腹腔鏡膽總管探查術(shù)在老年急性輕、中度結(jié)石性膽管炎患者中的應(yīng)用

單昆昆 陳旭光 張曼 于瀚翔 江建軍 溫軍業(yè)

膽總管結(jié)石是臨床常見疾病，隨著我國老齡化程度不斷擴(kuò)大，老年群體患病率逐年增加。膽管結(jié)石作為急性膽管炎(acute cholangitis，AC)的常見病因[1]，在其形成過程中，可引起膽道高壓力促使細(xì)菌感染進(jìn)入體循環(huán)，誘發(fā)全身性炎性反應(yīng)。因此，早期抗生素治療和膽道減力至關(guān)重要[2,3]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)已成為目前膽總管結(jié)石的常用治療手段，其安全可靠性得到認(rèn)可[4-7]。老年患者常合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，其手術(shù)耐受力低，而腔鏡手術(shù)又相對(duì)復(fù)雜，因此LCBDE是否適用于急性輕、中度結(jié)石性膽管炎老年患者的治療有待深入探討。筆者回顧性分析我院肝膽外科近年來收治的45例急性輕、中度結(jié)石性膽管炎患者行LCBDE的臨床資料，探討其在老年患者中的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年3月至2022年2月河北省人民醫(yī)院肝膽外科收治的急性輕、中度結(jié)石性膽管炎患者的臨床與隨訪資料。依年齡分為老年組(≥65歲，23例)和非老年組(<65歲，22例)。老年組男10例，女13例；年齡66～84歲，中位年齡72歲；膽總管平均直徑(11.40±2.96)mm;伴術(shù)前合并癥12例(單純高血壓病史7例，高血壓伴冠心病史3例，高血壓伴糖尿病史2例)；上腹部手術(shù)史6例(膽囊切除術(shù)5例，胃癌手術(shù)1例)。非老年組男8例，女14例；年齡17～64 歲，中位年齡56歲；膽總管平均直徑(12.11±2.38)mm；伴術(shù)前合并癥8例(單純高血壓病史5例，高血壓伴冠心病史1例，高血壓伴糖尿病史1例，單純糖尿病史1例)；腹部手術(shù)史3例(均行膽囊切除術(shù))。2組性別比、體重指數(shù)(BMI)、膽總管直徑、臨床癥狀及體征,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。老年組術(shù)前ASA評(píng)分、AC分級(jí)、術(shù)前合并癥高于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究經(jīng)河北省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2018)科研倫審(67)號(hào)]，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)依據(jù)2018版《東京指南》(Tokyo Guideline 2018,TG18)[3]，診斷為輕、中度急性膽管炎;(2)影像學(xué)檢查: 膽總管可見高密度影提示膽總管結(jié)石，且膽總管直徑≥10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重的心、肺功能不全或其他不能耐受手術(shù)的情況；(2)急性重度膽管炎;(3)合并急性胰腺炎或彌漫性腹膜炎；(4)膽總管直徑<10 mm。

1.3 方法 (1)對(duì)所有患者采用氣管插管、全身麻醉后，患者取仰臥，反Trendelenburg位(頭高、足低，左傾臥位)，碘伏消毒手術(shù)區(qū)2遍，鋪無菌手術(shù)巾單。(2)老年組患者根據(jù)既往手術(shù)次數(shù)、手術(shù)復(fù)雜程度、原手術(shù)切口位置在距原切口≥3 cm處的臍周選擇Veress技術(shù)或Hasson技術(shù)建立氣腹。(3)非老年組患者均采用Veress技術(shù)建立氣腹。氣腹壓維持在14 mm Hg。(4)建立人工氣腹完成后，先評(píng)估腹部粘連情況，然后在腹腔鏡直視下于右腹部插入第2個(gè)5 mm Trocar，用超聲刀松解另外兩個(gè)戳卡預(yù)放點(diǎn)下的粘連，然后安全地插入另外兩個(gè)戳卡。同時(shí)對(duì)靠近腹壁的粘連進(jìn)行剝離。我們通常采用超聲刀分解粘連，逐步顯露膽總管前壁，行膽管穿刺確定膽總管無誤后縱行切開膽總管，吸引膽汁，必要時(shí)取膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。進(jìn)膽道鏡探查，經(jīng)膽道鏡網(wǎng)籃取出結(jié)石(取石困難者行液電碎石)。再次膽道鏡探查膽總管下段及十二指腸乳頭開閉情況，肝總管、左右肝管有無擴(kuò)張、狹窄及結(jié)石。根據(jù)膽總管的直徑置入相應(yīng)管徑的T管，用3-0可吸收縫線8字縫合膽總管前壁切開處，觀察膽管縫合處有無滲漏，最后膽囊肝床電凝止血。依術(shù)中膽總管情況也可考慮一期縫合膽總管。常規(guī)于文氏孔放置腹腔引流管1根。(5)所有術(shù)中放置T管患者于術(shù)后6～8周行T管造影及膽道鏡檢查無結(jié)石殘余拔除T管，若有結(jié)石殘余，經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽總管結(jié)石數(shù)量、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、腹腔引流時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間;(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：包括術(shù)前總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、WBC、ALB、PA及術(shù)后第1、5天WBC、ALB、PA；(3)術(shù)后并發(fā)癥情況：如電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、膽漏等;(4)隨訪情況:所有患者術(shù)后接受1～18個(gè)月的隨訪，比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前肝功能指標(biāo)水平與分級(jí)比較 老年組與非老年組總膽紅素、直接膽紅素、AST、GGT、ALP及肝功能分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。老年組ALT水平低于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前肝功能指標(biāo)與分級(jí)比較

2.2 2組患者術(shù)中、術(shù)后資料比較 45例患者中，44例均順利完成手術(shù)，因膽囊區(qū)粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹1例。2組均無結(jié)石殘余及膽道狹窄。2組手術(shù)方式、術(shù)中出血量、膽總管結(jié)石數(shù)量、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、腹腔引流時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)中、術(shù)后資料比較

2.3 2組患者術(shù)前術(shù)后炎性指標(biāo)及營養(yǎng)指標(biāo)比較 2組術(shù)前WBC、PA、ALB水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2組術(shù)后第1天WBC較術(shù)前明顯增高(P<0.05)，老年組術(shù)后第1、5天ALB、PA較術(shù)前均明顯減低，非老年組術(shù)后第1、5天ALB及術(shù)后第1天PA較術(shù)前減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且老年組術(shù)后第1、5天ALB、PA低于非老年組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)前術(shù)后炎性指標(biāo)及營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥與隨訪資料比較 2組術(shù)后均無胰腺炎、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2組患者術(shù)后膽瘺、腹腔出血、下肢靜脈血栓、惡心嘔吐、腹腔積液、尿潴留、電解質(zhì)紊亂等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后老年組發(fā)生低蛋白血癥9例(39.13%)明顯高于非老年組2例(9.10%)，補(bǔ)充營養(yǎng)后糾正，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組拔除T管后均無竇道撕裂、穿孔、腹膜炎發(fā)生。所有患者術(shù)后均接受1～18個(gè)月的隨訪，老年組和非老年組分別于術(shù)后12個(gè)月、1個(gè)月出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)1例，經(jīng)ERCP取石術(shù)后好轉(zhuǎn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均無黃疸、腹痛等癥狀的發(fā)生。見表5。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥與隨訪資料比較 例(%)

3 討論

急性膽管炎是一種潛在的威脅生命的全身性疾病。一旦確診該病，應(yīng)盡早給予抗生素、全身支持治療，同時(shí)選擇合適的方式盡早引流，解除膽道梗阻[2, 3]。對(duì)于輕、中度AC患者，TG18建議經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)引流并同期行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)取石，而重度AC患者因合并心、腦、肺、腎、肝、血液系統(tǒng)中一種或多種障礙，建議分期處理[3]。ERCP+EST雖是目前臨床實(shí)踐中最常用的微創(chuàng)治療手段，要求術(shù)者有著較高的操作水準(zhǔn)，可能引起術(shù)后出血、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，另外Oddi 括約肌的切開，無疑會(huì)增加膽道逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)[8,9]，而且仍需擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)。相較而言，LCBDE+LC一次手術(shù)能同時(shí)處理膽囊及膽總管結(jié)石，同時(shí)保留Oddi括約肌的功能，顯著降低了EST術(shù)后出血、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[5, 8, 10-13]。正因LCBDE存在諸多優(yōu)勢(shì)，其在治療急性非重度結(jié)石性膽管炎的相關(guān)研究日益增多。Zou等[10]一項(xiàng)納入80例患者的研究表明，LCBDE在治療膽管結(jié)石合并非重度AC是安全可行的。梁闊等[14]研究也表明，LCBDE在急性非重度結(jié)石性膽管炎治療中的安全可行性。然而，上述研究?jī)H探討了LCBDE治療急性輕、中度結(jié)石性膽管炎的安全可行性，卻未進(jìn)一步說明LCBDE在合并基礎(chǔ)疾病的老年患者中是否同樣安全可行。研究選擇65歲作為定義老年患者的閾值，進(jìn)一步探討LCBDE治療急性輕、中度結(jié)石性膽管炎老年患者的安全可行性。

本研究，老年組術(shù)前合并癥、AC分級(jí)、ASA評(píng)分明顯高于非老年組(P<0.05)。除老年組2例、非老年組1例于24 h內(nèi)行急診LCBDE，余42例患者均行擇期手術(shù)。Zhu等[15]研究表明，急診LCBDE 與擇期LCBDE 在治療非重度急性結(jié)石性膽管炎一樣安全有效。與非老年組比較，老年組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率等方面均無差異。2組患者術(shù)前肝功能指標(biāo)均高于正常值，這與TG18中AC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]一致。老年組術(shù)前ALT水平低于非老年組(P<0.05)，這可能與ALT主要分布于肝細(xì)胞的細(xì)胞漿，AC患者肝功能受損，導(dǎo)致大量肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞釋放ALT及隨年齡增長，肝臟的再生力及體積大小的改變引起肝臟的實(shí)質(zhì)細(xì)胞減少[16]有關(guān)。2組術(shù)后第1、5天ALB水平及老年組術(shù)后第5天PA水平較術(shù)前較低，且老年組術(shù)后第1、5天ALB、PA水平低于非老年組(P均<0.05)，考慮一方面是因?yàn)锳C患者肝功能受損，肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)量與年齡呈負(fù)相關(guān)，而兩種蛋白又在肝細(xì)胞內(nèi)合成；另一方面，手術(shù)應(yīng)激促使蛋白分解增加。我們可以通過術(shù)后早期進(jìn)食來延緩蛋白水平的下降。隨手術(shù)方式的不斷優(yōu)化，既往上腹部手術(shù)史不再是LCBDE的絕對(duì)禁忌證[13, 17]。本研究9例(老年組6例，非老年組3例)有上腹部手術(shù)史的患者均順利完成LCBDE。

LCBDE術(shù)后放置T管引流還是一期縫合，目前仍有爭(zhēng)議。T管引流在引流膽管去除膽管結(jié)石的同時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如電解質(zhì)紊亂、引流管部位疼痛、膽管逆行感染等，約為15%[7,13,18,19]。本研究老年組和非老年組發(fā)生電解質(zhì)紊亂分別為5例和2例，其中老年組5例均發(fā)生于T管引流術(shù)后，非老年組1例發(fā)生于T管引流后，1例發(fā)生于一期縫合后，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后第1天疼痛評(píng)分比較亦無差異，這可能與術(shù)后止痛藥物的應(yīng)用有關(guān)。近年來，LCBDE術(shù)后一期縫合研究逐日增多。Zhou等[19]研究表明，一期縫合與T管引流在術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)情況并無差異，且一期縫合具有縮短住院時(shí)間、患者不需長期帶管等優(yōu)勢(shì)。盡管如此，我們團(tuán)隊(duì)目前仍傾向于LCBDE術(shù)后放置T管，因?yàn)槠洳粌H在一定程度能降低膽漏發(fā)生率，同時(shí)也為術(shù)后評(píng)估和使用膽道鏡再次取石提供便利。膽漏作為LCBDE術(shù)后常見的并發(fā)癥。由于老年人多合并基礎(chǔ)疾病而常被認(rèn)為易發(fā)生膽漏。然而，研究發(fā)現(xiàn)年齡并非影響膽漏發(fā)生的一個(gè)確切因素，膽總管直徑<8 mm和外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足才是膽漏發(fā)生的兩個(gè)重要影響因素[13]。本研究所有患者膽總管直徑均≥10 mm，且手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生完成，這在一定程度上避免了膽瘺的發(fā)生。

綜上所述，在及時(shí)治療患者術(shù)前并發(fā)癥、防治術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥前提下，行LCBDE治療老年急性輕、中度結(jié)石性膽管炎是安全，可行的。