顯微鏡輔助下前路頸椎間盤切除融合術治療骨性壓迫致神經根型頸椎病的臨床研究

李亞偉，梅偉，張振輝，李文祥

(1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450002；2.鄭州市骨科醫院，河南 鄭州 450052；3.周口骨科醫院，河南 周口 466000)

頸椎病是指頸椎間盤退行性改變及其繼發的相鄰結構病理改變累及周圍組織結構(神經、血管等)并出現與影像學改變相應的臨床表現的疾病[1]。目前，臨床上治療骨性壓迫致神經根型頸椎病采用的手術方法有前路頸椎體次全切除融合術(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)和前路頸椎間盤切除融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)。ACCF能夠通過切除部分椎體完全去除骨贅，達到廣泛減壓的目的，但存在術中出血量多、手術時間長、并發癥多等不足[2]；ACDF具有創傷小、術中出血少等優點，但存在減壓操作過程中手術視野狹窄、細小血管止血困難導致骨性致壓物難以徹底去除的問題[3-4]。為了探討更好地治療骨性壓迫致神經根型頸椎病的方法，我們回顧性分析了分別采用顯微鏡輔助下ACDF和ACCF治療的骨性壓迫致神經根型頸椎病患者的病例資料，并對2種方法的臨床療效和安全性進行了比較，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年1月在鄭州市骨科醫院住院治療的骨性壓迫致神經根型頸椎病患者的病例資料進行研究。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準采用《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識(2018)》中神經根型頸椎病的診斷標準[1]：①具有較典型的神經根癥狀(手臂麻木、疼痛)，其范圍與頸脊神經所支配的區域一致；②壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性；③影像學檢查所見與臨床表現相符合；④排除頸椎胸廓出口綜合征、網球肘、腕管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎及肺尖部腫瘤等其他以上肢疼痛為主要臨床表現的疾患。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②年齡40～75歲；③病變節段數≤3；④CT和MRI顯示致壓物主要為骨性構成，包括椎間盤鈣化物、骨化后縱韌帶、椎間隙上下椎體后緣的骨贅(上下骨贅范圍≤椎體的1/2)；⑤病程≥6個月；⑥采用顯微鏡輔助下ACDF或ACCF治療；⑦病例資料完整。

1.4 排除標準①合并硬脊膜骨化者；②合并先天性頸椎椎管狹窄或黃韌帶肥厚導致的頸椎椎管狹窄者；③合并脊柱腫瘤、結核、骨折、畸形者；④合并嚴重的心、腦、肝、腎等重要器官及血液系統疾病者；⑤病例資料存在常識性或邏輯性錯誤者。

2 方 法

2.1 分組方法根據采用的手術方法，分為顯微鏡輔助下ACDF組和ACCF組。

2.2 手術方法

2.2.1顯微鏡輔助下ACDF 采用全身麻醉、神經電生理監測。患者取仰臥位，于頸部右側頸橫紋處做長約4 cm橫形切口。依次顯露至椎體和椎間盤前部，C形臂X線機透視下確認減壓節段。用Caspar椎間撐開器撐開上、下椎體，充分暴露椎間隙，尖刀切開椎間盤前方的纖維環，使用髓核鉗去除前方2/3纖維環及髓核，使用椎板咬骨鉗去除上方椎體的前唇。在OPMI VARIO 700手術顯微鏡(德國卡爾蔡司)下用高速磨鉆去除軟骨終板，顯露椎體骨性終板[圖1(1)]，潛行減壓至椎體后緣，在高倍鏡直視下將增生骨贅磨薄[圖1(2)至圖1(4)]，用1 mm薄椎板咬骨鉗和小刮匙去除椎體后緣骨贅[圖1(5)]，切開并去除部分后縱韌帶[圖1(6)、圖1(7)]；調整顯微鏡鏡頭角度，仔細檢查硬脊膜外間隙殘留；見椎體后緣形似“梯形”[圖1(8)]，表示精細化減壓完成。徹底止血后，置入椎間融合器試模，測量椎間隙高度；同側髂骨開孔，取少量松質骨放入大小合適的椎間融合器中，置入椎間融合器，移去Caspar椎間撐開器，置入微型鈦板固定。C形臂X線機透視下確認融合器位置良好后，放置引流管，逐層縫合切口。

2.2.2ACCF 采用全身麻醉。患者取仰臥位，神經電生理監護。于頸部右側頸橫紋處做長約5 cm的橫形切口。依次顯露至椎體和椎間盤前部。確定目標椎體，切除目標椎體上、下相鄰的椎間盤及大部分目標椎體，保留椎體后壁；切除目標椎體相鄰間隙內突入椎管的髓核組織、后縱韌帶及相鄰椎體后緣骨贅。將填有自體碎骨的納米骨柱植入椎間隙；取合適長度的鈦板，預彎后固定于椎體前壁。放置負壓引流管，逐層縫合切口。

2.3 療效和安全性評價方法比較2組患者的術中出血量、手術時間、頸椎疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)脊髓型頸椎病評分[5]、椎間融合率及并發癥發生率。椎間骨融合情況根據椎間骨融合臨床評價標準[6]進行評估：①融合器與椎體之間可見骨小梁通過；②融合器和上、下椎體間無透亮帶；③頸椎過伸過屈位棘突間無異常活動；④有足夠的椎間隙高度，無椎體塌陷或側彎。

2.4 數據統計方法采用SPSS21.0統計軟件對所得數據進行統計學分析。2組患者性別、病變節段數、椎間融合率和并發癥發生率的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、病程、手術時間和出血量的組間比較均采用t檢驗，頸椎疼痛VAS評分和JOA脊髓型頸椎病評分的比較均采用重復測量資料的方差分析。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入46例患者，顯微鏡輔助下ACDF組22例，ACCF組24例。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組骨性壓迫致神經根型頸椎病患者基線資料

3.2 一般結果顯微鏡輔助下ACDF組患者術中出血量少于ACCF組[(41.18±11.00)mL，(91.42±21.31)mL，t=-9.906，P=0.000]，手術時間短于ACCF組[(59.59±8.71)min，(79.79±17.45)min，t=-4.896，P=0.000]。

3.3 療效和安全性評價結果

3.3.1頸椎疼痛VAS評分 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者的頸椎疼痛VAS評分總體比較，組間差異有統計學意義，即存在分組效應；手術前后不同時間點頸椎疼痛VAS評分的差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者頸椎疼痛VAS評分隨時間變化均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；術前、術后1個月，2組患者頸椎疼痛VAS評分比較，組間差異均無統計學意義；術后1周，顯微鏡輔助下ACDF組患者頸椎疼痛VAS評分低于ACCF組(表2)。

圖1 顯微鏡輔助下前路頸椎間盤切除融合術中精細化減壓示意圖

表2 2組骨性壓迫致神經根型頸椎病患者手術前后頸椎疼痛視覺模擬量表評分

3.3.2JOA脊髓型頸椎病評分 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者的JOA脊髓型頸椎病評分總體比較，組間差異有統計學意義，即存在分組效應；手術前后不同時間點JOA脊髓型頸椎病評分的差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者JOA脊髓型頸椎病評分隨時間變化均呈上升趨勢，但2組的上升趨勢不完全一致；術前、術后6個月，2組患者JOA脊髓型頸椎病評分比較，組間差異均無統計學意義；術后1個月、術后3個月，顯微鏡輔助下ACDF組患者JOA脊髓型頸椎病評分均低于ACCF組(表3)。

表3 2組骨性壓迫致神經根型頸椎病患者手術前后日本骨科學會脊髓型頸椎病評分

3.3.3椎間融合率 術后3個月，顯微鏡輔助下ACDF組椎間未融合2例，ACCF組椎間未融合6例；術后6個月，顯微鏡輔助下ACDF組椎間全部融合，ACCF組椎間未融合3例；術后1年，2組患者椎間全部融合。術后3個月、術后6個月及術后1年，2組患者椎間融合率比較，組間差異均無統計學意義(χ2=2.022，P=0.155；χ2=2.942，P=0.086；P=1.000)。

3.3.4并發癥發生率 顯微鏡輔助下ACDF組術后出現聲音嘶啞1例、C5神經根麻痹1例，ACCF組術后出現硬脊膜外血腫1例、吞咽困難1例。術后硬脊膜外血腫患者經手術清創后血腫消除，無神經并發癥發生；其余患者經口服藥物、理療等治療后均好轉。2組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.008，P=0.927)。

3.4 典型病例典型病例手術前后影像圖片見圖2、圖3。

圖2 骨性壓迫致神經根型頸椎病患者顯微鏡輔助下前路頸椎間盤切除融合術治療前后影像圖片

圖3 骨性壓迫致神經根型頸椎病患者前路頸椎體次全切除融合術治療前后影像圖片

4 討 論

骨性壓迫致神經根型頸椎病是一種椎間隙上下椎體后緣骨贅、骨化后縱韌帶、突出并鈣化的椎間盤等導致神經受壓而引起一系列臨床癥狀和體征的頸椎退行性疾病。臨床上通常采用手術治療骨性壓迫致神經根型頸椎病，以徹底去除致壓物，對脊髓充分減壓。ACDF是治療頸椎退行性疾病的主流手術方式，能直接解除對脊髓和神經的壓迫，且在頸椎高度、曲度維持和減小創傷等方面具有一定的優勢[7-9]。然而，該術式在減壓操作時術野狹窄，且難以找到準確的微血管出血點，止血困難；操作過程中僅用肉眼觀察，難以辨認后縱韌帶與硬脊膜囊，導致切除后縱韌帶較困難，且在磨除增生骨贅時易損傷硬脊膜和脊髓[10-11]。

隨著顯微鏡技術的發展，顯微鏡在脊柱外科中逐漸被廣泛應用。在顯微鏡輔助下，術者對于頸椎解剖結構的辨識度進一步提高，術中能夠及時、準確、有效止血，進而減少術中出血量、縮短手術時間[12-13]。在頸椎手術中采用顯微鏡輔助，能夠看到細微的解剖結構，術者可直視下切除椎體后外側骨贅，安全性更高[14-15]。相關研究發現，顯微鏡輔助下ACDF神經損傷的發生率約為0.1%，顯著低于常規ACDF[16-18]；顯微鏡輔助下ACDF發生硬脊膜破裂和腦脊液漏的風險更低，術后出血、硬脊膜外血腫等并發癥較少[19-21]。本研究結果顯示，顯微鏡輔助下ACDF組患者術中出血量少于ACCF組、手術時間短于ACCF組；但2種手術方法的并發癥發生率的差異無統計學意義，可能與納入病例較少有關。ACCF相較于常規ACDF減壓更為徹底，能夠完全去除骨化致壓物，術后神經功能恢復較好。我們在顯微鏡輔助下行ACDF，術中進行精細化減壓，以提高ACDF的減壓效果。本研究結果顯示，在術后1個月、3個月，顯微鏡輔助下ACDF組患者JOA脊髓型頸椎病評分低于ACCF組；術后6個月，2組患者JOA脊髓型頸椎病評分比較，組間差異無統計學意義；提示采用顯微鏡輔助下ACDF治療骨性壓迫致神經根型頸椎病，患者頸椎功能恢復慢，但最終頸椎功能恢復情況與采用ACCF治療相當。

采用顯微鏡輔助下ACDF治療骨性壓迫致神經根型頸椎病需注意以下問題：①術前應進行全面的影像學檢查，明確骨化致壓物的大小、范圍；②術中操作時避免過度牽拉造成醫源性損傷；③術中確保顯微鏡鏡頭位置固定良好，避免鏡頭移位導致術野丟失；④術中對微血管精準止血，避免盲目燒灼；⑤磨鉆要緩慢潛行磨除骨化塊，先磨薄再去除，避免磨鉆落空導致神經損傷；⑥術中若骨性致壓物與硬脊膜粘連嚴重，則無需將其完全切除，在顯微鏡輔助下盡量將其分開，磨薄后使其“漂浮”在硬脊膜上，以減少硬脊膜破裂和腦脊液漏的風險。

本研究結果表明，采用顯微鏡輔助下ACDF治療骨性壓迫致神經根型頸椎病，與ACCF比較，術中出血量少、手術時間短、頸椎疼痛緩解快，但頸椎功能恢復慢，二者在椎間融合及安全性方面均相當。但本研究亦存在樣本量少、隨訪時間短等不足，所得結論尚需大樣本、多中心、隨機對照臨床試驗進一步驗證。