心源性呼吸困難的相關影響因素

蔣艷敏 楊君莉 劉暢 李紅娟

呼吸困難屬于一種癥狀，多見于氣胸、肺心病、先天性心臟病、肺栓塞等疾病中，具體指患者主觀感覺胸悶、發憋或喘氣費力，并伴有呼吸急促、呼吸力度增加、神志恍惚等現象[1]。呼吸困難的病因多種多樣，最為常見的有急性心力衰竭(心衰)、慢性阻塞性肺疾病、過敏和嚴重疾病臨終狀態等，患者呼吸肌和呼吸輔助肌均參與了呼吸運動[2]。急性呼吸困難是急診科常見的急癥之一，由于其發病急且發展迅速，因此快速的診斷和有效的處理對預后具有臨床意義。心源性呼吸困難多是由于左心功能不全引發的心源性肺水腫導致，但對于未存在特征癥狀且病因復雜的心源性呼吸困難患者[3]。心源性呼吸困難患者多自我感覺呼吸時空氣不足、呼吸費力，可依據疾病的嚴重程度表現為陣發性夜間呼吸困難、勞力性呼吸困難、心源性哮喘、急性肺水腫，端坐呼吸等，臨床中常對此類患者采取緊急處理，通常給予濕化吸氧、強心利尿、鎮靜、平喘、擴張血管等對癥支持治療，可有效緩解患者臨床癥狀。有研究提示N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是鑒別心源性呼吸困難的良好參數，近年來隨著超聲技術的快速發展，目前肺超聲檢查已轉變為肺實質成像檢查，不僅快速、便捷，且其應用范圍廣，從心源性肺水腫到急性肺損傷等均可應用[4]。本研究旨在探究心源性呼吸困難的相關因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016年7月至2019年11月在我院接受醫治的急性呼吸困難患者97例為研究對象，對患者臨床基本資料進行分析與整理。診斷標準：以《臨床診療指南:呼吸病學分冊》[5]中關于急性呼吸困難的相關診斷標準作為參考。本院醫學倫理委員會已審定并批準實施此項研究[6-9]。所有研究對象均進行肺部超聲檢查、超聲心動圖檢查、胸部X線檢查等，然后由心血管內科醫師根據患者肺部超聲檢查、X線檢查結果和NT-proBNP水平，并結合具體臨床癥狀，將患者進行分組，包括心源性呼吸困難組(60例)和非心源性呼吸困難組(37例)。2組患者的性別比、年齡、心率(HR)、收縮壓(SBP)水平等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①滿足上述診斷標準者；②年齡20～85歲；③起病時間<12 h者；④均以呼吸困難、胸悶、憋喘等癥狀為主訴者；⑤呼吸頻率>24次/min者且心率(HR)>100次/min者等。

1.2.2 排除標準：①合并其他肺部疾??；②合并重要器官衰竭；③妊娠及哺乳期女性；④精神障礙者等。

1.3 方法

1.3.1 NT-proBNP水平測定：采集2組患者空腹時的外周靜脈血約3 ml，以3 000 r/min離心10 min，分離得血清，并使用化學發光免疫法進行水平測定。

1.3.2 肺部超聲檢查：患者取平臥位或半臥位后，使用超聲診斷儀(飛利浦超聲股份有限公司，國械注進20163065124，型號：Sparq)，設置參數：探頭頻率1～5 MHz。連接胸骨旁線、腋前后線、脊柱旁線與第四肋骨，并將雙側胸壁分為12個區，分別進行超聲檢查，記錄每區的肺部超聲彗尾征(ULCs)數量及其總和。分別掃描A線，即平行于胸膜線的、等距離的、高回聲超聲偽影，為正常肺部聲像圖。ULCs即探查到多條起源且與胸膜線垂直的，縱向延伸至屏幕邊緣A線消失的窄楔形高回聲偽影，也稱為B線。

1.3.3 經胸超聲心動圖：患者于檢查前安靜休息片刻，檢查時患者可呈坐位、半靠位或仰臥位，體型較為肥胖者呈偏向左側傾斜30°[10-13]。選擇頻率為2.5～3.5 MHz的探頭，并在患者檢測部位均勻涂抹超聲耦合劑，一般使用水溶凍膠或石蠟油，有利于獲得更清晰的超聲圖像。探測部位有心尖區、左側心前區、胸骨上窩、劍下、心外膜等，探頭放置部位一般以胸骨旁邊、心尖位、劍突下位和胸骨上窩位等。根據雙平面Simpson 法測定左心室射血分數(LVEF)，使用儀器為彩色多普勒超聲診斷儀(深圳必奧思醫學儀器有限公司，粵械注準20192060528，型號：SmartUs EXT-1M)。

1.4 觀察指標 (1)分析心源性呼吸困難、非心源性呼吸困難患者的臨床表現。(2)影響急性呼吸困難患者發生心源性呼吸困難的單因素分析。包括心源性呼吸困難組和非心源性呼吸困難組的性別、年齡、心率(HR)、收縮壓(SBP)、冠心病、高血壓、2型糖尿病、心房顫動、LVEF、動脈血氧分壓(PaO2)、血清NT-proBNP水平、血清肌鈣蛋白I(TnI)、血清肌酐(Cr)、ULCs。(3)采用多因素非條件Logistic回歸分析篩選導致急性呼吸困難患者發生心源性呼吸困難的危險因素。

2 結果

2.1 2組患者臨床表現 心源性呼吸困難組患者肺部濕啰音、心臟增大、血性泡沫痰發生率高于非心源性呼吸困難組患者，肺部四凹征發生率低于非心源性呼吸困難組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，2組肺部哮鳴音、肺充血發生率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 心源性呼吸困難、非心源性呼吸困難患者的臨床表現比較 例(%)

2.2 影響急性呼吸困難患者發生心源性呼吸困難的單因素分析 單因素分析結果顯示，心源性呼吸困難組中患有冠心病的患者占比高于非心源性呼吸困難組，且LVEF水平低于非心源性呼吸困難，血清NT-proBNP、ULCs水平均高于非心源性呼吸困難組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 影響急性呼吸困難患者發生心源性呼吸困難的單因素分析

2.3 影響急性呼吸困難患者發生心源性呼吸困難的多因素非條件Logistic回歸分析 以患者發生心源性呼吸困難為因變量，將單因素分析中有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素非條件Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，冠心病、LVEF<50%、血清NT-proBNP≥900 ng/L、ULCs≥20條均為患者發生心源性呼吸困難的危險因素，差異有統計學意義(OR=2.261，2.672，2.428，2.186，P<0.05)。見表4。

表4 影響急性呼吸困難患者發生心源性呼吸困難的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

呼吸困難可根據病因分為肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、血源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、神經精神性和肌病性呼吸困難[14-16]。臨床上經驗較為欠缺的醫生缺乏對呼吸道癥狀和肺部影像學檢查的辨識能力，在患者出現咳嗽、咳痰時，會將心源性呼吸困難誤診為肺源性，使治療方式出現偏差，影響治療效果[17]。心源性呼吸困難主要與心肌病、缺血性心肌病、風濕性心臟病、心臟瓣膜病等有關，由于心臟疾病會造成患者心臟功能下降，造成全身多臟器供血出現障礙，患者往往會出現明顯胸悶、喘氣、呼吸困難等癥狀，在臨床鑒別檢查時患者多呈現為混合性呼吸困難，癥狀在臥位及夜間較為明顯，且經X線檢查，可見患者心影異常改變，其肺門及附近充血或兼有肺水腫征[18]。本研究結果顯示，心源性呼吸困難組患者肺部濕羅音、心臟增大、血性泡沫痰發生率高于非心源性呼吸困難組患者，肺部四凹征發生率低于非心源性呼吸困難組患者，提示臨床中可根據患者肺部體征、影像學表現鑒別呼吸困難的類型。對于心源性呼吸困難需及時處理，不然會造成二氧化碳潴留，進一步影響呼吸功能，同時誘發大腦缺氧，威脅患者生命健康。

本研究單因素分析結果顯示，心源性呼吸困難組中患有冠心病的患者占比高于非心源性呼吸困難組，且LVEF水平低于非心源性呼吸困難，血清NT-proBNP、ULCs水平均高于非心源性呼吸困難組。分析原因可能在于：冠心病具體是指出現冠狀動脈血管病變，當冠狀動脈發生粥樣硬化或管腔狹窄甚至閉塞時，可造成心肌缺血、缺氧，可進一步引發肺部缺氧，導致呼吸困難，加重患者心源性呼吸困難的風險，臨床中無法進行治愈，甚至可能出現反復發作、進行性加重現象，因此，需對冠心病患者加強健康教育，督促患者注重日常生活管理，避免情緒異常波動，造成患者呼吸困難現象加重。LVEF可通過心臟彩超進行檢查測定，其水平低于正常值，提示左心室收縮功能不全，心臟心排血量減少，造成心肌缺血，可導致患者出現胸悶等癥狀，進一步導致患者心源性呼吸困難，臨床中應對此類減少患者呼吸道感染的發生，避免加重患者病情，若有條件者可給予患者吸氧，以此改善患者心肌缺血癥狀，避免病情進展；NT-proBNP常用于判斷有無發生心力衰竭同時對心力衰竭的嚴重程度進行判斷，通?？纱鏅z測血中的腦鈉肽水平，臨床中常測量NT-proBNP水平判斷患者是否存在心衰，NT-proBNP水平同時也可反應患者的心肌功能與損害程度，當NT-proBNP水平≥900 ng/L時，提示存在心衰，若NT-proBNP水平進行性升高，提示患者心衰加重，患者一旦出現心衰，則表明其心臟泵血功能受損，同時其心排血量無法滿足全身組織的基本代需求，主要表現為呼吸困難、體液潴留等癥狀，是心源性呼吸困難的病因之一，臨床中可通過檢測NT-proBNP指標水平早期判斷患者的心衰程度，并給予對癥支持治療，避免心肌缺血癥狀加重，造成心源性呼吸困難；研究表示ULCs數量越多，可提示患者心功能受損越嚴重，出現心源性呼吸困難的風險也越高[19]。本研究多因素非條件Logistic回歸分析結果顯示，冠心病、血清NT-proBNP≥900 ng/L、LVEF<50%、ULCs≥20條均為患者發生心源性呼吸困難的危險因素，與吳文等[19]的研究結果相吻合。

綜上，臨床中可根據患者的臨床表現、肺部體征、影像學檢查等鑒別心源性呼吸困難；冠心病、LVEF<50%、血清NT-proBNP≥900 ng/L、ULCs≥20條均為患者發生心源性呼吸困難的危險因素，臨床應通過治療前對危險因素的嚴密檢測，并及時采取有效措施進行防治，進而避免患者嚴重并發癥的發生，同時臨床也可通過肺部超聲和血清NT-proBNP檢查能夠更加準確診斷心源性呼吸困難。但是本研究的樣本量較少，因此需要進行擴大樣本量對影響患者發生心源性呼吸困難的相關危險因素進行深入研究。