經皮鋼針撬撥復位聯合跟距反彈外固定治療成人SandersⅢ型跟骨骨折

趙俊峰，郭珈宜，張天健，高泉陽

(河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002)

跟骨骨折是臨床上最常見的跗骨骨折，多由高處墜落時足跟部著地所致[1]。由于足跟部解剖結構復雜、軟組織覆蓋薄弱，跟骨骨折存在治療難度大、預后差等問題[2-4]。目前，臨床上對于跟骨骨折治療方法的選擇仍存在爭議[5-6]。傳統切開復位內固定能夠直視下復位骨折端，但存在切口感染、皮緣壞死等并發癥，甚至發生鋼板或跟骨外露、慢性骨髓炎等并發癥[7-8]。隨著微創理念的深入發展，臨床上采用經皮鋼針撬撥復位治療跟骨骨折，具有創傷小、患者恢復快等優勢[9]。但對于跟骨骨折，仍需根據患者的骨折類型、損傷情況及患者自身條件選擇合適的治療方法[10-11]。為了探索更佳的治療方法，2019年1月至2021年1月，我們采用經皮鋼針撬撥復位聯合跟距反彈外固定治療SandersⅢ型跟骨骨折成年患者42例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組42例，均為在河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)住院治療的跟骨骨折患者。男34例，女8例。年齡48～62歲，中位數53歲。左側33例，右側9例。均為SandersⅢ型閉合性骨折。受傷原因：高處墜落傷37例，摔傷3例，交通事故傷2例。受傷至治療時間3～5 d，中位數3 d。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1術前準備 入院后采用活血化瘀藥物對癥治療。術前行跟骨側位、軸位X線檢查及CT檢查。在充分了解跟骨移位特點、壓縮程度及距下關節面損傷情況的前提下，設計手法閉合復位方法及鋼針撬撥復位進針點。

2.1.2手術方法 采用硬膜外麻醉?；颊呷〗扰P位，膝關節屈曲，小腿下墊枕。術者雙手握住足跟后部，助手雙手握住足背，拔伸牽引跟骨，糾正骨折塊向上移位。C形臂X線機透視下，于跟腱附著點兩側沿跟骨縱軸向前傾下沉的骨折塊打入2枚直徑3.5 mm的骨圓針；注意針尖不能超過骨折線。撬撥壓縮骨折塊的同時，術者拇指抵住跟骨底部用力向足背側方向推頂，糾正骨折塊向下移動，恢復足縱弓高度；注意切忌反復暴力撬撥，以免加重損傷。X線透視下觀察距下關節面情況，確認復位滿意后，助手維持患足于跖屈位及鋼針處于反彈狀態，術者雙手交叉，兩手掌跟部于跟骨兩側擠壓，糾正側向移位的骨折塊，恢復跟骨寬度。于跟腱外側距骨后方平行于距骨橫軸，打入1枚直徑4.0 mm的骨圓針。維持復位狀態，用外固定支架將打入跟骨的2枚鋼針連接一體，再與打入距骨的鋼針連接固定。

2.1.3術后處理 術后抬高患肢，常規應用抗生素預防感染；術后當天鼓勵患者行踝關節背伸、跖屈運動；術后1周復查跟骨側位、軸位X線片，觀察鋼針有無松動，如有松動及時調整；術后6～8周，去除鋼針及外固定支架，逐漸加強患肢踝關節功能鍛煉；術后10～12周患肢完全負重下地活動。

2.2 療效及安全性評價方法記錄術前和術后即刻患者的B?hler角、Gissane角、跟骨高度及寬度，隨訪觀察骨折愈合及并發癥發生情況，術后12個月采用Maryland足部評分標準[6]評價臨床療效。Maryland足部評分，總分為100分，90～100分為優、75～89分為良、50～74分為可、<50分為差。

2.3 數據統計方法采用SPSS22.0統計軟件對所得數據進行統計學分析。術前和術后即刻患者的B?hler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度的比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，中位數15個月。術后即刻B?hler角、Gissane角、跟骨高度均大于術前[10.26°±4.76°，31.78°±2.90°，t=-21.476，P=0.000；95.47°±3.78°，131.98°±3.21°，t=-44.327，P=0.000；(35.36±2.18)mm，(45.27±1.88)mm，t=-22.605，P=0.000]，跟骨寬度小于術前[(43.88±3.12)mm，(35.79±1.22)mm，t=20.790，P=0.000]。骨折均愈合，愈合時間6～8周，中位數7周。術后12個月，Maryland足部評分(85.33±6.58)分，其中優10例、良24例、可7例、差1例。1例發生針眼輕度感染，給予加強換藥處理后感染消除；4例發生鋼針松動，給予及時調整后固定牢靠。典型病例圖片見圖1。

圖1 SandersⅢ型跟骨骨折經皮鋼針撬撥復位聯合跟距反彈外固定治療前后圖片

4 討 論

跟骨骨折多為高能量損傷所致，多為粉碎性骨折合并骨折塊移位，足的負重結構遭到破壞[12]。臨床上治療跟骨骨折的關鍵是恢復跟骨的高度、寬度、B?hler角、Gissane角及負重力線等[13]。跟骨結節部骨折塊移位常導致B?hler角減小，進而引起跟腱力量減弱，行走過程中會出現提踵困難[14]。因此，跟骨骨折復位的關鍵是結節部骨折的復位。術中撬撥復位時，先撬起前傾下沉的后關節面，然后手法復位結節部移位的骨折塊，進而恢復B?hler角。跟骨的負重力線在跟骨外側，塌陷的關節面往往偏向于外側，僅有少部分在內側。因此，第1枚鋼針的進針方向應略微偏向外側。在鋼針撬撥抬起壓縮骨折塊時，骨塊間出現空隙，此時采用手法整復跟骨的側向移位和內外翻成角，手部能感覺到明顯的碎骨回納，進而可基本恢復正常的跟骨寬度。此外，側向移位的骨折塊回納，在一定程度上能夠發揮維持跟骨高度的作用[15-16]。跟距反彈外固定借助撬撥復位的鋼針實現彈性固定，能夠對抗塌陷骨折塊的回縮，維持跟骨的高度和力線；且我們采用2枚鋼針自跟腱兩側進入骨折塊，并將2枚鋼針連為一體后再與距骨鋼針連接固定，具有糾正旋轉、橫向移位的作用[17]。

采用經皮鋼針撬撥復位聯合跟距反彈外固定治療成人SandersⅢ型跟骨骨折具有以下優點：①不必等患肢腫脹消退即可進行手術，能夠縮短住院時間；②對于軟組織腫脹嚴重的患者，經皮鋼針撬撥后，組織內瘀血沿鋼針滲出，有利于緩解組織內的壓力，減輕腫脹[18]；③采用跟距反彈外固定能夠較好地維持跟骨高度及力線；④跟距反彈外固定屬于彈性固定，能夠刺激骨折端，加速骨折端愈合，適用于輕度骨質疏松患者[19]；⑤術后感染的發生率較低；⑥跟距反彈外固定無需固定足部，患者可早期進行足部關節主動活動，可避免踝關節粘連導致的廢用性骨質疏松；⑦跟骨和距骨間產生持續的張力，能夠使跟骨和距骨間韌帶緊張，具有一定矯正殘余移位的作用。然而，該方法亦存在以下不足：①跟骨骨折后松質骨壓縮導致跟骨出現不同程度的骨丟失，撬撥復位的鋼針固定并不牢靠，且術后要求患者早期進行功能鍛煉，術后易發生鋼針松動；②打入距骨中的鋼針會累及踝關節腔，可能導致關節液滲出；③鋼針固定可能導致炎癥刺激征；④不適用于合并載距突分離骨折或跟骨后關節面粉碎的患者[20-21]。此外，經皮鋼針撬撥復位要求術者具有較好的正骨手法和撬撥復位技術。

本組患者治療結果表明，采用經皮鋼針撬撥復位聯合跟距反彈外固定治療成人SandersⅢ型跟骨骨折，能夠有效恢復跟骨正常解剖結構，骨折愈合和足部功能恢復好，且安全性高。