血液透析護士AVF物理檢查知識現狀及相關因素分析

趙翠平 王肖 張世凱 楊萍 王麗敏 王永劍

維持性血液透析是終末期腎臟病患者最主要的治療方法之一[1]。自體動靜脈瘺(AVF)是目前國內外應用最為廣泛的血液透析通路，是血液透析患者的“生命線”[2]。由于糖尿病、老年、肥胖以及透析齡延長等因素，并發癥成為了血管通路失功的重要原因，也是維持性血液透析患者治療的一項主要醫療花費[3]。因此，監測血管通路的功能，早期發現并發癥尤為重要。物理檢查是K-DOQI 指南推薦的動靜脈內瘺功能監測方法之一，在對動靜脈內瘺并發癥診斷方面具有高度的敏感性、準確性且簡單易行[4-8]。有經驗的醫護人員可以根據物理檢查能夠很好的預測狹窄指征，在AVF其特異性為90%和敏感性為38%[9]。血液透析護士通過掌握動靜脈內瘺物理檢查，可以及早發現其功能異常并轉至專業醫生進行處理，從而達到延長使用壽命，保護有限的血管資源，降低醫療花費的目的。本研究對冀南地區35家血透析中心的258名護士AVF物理檢查知識現狀進行問卷調查收集數據，以期獲得對內瘺知識的掌握程度的現狀水平，并對其影響因素進行分析，從而為制定合理有效的培訓方法提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2020年6月根據隨機數字表法從35家血液透析室(三級甲等醫院14所，三級乙等醫院2所，二甲醫院16所，私立醫院3所)隨機抽取258名護士。隨機抽取的258名血液透析護士中：男18人(7%)，女240人(93.0%)，年齡≤35歲148人(57.4%)，>35歲者110人(42.6%)；學歷：中專4人(1.6%)，大專86人(33.3%)，本科166人(64.3%)，研究生2人(0.8%)；職稱：護士24人(9.3%)，護師106人(41.1%)，主管護師102人(39.5%)，副主任護師26人(10.1%)；工作年限：≤1年20人(7.8%)，1～3年54人(20.9%)，3～5年42人(16.5%)，5～10年76人(29.5%)，>10年者66人(25.6%)；外出學習機會基本沒有及2年以上有占比達60.5%；AVF物理評估知識培訓：接受過158人(61.2%)，未接受過100人(38.8%)。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①具有在三甲醫院接受3個月?？婆嘤柕馁Y質；②知情同意,愿意參與本研究。(2)排除標準：未在三甲醫院接受3個月專科培訓的資質。

1.3 方法

1.3.1 測量工具

1.3.1.1 一般資料調查表：采用通行研究方案并結合自行設計，一般資料調查表內容包括年齡、性別、受教育程度、職稱、工作時間、醫院級別、外出學習機會、是否接受過AVF物理檢查知識的培訓等相關信息。

1.3.1.2 AVF物理檢查知識問卷：①此問卷由研究者結合臨床實踐、參考近年文獻及相關書籍后自行設計。并請3名血液凈化護理專家(均為本科；1名副主任護師，2名主管護師)和2名血管通路醫學專家(均為博士；1名副主任醫師，1名高年資主治醫師)共5名對問卷各條目與內瘺知識相關性進行校正，并根據專家意見進行修改，進行預調查后再次修改并再次進行預調查,最終確定AVF物理檢查知識問卷具體內容與形式。②內容效度采用4分評分法，4=非常了解，3=比較了解，2=一般了解，1=不了解。本研究中該量表的內容效度為0.940，內在一致性信度Cronbach’s α系數為0.956。③問卷內容：主要包括AVF物理檢查基本方法的認知、并發癥物理檢查的認知、知識來源及缺乏原因3個方面，共26個條目，其中前兩個方面的內容選取24個條目，總分為96分，其中≥72(總分的75%)表示知識掌握有效，得分<72(總分的75%)表示知識掌握無效，得分越高表明AVF物理檢查相關知識掌握越好。

1.3.2 調查方法：35所醫院入選護士符合納入標準，知情同意愿意參與本研究；本研究于2020年6月1～14日共發放問卷共262份，回收有效問卷258份，有效回收率98.5%。

2 結果

2.1 AVF物理檢查相關知識水平 258名血液透析護士知識掌握平均分數為(57.47±14.03)分，知識掌握分數達標人數為90人，知識掌握有效百分比僅為34.9%。其中有關AVF物理檢查的基礎知識(主要包括內瘺分段、視診范圍及異常表現、搏動增強實驗方法及意義、物理評估的時機)有效百分比占比15.5%～49.6%；有關AVF并發癥物理檢查知識有效百分比統一占比 24.0%～50.4%。在開始設置問題，是否了解AVF物理檢查有效占比45%，在做完問卷后設置問題，自己對AVF知識的總體評價有效占比41.1%。見表1、2。

表1 AVF物理評估基礎知識有效頻數及百分比

表2 AVF物理評估并發癥知識有效頻數及百分比

2.2 AVF物理評估知識認知途徑及知識缺乏原因分析 本研究所收集258名血液透析護士AVF物理評估知識的獲取途徑多樣，其認為知識缺乏的原因以未經過系統培訓、相關資料過少、個人未重視為主要原因。見表3、4。

表3 AVF物理評估知識認知的途徑 n=258

2.3 研究對象一般資料及AVF物理檢查相關知識水平單因素分析 為探討血液透析護士對AVF物理檢查相關知識水平的影響因素，對258例血液透析護士一般資料及AVF物理檢查相關知識水平進行分析。結果顯示，工作年限、醫院級別、專業培訓3個單因素對血液透析護士AVF物理檢查相關知識掌握程度的差異有統計學意義(P<0.05)外，其余因素(性別、年齡、受教育程度、職稱、外出實習機會)差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 AVF物理評估知識缺乏原因分析 n=258

表5 研究對象一般資料及AVF物理檢查相關知識水平單因素分析 n=258

2.4 AVF物理檢查相關知識水平的多因素分析 在納入回歸模型前，先將多分類變量轉化成虛擬變量，設置各變量賦值及亞變量。以AVF物理檢查相關知識得分為因變量，以單因素分析中有意義的工作年限、醫院級別、專業培訓3個變量為自變量進行多元線性回歸。結果顯示，工作年限、醫院級別、專業培訓對動靜脈內瘺物理檢查相關知識得分差異有統計學意義(P<0.05)。見表6、7。

表6 納入回歸方程各變量賦值及亞變量設置

表7 AVF物理檢查相關知識水平多元線性回歸

3 討論

3.1 血液透析護士AVF相關知識水平現狀分析 本次調查主要內容以AVF相關并發癥的物理檢查應用、血液透析用血管通路護理操作指南等知識的掌握與作為知識水平評判的基本內容，如物理檢查的方法主要為視、觸、聽診3個方法及搏動增強試驗、舉臂試驗。很多研究認為AVF并發癥如狹窄、感染的物理檢查等為血液透析護士應掌握的基本內容[6,9-11]。本研究結果顯示，從開始和結束時設置的對動靜脈內瘺掌握的總體評價看，對物理檢查方法和血管通路護理操作的知識水平相差不多。主要調查大家對物理檢查內容認識是否有偏差，是否僅限于狹義的視診、觸診、聽診的認識，從結果看大家有整體概念，但258名血液透析護士超半數的對AVF的物理檢查知識的掌握處于較低水平。Clemente等[12]也指出血液透析護士在臨床工作中不能熟練系統的應用AVF物理檢查。

3.2 AVF物理檢查相關知識影響因素分析

3.2.1 醫院級別、工作年限、專業培訓對血液透析護士AVF物理檢查相關知識掌握的影響：醫院級別與血液透析護士AVF物理檢查相關知識掌握程度呈正相關；護士隨著工作年限增長得分稍增高。Robbin等[13]人有證據表明，有>5年血液透析經驗的護士，能夠通過物理檢查評估AVF是否成熟準確性高達80%。從是否經過此項專業培訓看，經過培訓人員的得分明顯高于未經過培訓人員。說明通過培訓AVF物理檢查是可以掌握的；但經過培訓人員的平均得分也未達標，訪談7名護士認為主要與：①AVF物理評估的培訓水平參差不齊；②培訓方法主要以理論的講授為主，知識碎片化，不能將理論和實踐相結合在臨床上規范應用而導致遺。

3.2.2 AVF物理檢查知識來源途徑及血液透析護士知識缺乏的原因：AVF物理評估的認知途徑及獲取知識來源形式是多樣的。本研究結果證實，個人未重視和應該是醫生的事情因素占比87.6%，說明血液透析護士還未意識到AVF物理檢查的重要性；大部分血透護士接受過培訓但否認培訓方式的系統性，這也是掌握不足的重要原因之一；相關資料過少，我國僅在2015年和2018年出版2本護理的血液凈化血管通路書籍，其內容具體闡述了動靜脈內瘺物理評估的內容，并指出血液透析護士應該掌握并執行。經調查大部分醫院此兩本書數量很少，不能做到隨時學習和查看使用。

3.3 建議

3.3.1 加強血液透析護士AVF物理檢查知識的培訓：Jackson等[14，15]研究指出，維持性血液透析患者與護士有著規律、頻繁的接觸，故護士在動靜脈內瘺的評估中起關鍵的作用，而物理評估又是一項可以通過培訓獲得的臨床技能。建議護理管理者注重系統化的物理評估，加強對護士的培訓與考核。

3.3.2 規范血液透析護士AVF物理檢查知識培訓：為了激發護士學習的積極性，需要采用有效的方法開展培訓：①有實力的醫院可開展線上、線下或兩者結合短期AVF物理檢查培訓班。②每個透析中心應制定具體的培訓計劃、考核標準。③可采多樣化的培訓形式如：講授法、演示法、案例式協作教學法、翻轉式教學、PBL教學、TBL教學、標準患者培訓等。④考核形式多樣化如：理論考試、PTT授課評分、匯報案例評分、臨床操作技能考核、繪制思維導圖評分等。培訓計劃的制定可以將知識由淺入深、突出重點進行安排，同時采用不同的培訓及考核形式，做到既激發學習興趣讓護士自主進行學習，又能理論和實踐相結合將知識融會貫通應用于臨床。

良好的血管通路對于改善血液透析患者的生活質量，降低診療費用至關重要[16，17]。血液透析護士在動靜脈內瘺功能監測和使用中起著重要的不可替代的作用，但從本研究看冀南地區血液透析護士AVF物理檢查知識的掌握處于低水平，尚有待提高，如何實現不同醫院級別、不同工作年限血液透析護士物理評估水平的同質化，如何應用互聯網創建激發學習興趣的培訓方法；仍需要進一步研究。