延續(xù)性護理對老年慢性心力衰竭患者心功能的影響

周紅俠 吳偉利 薛玲 賈小倩 段金生

慢性心力衰竭(CHF)是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺瘀血和外周水腫)[1]。為臨床上心臟疾病發(fā)展到終末期的一種疾病，常見于老年人。此病有著較高的致死率以及致殘率，嚴重危及患者的生命安全[2，3]，導致患者住院次數增加，同時對于患者的經濟和精神壓力、家庭負擔造成很大危害[4]。有效控制患者疾病發(fā)展、進一步改善患者臨床癥狀，不失為治療CHF患者的有效方法[5]，所以有效的護理干預很重要。延續(xù)性護理是通過一系列的護理行動設計用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所受到連續(xù)性及協(xié)作性的照護，通常是從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，持續(xù)的隨訪與指導[6]，為此，本研究對184 例老年CHF患者展開了延續(xù)性護理干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019年6月至2020 年12 月在本院心內科住院的CHF急性發(fā)作的老年患者184 例，住院時心功能NYHA Ⅲ～Ⅳ級，入選對象均符合第8版內科學心力衰竭臨床診斷標準[7]，經過住院治療病情穩(wěn)定后出院做為研究對象，按照隨機數字法分為對照組(n=91)與觀察組(n=93)。上述患者滿足研究標準，征得患者知情同意，服從研究安排。研究對象均排除精神狀況不好、認知或活動障礙者、或合并惡性腫瘤、近期感染及其他重大疾病患者。該研究具備倫理審核標準。2組間性別比、年齡、冠心病、高血壓、腦卒中、高脂血癥、吸煙史、糖尿病等基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較 例(%)

1.2 護理方法 本研究開展前，組建了CHF患者延續(xù)護理小組，共10名成員，其中醫(yī)生2名、護士長1名、主管護師4名、護師3名。小組內成員至少有1年以上延續(xù)性護理隨訪工作經驗，醫(yī)生負責擬訂治療方案，護士長及護士負責具體實施。對延續(xù)護理小組工作人員進行同質化培訓，確定健康教育內容，規(guī)定指導方法、家訪時機，對6 min步行實驗測試、Barthel指數評分等評價標準進行了統(tǒng)一規(guī)范。

1.2.1 對照組：出院時給予常規(guī)的出院宣教，其中包括：合理飲食，適當運動，按時服藥，講解疾病注意事項，告知復診時間，并發(fā)放紙質告知單等。出院1個月后常規(guī)電話隨訪一次并提供針對性指導。醫(yī)院定期組織的心衰教育講堂及時通知患者參加。常規(guī)門診隨訪一年，出院后1、3、6、12個月來院復查，有問題可以隨時打電話咨詢等。復查內容有常規(guī)檢查如血常規(guī)、血生化檢驗、腹鈉肽(BNP)水平、心電圖、心臟超聲，6 min步行距離，Barthel 指數評分，根據情況給予針對性指導。滿1年復查時增加護理滿意度問卷調查。

1.2.2 觀察組：延續(xù)護理小組醫(yī)護人員除了給予對照組的常規(guī)護理外，還針對觀察組每一位患者疾病特點及恢復情況，考慮其生活背景及家庭支持等因素，認真分析評估后制定出為期1年的具體的個性化延續(xù)性護理方案。主要以定期電話隨訪，出院第1個月每周1次、時間15～20 min，第2～3 個月每半月1次，3 個月后每月1次；家庭訪視為出院半年內每2個月1次，1年內如發(fā)現(xiàn)有心理問題，隨時發(fā)現(xiàn)隨時進行家訪。另外還建立醫(yī)護患三者的微信聊天群，積極進行延續(xù)護理。具體干預措施:①合理生活方式干預。要求患者低鹽低脂飲食，要增加高維生素及高蛋白質飲食，少量多餐，適當補充微量元素[8]。根據患者心功能情況，控制液體攝入量。鼓勵患者進行散步、打太極拳等有氧運動，指導患者記錄運動量、心率等數據，避免劇烈運動[9]。②用藥干預。出院時認真仔細指導患者藥物注意事項，并且發(fā)放口服藥單[10]。隨訪中護士應對患者用藥劑量及時間等反復強調并進行評價[4]。密切觀察患者用藥后的反應，保證患者用藥安全[9]。③疾病預防。要求患者注意休息，加強保暖、防止感冒。如有心衰加重癥狀，且體重在1 d內增加 >1 kg，告知患者及時就醫(yī)[11]；預防便秘，指導患者養(yǎng)成定時排便習慣，多食粗纖維食物。④心理護理。針對患者因疾病產生的不良情緒，以熱情的態(tài)度進行針對性疏導[11]。對患者的行為意識進行指導，使患者掌握行為訓練、放松訓練(積極想象、腹式呼吸)、音樂療法等技術，建議家屬與患者共同進行，使患者獲得安全感，以積極態(tài)度面對疾病[12]。⑤家訪與電話隨訪穿插進行。家訪時重視患者心理因素調節(jié)，對患者進行日常生活行為評價和干預，進行有效的健康宣教等，電話隨訪時需多次強調以上健康指導內容。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能評定指標：①超聲心動圖:采用多普勒超聲心動圖檢查測定左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內經(LVEDD)、左心室收縮末期內經(LVESD)、E/A，由超聲科工作人員做完檢查后，延續(xù)護理小組護士統(tǒng)計。LVEF正常值50%～70%。②血漿BNP濃度 由護士采取患者外周靜脈血1～2 ml，使用熒光免疫儀進行快速檢測。采血管為乙二胺四乙酸鹽抗凝管，血漿BNP濃度正常值<100 pg/ml。③ 6 min 步行距離(6MWT)每一位患者在醫(yī)護監(jiān)督下病情穩(wěn)定時進行測試，要求患者在6 min之內以最快的速度行走，測試出患者行走的距離。延續(xù)護理小組護士在旁監(jiān)測并記錄，如果患者出現(xiàn)胸痛、出冷汗、呼吸困難、面色蒼白等癥狀時立即終止測試[13]。評價標準：“1993 年 Bittner根據病情將 6 MWT 的結果分為 4 級：1 級< 300 m，2 級為 300～375 m，3級為 375～450 m，4 級> 450 m，級別越低表明心肺功能越差[14]。”

1.3.2 Barthel指數：由延續(xù)護理小組護士根據量表評價得分并統(tǒng)計。Barthel指數是評定日常生活能力的指標，包括10項內容共計100分，分為4個功能等級，根據他人的幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分，得分越高，獨立性越強，依賴性越小。

1.3.3 再住院次數發(fā)生情況 患者首次出院后，延續(xù)護理小組護士統(tǒng)計1年內2組患者因心力衰竭再次住院的總次數，如果同一位患者出院之后，7 d內再次因同病種住院，則統(tǒng)計為1次。再次住院的總次數除以組內總人數等于人均再住院次數。

1.3.4 護理滿意度：患者出院滿1年來復診時，護理小組護士發(fā)放護理滿意度調查問卷并統(tǒng)計。滿意度總分 100 分；80～100 分為非常滿意、60～79分為比較滿意、<60 分為不滿意。護理滿意度≥60分人數除以本組內總人數再乘以100%。

2 結果

2.1 2組患者心功能評定指標比較 出院時觀察組各項心功能評定指標與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院12個月后觀察組各項心功能評定指標，明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表 2、3。

表2 延續(xù)性護理干預12個月后2組患者的超聲心動圖檢測指標比較

表3 2組患者出院時、出院后6個月、出院后12個月BNP水平

2.2 2組患者Barthel指數評分對較 出院時2組Barthel指數評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院12個月后觀察組Barthel指數評分[(82.3±7.2)分]，明顯高于對照組[(74.5±6.1)分]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表 4。

表4 延續(xù)性護理干預12個月后2組患者6 min 步行距離、Barthel 指數評分比較

2.3 2組患者再住院次數比較 觀察組1年內因心力衰竭再住院次數，較對照組明顯偏低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者12個月內再入院情況比較 例

2.4 2組患者護理滿意度比較 患者出院滿1年后，來院復查時發(fā)放護理滿意度調查問卷，結果顯示，觀察組護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者出院12個月后滿意度調查結果比較 例(%)

3 討論

CHF是因多種降低心肌收縮力的疾病所導致，該病致死率和致殘率均較高，需及時進行治療[2,15]。CHF的發(fā)病率和患病率呈明顯上升趨勢[16]。研究顯示，CHF具有治療復雜、并發(fā)癥多、容易造成患者多次反復住院的特點，嚴重影響患者的生活質量[17]。雖然CHF的治療效果日趨良好，但醫(yī)院傳統(tǒng)的護理模式多數止步于患者出院，出院后遇到問題若疏于引導和糾正，其不遵醫(yī)囑用藥，生活習慣差、飲食及運動不科學，均會致使患者病情反復[9]。調查顯示，心力衰竭患者文化程度及病程的差異，導致其對疾病知識認知上存在差異，且存在顯著性(P<0.01)。據報道，34.15%的CHF患者，對于疾病知識的認知是通過護士獲取的[18]，因此護士采取有效的護理尤為重要。現(xiàn)階段，護理工作越來越引起社會的關注，很多醫(yī)療機構也或多或少開展了延續(xù)性護理模式，針對性的護理方法有助于改善心力衰竭患者的預后[19]。延續(xù)性護理干預是連接著醫(yī)院和家庭的紐帶，能提高患者治療出院后的身心健康及生活質量[20]。

本研究于患者出院后，由科室專門延續(xù)性護理小組，通過上門家訪、電話隨訪、門診復查、微信平臺、健康大講堂等延續(xù)性護理干預方式定期指導患者，及時了解患者疾病恢復情況，指導合理的生活方式及健康的心理狀態(tài)，監(jiān)督其按時復查等?？剖覍⑦M一步實施患者出院后延續(xù)性護理工作，使患者及家屬自我護理意識和能力不斷提高，改善預后效果。

臨床上，護理CHF患者前應先評價患者的心功能情況，提前做好與醫(yī)生對病情的溝通了解。CHF患者疾病嚴重程度是醫(yī)生按NYHA分級(Ⅰ～Ⅳ級)標準進行劃分，心功能分級程度不同，制定的護理計劃、實施的護理措施也不同。本研究結果顯示，觀察組的超聲心動圖、BNP、6MWT這幾項心功能評定指標都明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這說明實施的延續(xù)性護理有效。反復住院治療的慢性心力衰竭患者，不僅存在經濟負擔，因活動受限而需他人照顧，加之對疾病產生的焦慮，很容易產生消極悲觀的心態(tài)，從而影響疾病治療效果，因此在住院期間，護士給予患者有效的宣教指導，出院后再加上針對性的延續(xù)性護理，會使患者走出心理誤區(qū)，提高其自護能力和日常生活自理能力，降低再住院次數，本研究顯示，觀察組的Barthel指數評分和再住院次數都比對照組顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在觀察組研究過程中，延續(xù)性護理小組護士與患者及家屬長時間的溝通交流，做到幫助患者有效解除或減少病痛，使其真正受益，因此出院1年后的護理滿意度調查問卷結果令人滿意，觀察組滿意度達顯著高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，CHF的治療是長期而艱巨的，在積極治療原發(fā)病，對癥控制心力衰竭的基礎上，結合延續(xù)性護理，給予有效的健康教育和針對性心理護理，樹立患者對抗疾病的信心，教會患者合理生活方式，堅持康復鍛煉，注意飲食結構，使其達到輔助藥物治療的作用[18]；老年CHF患者通過實施延續(xù)性護理干預，不僅能幫助患者改善心功能指標，提高其日常生活自理能力評分，減少再住院次數，還能幫助患者保持良好生活方式及心態(tài)；護理人員在與患者溝通過程中，促進護患關系更加和諧，提高護理滿意度。