脹而影響營養(yǎng)的攝入，加重衰弱，同時(shí)也將影響患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。衰弱是影響TKA術(shù)后康復(fù)的重要因素，而術(shù)前衰弱評(píng)估有利于識(shí)別術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的高危人群[56-57]。采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，如改變生活方式、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)及藥物治療等[58]對(duì)衰弱進(jìn)行干預(yù)，能提高預(yù)防和護(hù)理的有效性，改善患者的健康狀況和生活質(zhì)量，這也與加速康復(fù)外科倡導(dǎo)的理念相一致。

3 小 結(jié)

衰弱評(píng)估能夠識(shí)別術(shù)前多種危險(xiǎn)因素，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的康復(fù)。探討術(shù)前衰弱評(píng)估與TKA術(shù)后加速康復(fù)之間的關(guān)系，能夠?yàn)樾g(shù)前調(diào)節(jié)衰弱患者的生理機(jī)能和精神狀態(tài)以及術(shù)后進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)提供理論依據(jù)，有利于臨床醫(yī)師采取有效的干預(yù)措施以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)TKA術(shù)后的加速康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。