Lando雙層人工真皮修復材料與自體皮片聯合修復深度電燒傷的效果研究

苑莎莎 范煒 焦建強 梁清國 李燁 王香坤

電燒傷由于創面多位于手指、腳趾等肢體部位，區別于高溫燒傷的是，其不僅造成肢體接觸部位的燒傷，還會導致深部組織的損傷，血管痙攣、壞死，血栓形成，神經功能障礙，肌腱、關節囊等重要組織結構外露或壞死[1，2]，且損傷部位皮膚軟組織多呈漸進性壞死[3]，肢體腫脹明顯，炎性反應明顯且持續[4]，治療困難較高，效果較差，也是截肢的危險因素。對于手部及腕、肘、膝等部位注意修復后的活動度，重建功能，還要兼顧其外觀，盡可能恢復傷前狀態，減少或避免外觀改變帶來的社會和心理問題。在創面的修復上，研究證明，皮膚移植是有效的治療方法[5]。Lando人工雙層真皮由兩層構成，仿真皮層采用牛跟腱Ⅰ型膠原與硫酸軟骨素交聯制成利于組織生長的網狀結構，上層以醫用硅橡膠層覆蓋。既往研究表明，其真皮支架結構有利于創面血管再生，且硅橡膠層具有控制水分蒸發及防止細菌感染的作用[6],組織相容性好，作為真皮替代修復皮膚缺損效果肯定。本研究討論Lando雙層人工真皮修復材料治療電燒傷患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年6月至2019年3月保定市第五醫院燒傷整形科收治的符合條件深度電燒傷患者24例。按照隨機數字法分為聯合修復組和對照組，每組12例。聯合修復組中，男8例，女4例；年齡7～57歲，平均年齡(22.3±4.4)歲；共計電燒傷部位15處，其中深Ⅱ度11處，Ⅲ度4處；創面面積0.5%～4.5%；足背創面4例，手部4例，手腕及肘部3例，下肢2例，前胸1例。對照組中，男9例，女3例，年齡9～54歲，平均年齡(21.8±4.7)歲；共計電燒傷部位15處，深Ⅱ度11處，Ⅲ度4處；創面面積0.5%～4.0%；包括足背創面5例，手部4例，手腕及肘部3例，下肢3例。2組基礎資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡5～60歲；②燒傷至就診時間<24 h；③未出現嚴重并發癥。

1.2.2 排除標準：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；嚴重過敏性疾病者；出凝血功能異常者；內分泌及代謝性疾病者；營養不良者。

1.3 方法 以0.5%碘伏消毒手術區域，鋪無菌洞巾。切除體表潰瘍和瘢痕，或實施瘢痕攣縮松解，Ⅲ度創面擴創至深筋膜淺層，修剪基底部，去除生長欠佳部位及不平整部位，使基底平實，注意電凝止血。避免血管、神經、肌腱及骨外露。以3%過氧化氫、0.1碘伏溶液、0.9%氯化鈉溶液依次沖洗創面2～3次，0.9%氯化鈉溶液紗布覆蓋創面。

1.3.1 對照組：依創面情況用電動皮刀在供皮區切取皮膚的部分厚度或全層厚皮片，移植于創面。植皮區域依次用納米銀敷料、無菌碘伏紗布、無菌棉墊覆蓋加壓包扎。1周后打開敷料，碘伏消毒后拆除縫線。

1.3.2 聯合修復組：按照創面情況選擇合適大小的Lando?雙層人工真皮修復材料，于0.9%氯化鈉溶液浸泡3～5 min，更換溶液再次浸泡3～5 min，至真皮軟化。將真皮修復材料真皮層面朝下平鋪于創面，與創面邊緣縫合固定。依次覆蓋納米銀敷料、無菌碘伏紗布、無菌棉墊，留置負壓引流裝置，加壓固定。術后持續負壓吸引，負壓維持在-10～-6 kPa。術后3 d換藥1次，之后視情況及時換藥，注意觀察修復情況，以納米銀紗布包扎。大約2周后人工真皮轉為金黃色，揭去外層硅膠膜，進行再次移植。選擇腰腹部作為供皮區，標記取皮范圍，電動皮刀取厚度約為0.25 mm的薄層皮片，以慶大霉素鹽水紗布壓迫止血后立即外涂醫用生長因子凝膠，加壓包扎。皮片以0.9%氯化鈉溶液沖洗3～5次備用。植皮區以手術刀輕刮肉芽創面至新鮮出血，沖洗創面，將刃厚皮片覆蓋于人工真皮上，負壓封閉引流，邊緣縫合固定，加壓包扎。5 d拆除負壓封閉引流裝置，1周后打開敷料換藥，拆除縫線，之后視情況2～3 d換藥1次，至創面封閉。常規給予術后抗炎、抗凝、解痙治療。注意觀察皮瓣情況，真皮基質血管化時間，創面愈合情況等。聯合組在治療的同時服用八珍湯加黃芪治療，300 ml，煎服，1次/d。

1.3.3 隨訪：所有患者術后門診隨訪，視情況決定隨訪時間(3個月～2年)，平均(6.3±0.2)個月，隨訪內容包括皮瓣成活情況、修復后創面處外觀和肢體功能。

1.4 觀察項目 (1)隨訪觀察植皮區域皮膚顏色、外觀、質地，關節功能情況。用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)評定瘢痕情況。(2)于治療第3、7、14天取創面基底部組織，測定γ干擾素(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、IL-12、血管內皮生長因子(VFGF)、轉化生長因子β1(TGF-β1)、P53的量。將所取組織充分研碎，加入EGF中并充分勻漿，經4℃ 3 000 r/min離心，選取上清液，采用酶聯免疫吸附法測定。

2 結果

2.1 總體情況

2.1.1 對照組：皮片存活良好，未出現感染。手及腕、肘部損傷患者8例，關節處活動度較好。供皮區傷口均愈合較好，1例1處有較明顯瘢痕生成。供皮區域出現4處較明顯瘢痕。

2.1.2 聯合修復組：移植后14 d，真皮基質呈粉紅色，血管再生形成，符合植皮條件，進行自體刃厚皮片植皮。植皮后皮片存活良好，未出現感染。術后關節部位注意功能鍛煉和抗瘢痕治療。隨訪2年，創面無明顯瘢痕，皮膚平整光滑，無明顯色素沉著，柔軟，彈性好。手及腕、肘部患者7例，關節處活動度較好。下肢膝關節活動正常。供皮區傷口均愈合良好，無瘢痕。

2.2 2組創面愈合情況比較 2組皮片壞死面積、皮片邊緣糜爛、結痂的發生率、植皮后創面愈合時間等差異均無統計學意義(P>0.05),瘢痕評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者創面愈合情況比較

2.3 2組創面生長細胞因子情況比較 2組術后創面中生長細胞因子VEGF、TGF-β1逐漸升高，術后第3 天、7 天組間差異均無統計學意義(P>0.05)；術后第14 天聯合組升高均明顯(P<0.05)。見表2。

表2 創面生長細胞因子情況

2.4 創面炎性因子情況 治療后各炎性因子指標均逐漸降低，分別對組間第3天、7天、14天IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-12指標水平進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 創面炎性因子情況

3 討論

電流燒傷的程度和電壓高度、電流強度、機體組織的電阻等有關。同樣的前提下，電阻越小的組織，損傷程度越重，因此，血管和神經是電燒傷后損傷最重的組織。電流沿血管走行，首先損傷內膜及血管壁，引發血管因子的釋放，進而引起血小板聚集和血栓形成。血供的異常會導致遲發性壞死，損傷范圍在傷后持續增大[7]。肌肉組織壞死后會釋放大量肌紅蛋白入血，導致腎損害，腎小管阻塞，甚至急性腎功能衰竭[8]。特殊的受傷機制使電燒傷表現為創面小，但是創口深，皮下損傷嚴重的特點，加之全身性損傷，臨床治療較一般創傷復雜[9]。進行性的損傷也使得皮膚修復治療難度增加，早期創面處理不當或移植失敗有可能導致重要組織結構的暴露，影響關節活動度和手指功能[10]。

清創是電燒傷治療中極為重要的一部分，在穩定全身情況的前提下應及早實施清創手術。清創時應徹底清除壞死組織，對于明確壞死的皮膚、肌腱、肌肉、神經、血管，應果斷去除，還要注意清除組織間隙中的膿液，充分沖洗，過多的壞死組織會導致廣泛的瘢痕以及間生態組織的變性、液化。要盡量保留健康組織和間生態組織，尤其是肌腱、血管和神經，有利于肢體存活、功能重建[11,12]。因此，對于存活組織的判斷很重要，也是臨床難點，為修復創面帶來了困難[13,14]。對于血管是否有保留價值的判斷可以借助臨床檢查，如多普勒彩色超聲、血管造影等。

負壓引流可以及時清除創面滲液，防止積液形成[15，16]，減少感染；人工真皮與創面的貼合，可以促進血管生成；防止皮片移位導致的新生血管斷裂；從而減少皮片壞死，保證新生血管的順利形成，促進皮片成活。留置引流還可以觀察創面滲出情況，及時掌握引流液的量和性狀[17]。梁鵬飛等[18]研究發現，封閉負壓包扎固定全厚皮片應用負壓引流可以明顯降低皮片邊緣的糜爛及結痂發生率，降低移植皮片的點狀壞死面積百分比。也有學者認為，機械壓力有利于清除創周組織滲出，利于白細胞的聚集及清除，增加創面血管密度[19]。

Lando人工真皮具有很多優點：(1)不受取材大小的限制，對于較大范圍的創面，只需要選用大面積人工皮片或多張皮片縫合使用即可。(2)對于早期移植失敗的病例，只需要重新移植人工皮片，不會造成自體皮片死亡，減少患者痛苦。不足是價格較高，且需要進行兩次手術。其他研究顯示，Lando雙層人工真皮修復材料與自體刃厚皮片聯合移植可以取得與自體皮片移值相似的治療效果，同時不會遺留供皮區瘢痕[20]。本研究中，2組創面愈合情況和術后創面生長細胞因子情況比較均無差異(P>0.05)，說明Lando雙層人工真皮修復材料與自體刃厚皮片聯合修復深度電燒傷可以取得與自體皮片移值相似的治療效果，具有廣闊的臨床應用前景[21]。

電燒傷患者中醫證型多為氣血兩傷[22]，治療上可嘗試補血益氣為主，故本研究選用八珍湯加黃芪進行治療[23]。臨床研究顯示，口服八珍湯能夠補氣養血、活血化瘀，有效改善膝關節置換術后患者中醫全身癥候，明顯降低術后失血量[24]。對冠心病的研究顯示，八珍湯加味治療氣虛血瘀型冠心病心絞痛療效明顯高于單用西醫治療冠心病心絞痛[25]。八珍湯加上益氣升陽固表的黃芪，補氣的功效更佳。研究證實，在本方的輔助治療下，電燒傷患者皮膚缺損治療取得了良好的效果，可能是其活血化瘀的功效促進了移植物的成活。

手術相關注意事項：(1)對表現暗紅色、淤脹的血管，觸之不收縮，懷疑為血管損傷，臨床處理仍存在爭議，本研究傾向于判定為損傷血管，予以切除清理。(2)創面修復是四肢電燒傷的基礎，深度創面早期水腫輕，組織界限清楚，及早手術，可以保護神經、肌腱，避免長期外露導致健康組織壞死，更好地保護四肢，尤其是手部功能，便于及早進行功能鍛煉。(3)術后感染是創面修復，特別是電燒傷創面修復的一個重要失敗原因[26]。徹底清創、充分沖洗、術后引流、及時排除血腫等均是預防感染的有效手段，術后根據藥敏試驗選擇敏感抗生素，對出現感染的皮瓣，要注意引流，及時換藥[27]。(4)由于電燒傷后創面周圍血管有損傷，負壓引流時注意掌握壓力，且宜定時解除壓力，防止損傷血管破裂出血，影響創面愈合。

本研究證實，Lando雙層人工真皮修復材料與自體刃厚皮片聯合修復深度電燒傷效果佳，值得推廣。但研究時間較短，納入人數較少；電燒傷往往深部損傷較重，大面積燒傷患者的創面移植治療缺乏嘗試等是本研究存在的不足，有待臨床進行深入研究。