經(jīng)陰道分娩高齡二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后個(gè)體化盆底功能康復(fù)方案的構(gòu)建及應(yīng)用

趙聰穎 彭憲釵 韓淑青 溫樹彬 孫潔

隨著我國生育政策的調(diào)整，高齡產(chǎn)婦比例逐漸增加。與初產(chǎn)婦相比，高齡產(chǎn)婦身體機(jī)能開始減退，產(chǎn)道逐漸發(fā)生改變，導(dǎo)致妊娠分娩合并癥增多[1]。研究發(fā)現(xiàn)，隨著胎兒發(fā)育，高齡產(chǎn)婦盆底肌肉所承受的壓力不斷增大，致使盆底功能逐漸減退，加之陰道分娩對盆底肌肉的牽拉損傷，導(dǎo)致產(chǎn)后出現(xiàn)盆底功能障礙[2]。調(diào)查顯示，我國女性產(chǎn)后盆底功能障礙發(fā)生率為18.5%～46.5%，其中絕大多數(shù)為高齡產(chǎn)婦[3]。盆底功能障礙可導(dǎo)致尿失禁、子宮脫垂等嚴(yán)重并發(fā)癥，給女性身心健康造成嚴(yán)重影響[4]。目前治療盆底功能障礙主要有電刺激療法、凱格爾訓(xùn)練、生物反饋療法等，但是較少單獨(dú)應(yīng)用，多采用聯(lián)合治療。多項(xiàng)研究證實(shí)，電刺激聯(lián)合凱格爾運(yùn)動(dòng)、生物反饋療法等盆底肌自主練習(xí)方法的療效明顯優(yōu)于單獨(dú)盆底肌訓(xùn)練[5]。但是高齡產(chǎn)婦個(gè)體差異較大，不同身體素質(zhì)、對性生活的要求、合并癥乃至經(jīng)濟(jì)狀況都可能影響產(chǎn)婦的康復(fù)效果。因此，需要針對產(chǎn)婦的具體情況，制訂個(gè)體化盆底功能康復(fù)方案，以最大程度減輕因生育帶來的不利影響。鑒于此，本研究構(gòu)建個(gè)體化盆底康復(fù)干預(yù)方案，將其應(yīng)用于醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的高齡二胎產(chǎn)婦，旨在為產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用2組均數(shù)比較樣本量計(jì)算公式：n1=n2=2×[(tα+tβ)s/σ]2，查表得tα=1.645，tβ=1.282；參考既往報(bào)道[6]的研究結(jié)果，最終計(jì)算每組樣本量為36例。再加上15%左右流失率，最終確定每組樣本量40例，總樣本80例。選取2020年1月至2021年12月我院收治的符合盆底障礙診斷的80例高齡產(chǎn)婦作為研究對象，將產(chǎn)婦按照入組時(shí)間編號，再按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組40例。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬自愿參加本次研究，正式試驗(yàn)前均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥35周歲；②已經(jīng)生育1個(gè)子女，本次妊娠單胎；③經(jīng)陰道自然分娩；④符合產(chǎn)后盆底功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，《盆腔器官脫垂定量分度法》(POP-Q)0～Ⅱ度，確診為盆底功能障礙；⑤妊娠期及產(chǎn)后出現(xiàn)盆底功能障礙的有關(guān)癥狀；⑥產(chǎn)后存在尿失禁、尿潴留、盆腔臟器脫垂等臨床體征。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后惡露未凈或月經(jīng)期；②產(chǎn)婦有精神、心理障礙或癡呆、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③合并有惡性腫瘤；④泌尿生殖道活動(dòng)性感染；⑤安裝心臟起搏器者；⑥傷口感染有手術(shù)瘢痕裂開風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪；②死亡；③產(chǎn)婦或家屬拒絕繼續(xù)項(xiàng)目。

1.3 方法

1.3.1 對照組給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理：產(chǎn)婦在產(chǎn)后6周門診復(fù)查時(shí)向其介紹盆底功能障礙的發(fā)生機(jī)制和治療現(xiàn)狀，使其了解恢復(fù)盆底功能的重要性。指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握盆底肌訓(xùn)練方法，方法：產(chǎn)婦有意識的自主進(jìn)行收縮肛門陰道動(dòng)作，按收緊3～5 s，緩慢放松3～5 s，逐漸延長收縮時(shí)間達(dá)8～10 s，放松時(shí)間與收縮時(shí)間相等的模式循環(huán)，每次持續(xù)時(shí)間為10～15 min/次，3次/d，干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行療效評價(jià)。

1.3.2 研究組實(shí)施個(gè)體化盆底功能康復(fù):①構(gòu)建個(gè)體化盆底功能康復(fù)方案。研究者采用量性和質(zhì)性結(jié)合的方式構(gòu)建個(gè)體化盆底功能康復(fù)方案，將產(chǎn)后康復(fù)過程分為關(guān)系建立期、干預(yù)期和追蹤調(diào)查期3個(gè)階段，共8個(gè)條目。該方案在構(gòu)建過程中共進(jìn)行了2輪專家咨詢，專家權(quán)威系數(shù)為0.817，意見協(xié)調(diào)系數(shù)為0.181，各條目變異系數(shù)<0.250，提示本方案具有一定操作性和科學(xué)性。②實(shí)施：成立個(gè)體化干預(yù)小組：婦產(chǎn)科護(hù)士長擔(dān)任組長，3名資深護(hù)士(婦產(chǎn)科工作時(shí)間≥10年)作為組員。干預(yù)前組長對組員進(jìn)行為期2周的培訓(xùn)，每周3次，每次30～40 min。培訓(xùn)內(nèi)容包括干預(yù)流程、評估標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范等。組長負(fù)責(zé)監(jiān)督方案實(shí)施情況，根據(jù)組員反饋問題制訂改進(jìn)措施。研究組干預(yù)時(shí)間同對照組。

1.3.3 個(gè)體化盆底功能康復(fù)方案：第1階段(關(guān)系建立期)：健康宣教，與高齡產(chǎn)婦建立信任關(guān)系，使產(chǎn)婦了解恢復(fù)盆底功能的必要性；30 min/次，1次/月。第2階段(干預(yù)期)：(1)個(gè)體化評估，結(jié)合癥狀、病史、體檢、尿及陰道分泌物分析、盆底超聲、基本盆底功能檢查及力學(xué)檢查，作出初步評分；若產(chǎn)婦盆底功能障礙病情嚴(yán)重，可根據(jù)病情選擇評估。于產(chǎn)后6周評估，30～40 min。客觀評定盆底功能障礙的性質(zhì)、部位、影響范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。(2)凱格爾運(yùn)動(dòng)：排空膀胱后，產(chǎn)婦有意識地自主進(jìn)行收縮肛門陰道動(dòng)作，按收緊3～5 s后，緩慢放松3～5 s；逐漸延長收縮時(shí)間達(dá)8～10 s，放松時(shí)間與收縮時(shí)間相等。3～5次/d，每次持續(xù)時(shí)間10～15 min。Ⅰ類纖維訓(xùn)練：主要針對持續(xù)時(shí)間、力度和重復(fù)性；Ⅱ類纖維訓(xùn)練：主要針對力度、速率和疲勞。(3)電刺激療法：采用生物反饋刺激儀，將盆底電刺激治療頭放入產(chǎn)婦陰道內(nèi)，使用頻率 50 Hz、脈寬為300 μs。30 min/次，3次/周。強(qiáng)度以產(chǎn)婦感覺肌肉收縮而不疼痛或患者有盆底肌肉跳動(dòng)感而無疼痛為標(biāo)準(zhǔn)。若產(chǎn)婦出現(xiàn)耐受，以每次1%～5%的幅度增加刺激強(qiáng)度。(4)生物反饋療法：采用生物反饋刺激儀，將肌肉活動(dòng)有關(guān)信息通過肌電圖、壓力曲線或其他形式信號轉(zhuǎn)化為聽覺和視覺信號反饋給產(chǎn)婦，并提示其正常或異常的盆底肌活動(dòng)狀態(tài)，引導(dǎo)其正確的盆底肌活動(dòng)。30 min/次，1次/周。根據(jù)產(chǎn)婦康復(fù)前肌力評估設(shè)定超負(fù)荷閾值。(4)磁刺激療法：采用磁刺激治療儀，調(diào)節(jié)座椅的靠背和腳墊，使產(chǎn)婦達(dá)到治療要求的坐姿，調(diào)節(jié)治療強(qiáng)度至產(chǎn)婦出現(xiàn)最佳神經(jīng)反射的強(qiáng)度。18～20 min/次，隔天1次；(5)專業(yè)指導(dǎo)：根據(jù)產(chǎn)婦具體情況，進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、休息等指導(dǎo)。30 min/次，每3周1次。主要是控制體重、避免重體力勞動(dòng)等。第3階段(追蹤調(diào)查期)：定期隨訪，及時(shí)微信聯(lián)系產(chǎn)婦，觀察鍛煉情況，并進(jìn)行問題咨詢與反饋。5～10 min/次，每周1次，以追蹤康復(fù)方案的進(jìn)行效果并實(shí)時(shí)記錄。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 干預(yù)前后測量產(chǎn)婦盆底肌生理變化：包括Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力和肌肉疲勞度，其中肌肉疲勞度為肌力曲線起始點(diǎn)最高值至6 s時(shí)終點(diǎn)最高值之間肌力下降的百分率。

1.4.2 干預(yù)前后采用多通道多組織神經(jīng)電生理定量診斷仿生治療儀測量產(chǎn)婦盆底肌持續(xù)收縮壓和快速收縮壓：包括Ⅰ類肌纖維持續(xù)收縮壓、持續(xù)時(shí)間和Ⅱ類肌纖維快速收縮壓和收縮個(gè)數(shù)。

1.4.3 子宮脫垂情況：干預(yù)前后采用盆腔臟器脫垂定量分度法[8](pelvic prgan prolapse quantitationm POP-Q)定量評估子宮脫垂情況，按照脫垂程度分為0～Ⅳ度，分級越高代表脫垂越嚴(yán)重。

1.4.4 生活質(zhì)量。干預(yù)前后采用盆底功能影響問卷簡表[9](PFIQ-7)評估產(chǎn)婦生活質(zhì)量，盆底功能障礙問卷[10](PFDI-20)評估產(chǎn)婦癥狀程度，PFIQ-7得分越高代表盆底功能障礙對生活質(zhì)量的影響越大；PFDI-20得分越高代表癥狀越嚴(yán)重。

1.5 資料收集與質(zhì)量控制 干預(yù)前(產(chǎn)后6周)，研究者評估和測量產(chǎn)婦盆底肌相關(guān)指標(biāo)，向產(chǎn)婦發(fā)放PFIQ-7、PFDI-20，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)產(chǎn)婦完成問卷填寫。干預(yù)6個(gè)月后，再次評估產(chǎn)婦盆底肌和測評PFIQ-7、PFDI-20。問卷當(dāng)場發(fā)放現(xiàn)場回收，并檢查問卷填寫質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦一般資料比較 干預(yù)6個(gè)月時(shí)，研究組剔除5例，包括失訪4例，主動(dòng)要求終止干預(yù)1例；對照組剔除3例，包括失訪1例，主動(dòng)退出1例，因返回原籍無法繼續(xù)進(jìn)行干預(yù)1例。最終研究組納入35例，對照組納入37例。2組產(chǎn)婦在年齡、孕周、孕前體重指數(shù)(BMI)、孕期增重、新生兒體重、第二產(chǎn)程時(shí)間、職業(yè)類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 2組產(chǎn)婦干預(yù)前后盆底肌生理變化 干預(yù)前，2組產(chǎn)婦盆底肌生理指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后,2組產(chǎn)婦Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力、電壓、疲勞度較干預(yù)前改善，且研究組Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力、電壓、疲勞值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組高齡二胎產(chǎn)婦盆底肌生理變化比較

2.3 2組產(chǎn)婦干預(yù)前后盆底肌持續(xù)收縮壓及快速收縮壓比較 干預(yù)前，2組產(chǎn)婦Ⅰ類肌纖維持續(xù)收縮壓、持續(xù)時(shí)間和Ⅱ類肌纖維快速收縮壓、收縮個(gè)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組均較干預(yù)前升高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦盆底肌持續(xù)收縮壓及快速收縮壓比較

2.4 2組高齡產(chǎn)婦干預(yù)前后PFIQ-7、PFDI-20評分比較 干預(yù)前；2組產(chǎn)婦PFIQ-7、PFDI-20評分無差異(P>0.05)；干預(yù)后，2組產(chǎn)婦PFIQ-7、PFDI-20評分較干預(yù)前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦PFIQ-7、PFDI-20評分比較 分,

2.5 2組高齡產(chǎn)婦干預(yù)前后子宮脫垂情況比較 干預(yù)前，2組產(chǎn)婦子宮脫垂程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組子宮脫垂情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組高齡產(chǎn)婦子宮脫垂程度比較 例

3 討論

相較于年輕產(chǎn)婦，高齡二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后更容易出現(xiàn)抑郁等不良情緒，導(dǎo)致其產(chǎn)后盆底功能障礙發(fā)生率明顯增加。本研究結(jié)果顯示，研究組Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力、電壓、疲勞值明顯優(yōu)于對照組，且研究組盆底肌持續(xù)收縮壓及快速收縮壓明顯高于對照組，表明個(gè)體化盆底功能康復(fù)方案能有效改善產(chǎn)婦盆底肌功能，與蔣惠瑜等[11]報(bào)道結(jié)果一致。這是因?yàn)閭€(gè)體化盆底功能康復(fù)方案結(jié)合了個(gè)體化評估、凱格爾運(yùn)動(dòng)、電刺激療法、生物反饋療法、磁刺激療法，給予產(chǎn)婦專業(yè)指導(dǎo)，綜合個(gè)體不同盆底功能損傷程度，制訂個(gè)體化、綜合性康復(fù)方案，提升了產(chǎn)婦整體康復(fù)效果。劉莎等[12]報(bào)道每個(gè)產(chǎn)婦盆底損傷程度不同，產(chǎn)婦學(xué)習(xí)能力各異，因此產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)是無法統(tǒng)一固定訓(xùn)練模式的，必須遵循個(gè)體化康復(fù)原則，同時(shí)還需要針對產(chǎn)婦在訓(xùn)練過程中的康復(fù)效果及時(shí)調(diào)整，使產(chǎn)婦獲得最大受益。在康復(fù)方案中，對于Ⅰ類肌纖維收縮能力較差的產(chǎn)婦，重點(diǎn)訓(xùn)練力度、持續(xù)時(shí)間、重復(fù)性等方面；對于Ⅱ類肌纖維偏弱的產(chǎn)婦，重點(diǎn)訓(xùn)練力度、速率和疲勞等方面，使產(chǎn)婦獲得最理想康復(fù)效果。另外，在使用生物反饋儀治療時(shí)，不應(yīng)盲目設(shè)定肌電圖的絕對參考值，而是根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)計(jì)合理訓(xùn)練模式，以提高產(chǎn)婦康復(fù)信心為目標(biāo)，引導(dǎo)其采取正確有效地盆底肌自主性收縮訓(xùn)練。

盆底功能障礙性疾病可導(dǎo)致盆底損傷和支持結(jié)構(gòu)缺陷，引起一系列疾患，如子宮脫垂、壓力性尿失禁、生活功能障礙等，給產(chǎn)婦身心健康造成嚴(yán)重影響[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組PFIQ-7、PFDI-20評分低于對照組，且研究組子宮脫垂情況明顯優(yōu)于對照組，表明個(gè)體化盆底功能康復(fù)方案可有效提高產(chǎn)婦生命質(zhì)量，改善其盆腔臟器脫垂癥狀。這是因?yàn)樵诳祻?fù)方案中，通過個(gè)體化評估，了解了產(chǎn)婦盆底肌功能狀況，為后續(xù)康復(fù)治療做好充分準(zhǔn)備。在具體干預(yù)中，凱格爾運(yùn)動(dòng)的目的是對盆底肌肉進(jìn)行自主收縮訓(xùn)練，以增強(qiáng)個(gè)體控尿能力[14]。電刺激療法可以增加肌肉的感覺傳入，增強(qiáng)會(huì)陰部肌肉強(qiáng)度和彈性，抑制副交感神經(jīng)興奮性的傳導(dǎo)[15]。磁刺激療法利用利用了磁場的穿透性，實(shí)現(xiàn)非侵入性神經(jīng)興奮性調(diào)節(jié)作用[16]。在電刺激強(qiáng)度選擇時(shí)，以產(chǎn)婦可以耐受且不增加疼痛作為最佳上限，同時(shí)還要根據(jù)產(chǎn)婦是否合并尿失禁以及不同類型，選擇恰當(dāng)?shù)碾姶碳し桨竅17]。個(gè)體化盆底功能康復(fù)方案在應(yīng)用上，根據(jù)產(chǎn)婦不同病情以及所處的時(shí)期，結(jié)合有利和不利康復(fù)的各種因素以及產(chǎn)后生理和心理特點(diǎn)，給予每個(gè)產(chǎn)婦不同的康復(fù)治療方案，盡可能達(dá)到理想地盆底康復(fù)效果。

綜上所述，個(gè)體化盆底功能康復(fù)方案對高齡二胎產(chǎn)婦療效確切，可有效提升產(chǎn)婦盆底肌力，提高生活質(zhì)量，有臨床推廣價(jià)值。