全子宮切除術中腹腔鏡改良式血管斷扎術的應用效果

萬麗娟 李志芳 李青

全子宮切除是目前全世界女性患者臨床應用最常見的主要手術之一，它的適應癥大多是女性盆腔臟器的良性病變，但也有癌前病變、早期原位癌等需行全子宮切除[1]，結合患者的病情需要，提高病患的生活質量。全子宮切除手術方式有傳統經腹手術、陰式手術，但有較大的創傷，且出血多術后恢復慢，切口愈合不良、盆底整體結構破壞影響嚴重等風險[2]，隨著臨床科技器械的進步，現在更多的是腹腔鏡微創手術，能大大減輕患者對手術的恐懼心理，有助于術后身心健康的恢復[3]。但在2018年美國德州大學MD安德森癌癥中心(NCT00614211)發表的臨床試驗統計表示宮頸癌微創根治術與傳統術式相比，無病生存率和總生存率均較低，復發率更高[4]。使婦科惡性腫瘤的微創治療技術受到了質疑，但為了更佳地降低患者的創傷，更有效的提高患者的生存質量利益，本統計避開爭議話題，均選取子宮良性病變患者為研究對象。研究將子宮血管改良式后斷扎應用于腹腔鏡全子宮切除的效果，評估安全性及有效性，探討臨床應用價值。腹腔鏡下行全子宮切除的手術過程中，下推膀胱、避開輸尿管、斷扎子宮血管是及其重要的手術步驟，其處理水平將密切影響到病患的術后恢復、今后的生活質量、未來身心健康等[5]。目前我國腹腔鏡下子宮血管的處理主要有超聲刀、雙極、單極、百克鉗、Ligasure、Gyrus-PKS等腹腔鏡醫療的器械[6-8],我科腹腔鏡全子宮切除的主要工具是：雙極聯合單極。2019年以來隨著病患的增加，微創技術的進步，雙極的器械有限及長期使用毀損，我科新創改良斷扎血管替代雙極電凝。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽樣我科(安徽醫科大學附屬安慶醫院婦產科)2019年1月至2020年12月因良性病變需要進行腹腔鏡全子宮切除手術的疾病有60例，年齡為40～55歲，其中子宮平滑肌瘤28例，子宮腺肌瘤15例，子宮腺肌瘤11例，異常子宮出血3例，子宮內膜腺瘤增殖的3例。其中30例行改良斷扎聯合單極術為觀察組(子宮平滑肌瘤15例，子宮腺肌瘤6例，子宮腺肌瘤6例，異常子宮出血2例，子宮內膜腺瘤增殖的1例)，30例行雙極電凝聯合單極為對照組(子宮平滑肌瘤13例，子宮腺肌瘤9例，子宮腺肌瘤5例，異常子宮出血1例，子宮內膜腺瘤增殖的2例)。術前常規予以一般心電圖、胸片、超聲波、宮頸液基細胞學檢查、陰道常規沖洗2～3 d。

1.2 手術方法

1.2.1 病患取膀胱截石位，予全身麻醉、尿管保留，設置推舉器舉宮。腹腔鏡以天然形成的手術疤痕臍部作為手術入口，是腹部最薄弱的處，沒有神經及血管，且臍部周圍的褶皺可以覆蓋切口疤痕，一具有很好的美容效果，二減少手術出血損傷減輕術后疼痛。予以縱向切開臍孔1 cm,置直徑1 cm的Trocar于腹腔,放入內窺鏡,充入CO2氣體，維持腹壓14 mm Hg，內窺鏡于腹部投影，避開腹部血管，一定的原理上可減少皮下氣腫及切口愈合不良出血的發生，于麥氏點、反麥氏點及髂前上棘稍上方分別置直徑約0.5 cm的Trocar共三枚。

1.2.2 對照組將輸卵管的峽部、子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶提起，在近子宮遠端用分離鉗鉗夾，主要作用是可以阻斷一部分血供，減少出血。雙極電凝后切斷。

1.2.3 觀察組將輸卵管的峽部、子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶提起，同樣在近子宮遠端用分離鉗鉗夾，后予以泰科不可吸收線在要剪切部位的上下兩端5 mm處縫扎，后予以單極熱凝剪斷。單極熱凝下推膀胱選擇處是子宮膀胱反折腹膜，子宮膀胱的間隙慢慢地銳、鈍性結合分離，從膀胱游離，向子宮頸下推10～20 mm。單極熱凝在闊韌帶前、后葉繼續分離兩側宮旁疏松組織，再從宮頸側游離組織，充分暴露子宮血管。對照組分離鉗子的鉗尖朝上，朝著子宮峽部稍下方將子宮血管及宮旁組織鉗夾，阻斷部分血管，雙極于分離鉗上方子宮峽部緊貼宮頸電凝后剪斷。觀察組同樣予以分離鉗子的鉗尖朝上，朝著子宮峽部稍下方將子宮血管及宮旁組織鉗夾，在分離鉗上方子宮峽部縫扎，及上方5 mm 處緊貼宮頸縫扎，于兩者間單極熱凝剪斷。再予以單極凝切主、骶韌帶。二助舉宮器暴露出陰道的穹窿，沿著穹窿用單極電凝切斷陰道壁，切除子宮。從陰道取出標本，在腹腔鏡下持1-0可吸收線(美國強生VICRYLW)連續縫合陰道，盆腔內生理鹽水沖洗，檢查創面有無活動性出血，檢查機械、紗布沒錯，退出器械、排氣、縫合腹部穿刺口。

1.3 觀察指標 統計手術時間、術中出血量、手術并發癥、術后排尿狀況、肛門排氣時間、術后住院時間及住院費用。

2 結果

2.1 2組術前一般資料 2組患者平均年齡、疾病分類、體重指數、術前手術史、術前生命體征等術前一般情況對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組病患術前一般情況比較

2.2 2組疾病構成 2組疾病構成比較差異無統計學意義(χ2=1.558，P=0.667)。見表2。

表2 2組病種分布 n=30，例

2.3 2組患者手術情況統計 2個手術所需時間無差異(P>0.05)，但是觀察組術中的出血、術后肛門的排氣時間、住院費用以及住院天數小于對照組，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術情況比較

2.4 2組術后一般情況比較 這手術過程順利，無腹腔鏡下轉改剖腹，術中、術后生命體征平穩。

2.4.1 手術6 h后予以流質飲食(僅對照組有1例因術后胃痛、腹脹，考慮腸梗阻，后予以禁食靜滴營養支持70 h后改少量多餐流質飲食)。

2.4.2 手術24 h后均能下床活動，48 h后均予以拔除尿管。

2.4.3 術后24 h后予以復查血常規血紅蛋白與術前比較無明顯改變，白細胞、中性粒細胞等炎性指標未見異常(血常規的檢測是使用希森美康XE-500全自動血細胞分析儀)。

2.4.4 腹部穿刺口對合好，均甲級治愈。

2.5 2組患者手術并發癥 對照組發生腸梗阻1例，小便自解困難需新斯的明肌注后好轉2例，手術后陰道的殘端滲出血，需要二次縫合1例。觀察組均無并發癥發生。見表4。

表4 2組患者并發癥比較 n=30,例

3 討論

隨著科學技術的發展和進步，醫療理念日益更新，人們生活水平提高，微創手術治療已廣泛深入臨床應用。婦科腹腔鏡手術最早是1988年Reich行腹腔鏡異位妊娠手術[9]，導致后來全球婦科腔鏡手術的廣泛應用盛行，而腹腔鏡全子宮切除術是衡量婦科醫生微創技術成熟水平的指標之一[10]。全子宮切除在腹腔鏡下手術已是常見手術方式，該微創式具有腹部切口小而愈合快、術中視野暴露充分、清晰、術后并發癥發生率低、病患恢復快速等特點，特別是微創的理念能減輕患者的心理承受壓力[11]。既往腹腔鏡剛施行，臨床醫師由傳統直觀手術操作，轉為腔鏡下間接操作，初學咋練手法僵硬，必須借助雙極、超聲刀、Ligasure等能量器械，現在有腹腔鏡手術模擬系統操作練習[12]及大量臨床腔鏡實戰操作，臨床高年資醫師腔鏡下操作已達到駕輕就熟、手到擒來，可以不必使用價格昂貴的醫療器械，而讓傳統的縫扎技術替代，但畢竟子宮血供豐富[13]，腹腔鏡下縫合熟練程度比傳統要差，減少出血需使用改良鉗夾后縫扎。目前在諸多的腹腔手術中腹腔鏡的應用取得了顯著成效，相對傳統手術，其獲取手術視野的暴露能力更清晰明顯[14]。

就我科的腹腔鏡下改良式斷扎在全子宮切除術中的應用效果，作以下心得體會匯報：1.子宮血管豐富粗大，宮旁組織多，子宮韌帶張力大，斷扎圓韌帶選擇盡量距離宮旁在圓韌帶下方的無血管區，斷扎卵巢固有靜脈考慮遠離宮旁組織，選擇近卵巢端，這樣可以有效避免出血多的風險。(2)先單極凝切宮骶韌帶，有利于增大子宮活動范圍。(3)單極冷凝在推子宮膀胱的反骨腹膜切斷時，起點是子宮膀胱的反折腹膜下5 mm的單極尖銳性分離凝切要點要穩、淺、緩,界限清晰明了，再借助臺下舉宮器上推，膀胱自然下移。(4)單極下推宮旁組織,盡量使宮旁血管充分暴露,然后利用我們的改良法：分離鉗子的鉗子朝向子宮附近的峽谷部，將子宮血管和宮脅組織稍微夾在下面。但是，可以截斷一部分血管，縫子宮血管和主韌帶，明顯減少手術出血的風險。(5)腹腔鏡能直視并放大手術視野，根據患者病情需要，利用腹腔鏡技術處理子宮及其附件時，能夠做到精細分離粘連組織，識別、恢復器官正常解剖結構。(6)既往縫合陰道殘端是經陰道縫合，空間狹小、盆腔出血情況、組織識別難以觀察，殘端光面對合困難。殘端出血雖然極少發生，但一旦發生可能會出現致命的風險[15]，現隨著腔鏡縫合技術的進步,均采用腹腔鏡下，直接縫合1-0的吸收線，視野清晰，能更快處理骨盆內出血。縫扎陰道兩側頂端時,再次套扎主韌帶及血管，進一步加固防止出血的發生。(7)有研究分析表示因手術操作的應急刺激下，組織細胞會分泌大量的腫瘤壞死因子及其相關受體，相互作用后激活核因子B細胞信號通路，調節感染的免疫應答，誘導全身炎性反應綜合征[16]。

我科30例病患改良子宮血管斷扎取代雙極電凝，手術時間并不比雙極電凝長，且無并發癥發生。我科改良斷扎在要剪切的組織上下5 mm處各自縫扎后再予以剪切，手術操作簡單、手術煙霧少視野清晰、手術出血少，不對組織形成結痂，且不容易對患者的膀胱、輸尿管、腸管等造成熱擴散所造成的副損傷。統計本科室的改良斷扎技術顯示：在該隨機抽取的60例病患中，術后48 h均拔除尿管，對照組2例發生小便自解不暢，后予以新斯的明肌內注并理療后好轉，考慮是雙極電凝血管、宮旁組織時熱灼燒蔓及周邊輸尿管、膀胱所系可能,因為改良后的針腳沒有電灼熱反應，所以輸尿管、膀胱損傷的風險極低。對照組1例腸梗阻脹氣考慮系術中使用雙極時，避免雙極碰及腸管，一助需反復使用分離鉗撥弄、上推腸管造成擠，而改良斷扎手術空間要求不高；對照組1例陰道殘端出血，是左側頂端處滲血，不排除系雙極電凝結痂脫落后血管滲血，改良斷扎無粘連無結痂，不存在焦痂脫落發生出血的風險。這些統計資料就表明：我們在腹腔鏡全子宮切除手術中嘗試改良斷扎能夠有效減少術中出血量、加快恢復時間、并有效避免并發癥的發生，同時縮短住院天數、降低住院費用。更優質地給予患者的臨床治療效果，幫助和促進患者早日康復的同時，還可以減少患者的醫療費用。電凝器械費用較昂貴[17]，在操作過程中有可能出現凝切功能失調、凝固功能欠佳等故障[18]，在患者經濟條件受限、或醫療器械發生故障時，在主刀醫師具有嫻熟的腹腔鏡下縫扎技巧時，可以用改良斷扎取代電凝器械。但由于該手術對腹腔鏡縫扎技術有一定的要求，為避免腹腔鏡中轉開腹，年資低的醫師要求勤練腹腔鏡模擬器械，加強腹腔鏡操作的嫻熟程度，并在臨床實際操作時,必須在高年資醫生的指導下完成。