妊娠期闌尾炎穿孔1例并文獻復習

鄧曉純，陳佩珊，張燕梅

（1.汕頭大學醫學院，廣東 汕頭 515041；2.汕頭大學醫學院第二附屬醫院，廣東 汕頭 515041）

1 病例資料

患者，女性，35 歲，因“停經31+3周，腹痛5 d，加重8 h”急診入院。孕2 產1，剖宮產1次。孕期產檢無特殊，入院5 d前進食冷飲后開始出現上腹痛，隨之蔓延至全腹。入院查體：體溫39.2 ℃，脈搏 131 次/min，血壓 108/61 mmHg，呼吸20 次/min，急性病容，腹肌緊張，全腹壓痛，反跳痛（+）。?？茩z查：宮高30 cm，腹圍101 cm，無宮縮，胎心140 次/min，先露頭，浮，胎膜未破，宮口未開。

輔助檢查：白細胞12.2×109/L，中性粒細胞百分比90.5%，血紅蛋白122 g/L，血小板279×109/L；超敏C 反應蛋白223.55 mg/L；電解質K+2.94 mmol/L，Na+130.4 mmol/L，CO213.2 mmol/L；肝腎功能：天門冬氨基轉移酶19 U/L，丙氨酸轉氨酶11 U/L，總膽汁酸1.33 μmol/L，肌酐69.6 μmol/L；泌尿系彩超，右腎輕度積水，左腎、左側輸尿管未見明顯異常；闌尾彩超，闌尾顯示不清，右下腹少量積液（厚約20 mm）；婦產科彩超，宮內單活胎，晚孕，胎盤I級，胎盤增厚（約50 mm），羊水正常范圍，胎兒腸管回聲增高，臍動脈阻力增高（S/D：4.63），孕婦盆腔積液（26 mm）。入院診斷：（1）腹痛查因，急性闌尾炎；（2） 孕2 產1 孕31+3周待產；（3） 低鉀低鈉血癥；（4）瘢痕子宮。治療方案：入院后予禁食、抗感染、補液等治療。隨后出現腹痛劇烈，予請婦產科會診，查子宮輪廓不清，未捫及明顯宮縮，未聞及胎心音。急診床邊B 超：腹腔積液明顯增多，未探及胎心音?？紤]子宮破裂或闌尾炎穿孔可能，遂急診手術探查。術中見腹腔大量渾濁膿液1 000 mL，子宮完整，因巨大子宮難以探查腹腔，在充分保護子宮切口下行剖宮取胎，娩出一死嬰，隨后探查見膿液來源于闌尾，闌尾內可探及糞石，糞石遠端闌尾腸壁壞死穿孔，闌尾周圍組織炎癥水腫嚴重，表面膿苔覆蓋，予切除闌尾。術后病理：壞疽性闌尾炎并穿孔及闌尾周圍炎，腹水培養結果為草綠色鏈球菌。該患者經足療程抗感染治療后，術后第13 天病情好轉出院（圖1）。最終診斷：（1）妊娠合并急性壞疽性闌尾炎并穿孔；（2）急性彌漫性腹膜炎；（3）孕2產2孕31+3周剖宮產；（4）死胎；（5）瘢痕子宮；（6）低鉀低鈉血癥。

2 討論

急性闌尾炎為妊娠期常見的急腹癥，發病率為1/500～1/2 000[1-2]，妊娠期闌尾炎與不良妊娠結局有關，包括胎兒丟失、早產、圍產期發病和死亡[3]。妊娠期闌尾炎癥狀及體征缺乏特異性，進展快，臨床誤診率高，為診治帶來困難。妊娠期闌尾炎的表現包括腹痛、惡心、嘔吐、發熱，但這些癥狀也可表現在正常妊娠或其他產科相關疾病。急性闌尾炎在妊娠早期的表現具有典型的麥氏點固定壓痛；妊娠中、晚期，因子宮增大使闌尾位置改變，其癥狀及體征均不典型[4-5]。白細胞計數及中性粒細胞比例對診斷闌尾炎準確性低[4]，除非白細胞計數＞18×109/L，否則不能診斷闌尾炎[6]。除了癥狀及體征，影像檢查也發揮重要作用。孕期超聲對闌尾炎的特異性高（70%～100%）但敏感度低（36%～46%），且受孕周影響，妊娠早期超聲表現較好。MRI 對闌尾炎的特異性（90.5%～99%）和敏感度（97%～98.6%）更高，且不受孕周影響，可作為一線檢查或超聲無法確診的進一步檢查[6-8]。CT作為闌尾炎的一線檢查手段，在孕期的使用安全存在爭議，但越來越多研究表明妊娠期診斷性CT 使用劑量是安全的。但是，妊娠早期盡量避免使用，同時需遵循診斷獲益大于風險及最低輻射劑量原則[6，9]。

妊娠期闌尾炎確診后，需及時手術治療，建議在癥狀出現24 h內手術[5，10]。英國《妊娠期腹腔鏡手術指南》指出腹腔鏡手術在孕期是有效安全的[11]，孕期腹腔鏡手術切除闌尾與開腹手術相比，對胎兒丟失、早產無顯著差異，同時可縮短住院時間、切口愈合快[3，12]。但是，妊娠晚期或考慮闌尾穿孔、腹膜炎時，宜行開腹手術[2，12]。本例患者就診后腹痛加劇，疑有子宮破裂或闌尾穿孔可能，立即行開腹手術探查。現回顧病例，患者為漸進性腹痛且不伴有宮縮，雖超聲提示腹腔積液增多，但積液不等于積血，腹腔內積血可能性低，因此該患者子宮破裂可能性較小。妊娠期急性闌尾炎行子宮下段剖宮產時，應行腹膜外剖宮產[2]，以減少子宮感染風險。因此，術中在保護子宮切口下行子宮下段剖宮產，術后嚴格抗感染治療。那么，該患者能否待術后行死胎引產術？考慮患者病情嚴重，若引產失敗，需短期內行子宮下段剖宮產取出胎兒，并且死胎存在凝血功能障礙等風險。因此，術后行死胎引產術風險更高。雖然該患者經治療后好轉出院，但發生死胎仍然是不良的結局，以此借鑒學習，以期改善母嬰結局。