除痹湯結合針灸、穴位貼對類風濕性關節炎患者血清生化指標的影響

高 遠 李 冀 周夢丹 韓東衛

(1 黑龍江中醫藥大學基礎醫學院，哈爾濱，150040； 2 貴州中醫藥大學藥學院，貴陽，550025； 3 黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院綜合內科，哈爾濱，150040； 4 貴州醫科大學附屬醫院針灸科，貴陽，550001)

類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthritis，RA)屬于慢性自身免疫性疾病，發病機制尚不明確，主要是對手、足等小關節造成多關節、對稱性、侵襲性炎癥[1-2]。目前對RA的治療主要針對減輕疼痛和抑制炎癥對骨關節的破壞，常用的非甾體抗炎藥、生物制劑等西藥雖然可以有效改善患者病情，減緩疾病進展，但長期使用對患者機體消化系統、免疫系統不良反應較大[3]。RA在中醫學中屬“尪痹”范疇，病機主要為脾腎虧虛、三焦郁滯，機體正氣虛弱，風、寒、濕邪乘虛侵襲，可致經脈阻塞，氣血不暢，留瘀停痰，故應治以祛風通絡為主；近年來，中藥和針灸治療RA逐漸受到眾多醫家的關注與重視，其中常用療法為針灸、穴位貼療法，可祛風散寒、通絡除弊，但二者對部分RA患者療效欠佳，無法達到湯劑治療的效果[4]。除痹湯含當歸、桂枝、獨活、羌活等，可祛寒逐濕，溫一身之陽，祛風解表散寒、勝濕止痛[5]，但其結合針灸、穴位貼療法對RA患者的效果尚無統一定論。因此，本研究旨在進一步探究除痹湯結合針灸、穴位貼對RA患者血清炎癥介質、風濕因子等的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2021年8月在黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院接受治療的RA患者100例作為研究對象，采用隨機數字表法機分為西藥+針灸+穴位貼組與聯合除痹湯組，每組50例。西藥+針灸+穴位貼組中男20例，女30例，年齡34～63歲，平均年齡(45.64±5.37)歲，病程1～7年，平均病程(4.34±1.01)年，體質量48～80 kg，平均體質量(61.47±9.63)kg，關節腫脹數4～15個，平均關節腫脹數(10.78±1.22)個，關節晨僵時間61～95 min，平均關節晨僵時間(77.95±2.75)min；聯合除痹湯組中男22例，女28例，年齡35～64歲，平均年齡(46.71±4.83)歲，病程1～7年，平均病程(4.8±2.6)年，體質量51～77 kg，平均體質量(62.54±9.72)kg，關節腫脹數5～15個，平均關節腫脹數(11.02±1.07)個，關節晨僵時間62～94 min，平均關節晨僵時間(78.04±2.88)min。2組患者一般資料經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審批(倫理審批號：2020第7號)。

1.2 診斷標準 1)西醫診斷符合《2018中國類風濕關節炎診療指南》[6]中RA相關診斷標準，血清類風濕因子(Rheumatoid Factor，RF)陽性，經X線片檢查可見關節間隙變窄、骨質疏松、骨質破壞等，有關節活動受限、疼痛、僵硬、腫脹、皮下結節等典型癥狀。2)中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》[7]中痹證、尪痹等診斷標準：主證，關節晨僵，伸屈不利；關節冷痛而腫。次證，肢體冷而不溫，陰雨天疼痛加重。舌苔薄白，脈搏呈現沉緊或浮緊。

1.3 納入標準 1)符合1.2中RA中西醫診斷標準；2)實驗室檢查及影像學明確診斷；3)30歲≤年齡≤70歲；4)對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)合并心肝腎功能障礙；2)近期接受過RA治療的患者；3)精神異常無法配合治療者；4)有乙醇濫用史者。

1.5 脫落與剔除標準 1)患者依從性較差；2)中途退出研究、臨床及隨訪資料不全。

1.6 治療方法

1.6.1 西藥+針灸+穴位貼組 予以來氟米特片(美羅藥業股份有限公司，批號：1802001)+氨甲蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司，批號：19101824)進行常規現代醫學治療，來氟米特片，服用劑量10 mg/次，1次/d，氨甲蝶呤片服用劑量10 mg/次，1次/周；同時給予針灸、穴位貼療法；選穴：全身關節取氣海、脾俞、關元、腎俞、風門；指關節取大椎、至陽、夾脊穴、身柱；腕關節取阿是穴、外關、膈俞、腕骨；踝關節取風池、足三里、合谷、風市、風府。消毒穴位皮膚，選用0.3 mm×40 mm毫針，采用提插捻轉補氣法取穴進針，1次/d，針刺時選擇的角度、深度均參考《針灸學》[8]；穴位貼選用藥物均由我院中醫藥劑科提供，組成：白芥子、延胡索各30 g，細辛15 g，麝香、甘遂各1.5 g，將藥物研磨成粉并以姜汁調勻，取心俞、肺俞、膈俞、膏肓、百勞等進行敷貼，6～8 h/次，1次/周，連續治療12周。

1.6.2 聯合除痹湯組 在西藥+針灸+穴位貼組基礎上給予除痹湯治療。除痹湯組成：當歸、桂枝各20 g，獨活、羌活、川芎各15 g，秦艽、木香、桑枝、海風藤各10 g，甘草6 g(均由我院中醫藥劑科提供)。由本院中醫藥劑科醫師鑒定藥方并增減藥方劑量，統一煎煮(加水500 mL，煎煮至200 mL)，100 mL/袋，患者早晚隔水加熱溫服，1袋/次。連續治療6 d后休息1 d，連續治療12周。

1.7 觀察指標

1.7.1 血清炎癥介質 血清腫瘤壞死因子(Tumor Necrosis Factor，TNF-α)、白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-18(Interleukin-18，IL-18)、超敏C反應蛋白(High-sensitivity C-reactive Protein，hs-CRP)水平均采用酶聯免疫吸附試驗進行檢測，血清制備方法為抽取2組患者空腹外周靜脈血3 mL，離心(轉速3 000 r/min，離心半徑13.5 cm，離心15 min)后取上清液，保存于-80 ℃冰箱中，試劑盒(深圳欣博盛生物科技有限公司，批號：EMC102a)。

1.7.2 風濕因子 采用乳膠增強比濁法檢測2組患者外周血紅細胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR)及血清RF、免疫球蛋白(Immunoglobulin G，IgG)水平，外周血采樣與血清制備同1.7.1。

1.7.3 生命質量 采用生命質量調查簡表(Short Form 36 Questionnaire，SF-36)[9]評定2組患者治療前后生命質量，SF-36量表分為軀體健康狀況(Physical Component Summary，PCS)評分、精神健康(Mental Component Summary，MCS)評分，2個量表總評分均為400分，患者生理狀態和心理狀態與評分成正比。

1.7.4 不良反應 統計2組治療期間胃腸道反應、白細胞(White Blood Cell，WBC)計數降低、肝腎功能異常等不良反應發生情況。

1.8 療效判定標準 根據《2018中國類風濕關節炎診療指南》可將2組治療后的療效分為：1)痊愈：主要臨床癥狀好轉率≥95%，實驗室檢測指標恢復正常。2)顯效：60%<主要臨床癥狀好轉率<95%，實驗室檢測指標正常或明顯改善。3)有效：30%<主要臨床癥狀好轉率≤60%，實驗室檢測指標有所改善。4)無效：主要臨床癥狀好轉率≤30%，實驗室檢測指標無改善；總有效率=(痊愈+有效+顯效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者血清炎癥介質比較 治療前，2組血清炎癥介質水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，與治療前比較2組血清TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-18水平顯著降低，且聯合除痹湯組低于西藥+針灸+穴位貼組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后血清炎癥介質比較

2.2 2組患者治療風濕因子比較 治療前，2組外周血ESR及血清RF、IgG水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，與治療前比較2組外周血ESR及血清RF、IgG顯著降低，且聯合除痹湯組低于西藥+針灸+穴位貼組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后風濕因子比較

2.3 2組患者生命質量比較 治療前，2組PCS、MCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，與治療前比較2組PCS、MCS評分顯著升高，且聯合除痹湯組高于西藥+針灸+穴位貼組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后生命質量比較分)

2.4 2組患者療效比較 治療后，聯合除痹湯組總有效率較西藥+針灸+穴位貼組顯著升高(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者療效比較[例(%)]

2.5 2組患者不良反應比較 治療期間，西藥+針灸+穴位貼組不良反應發生9例(18%)，聯合除痹湯組不良反應發生3例(6%)，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=3.409，P=0.065)。見表5。

表5 2組患者不良反應比較[例(%)]

3 討論

目前RA被認為是一種以自身抗體多步驟發展和促炎癥介質升高為特征的慢性疾病，當免疫系統被激活應答后，多種炎癥細胞大量浸潤增殖，侵犯關節、韌帶、軟骨等結締組織，最終導致關節功能形態發生改變[10]。此外，研究發現，RA也會對患者的心血管造成一定風險，RA患者會出現中低水平總膽固醇和低密度脂蛋白與心血管疾病高風險相關的矛盾的脂質模式[11-12]。目前現代醫學臨床常采用氨甲蝶呤，來氟米特對RA患者進行治療，具有鎮痛、抗炎等作用，但其長期使用會顯著增加RA患者氧化應激，降低抗氧化潛能，療效欠佳[13]。

中醫認為RA主要由于風寒濕邪、氣血不調所致，其為本虛標實之證，臟腑失調、營衛不和為本，瘀血、痰濁為標，《類證治裁》曰：“諸痹……良由營衛先虛……風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻……氣血凝澀，久而成痹。”《雜病源流犀燭諸痹源流》云：“痹者，閉也……血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹。”《儒門事親》則曰：“痹病以濕熱為源，風寒為兼，三氣合而為痹。”進一步強調了濕熱為致痹的重要因素，患者因風、寒、濕、熱等影響，經脈失養、邪阻經絡，可致經絡不通，不通則痛，故應治以祛風寒、除濕、疏通經絡[14]。中醫針灸關節相關穴位可發揮清熱利濕、行氣通絡的功效；穴位貼主要敷貼穴位為心俞、肺俞、膈俞、膏肓、百勞等，選藥白芥子可通絡止痛，延胡索可行氣止痛、活血散瘀，細辛可祛風散寒，麝香可破血化瘀，甘遂可消腫，經穴位貼后可發揮溫經通絡、散寒祛濕、行氣補血的功效。但部分患者經針灸、穴位貼療法治療RA效果欠佳，多需要結合藥物治療以提高臨床療效[15]。除痹湯中當歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經，可養血活血、調節臟腑功能；桂枝味辛、甘，性溫，歸肺、心、膀胱經，可發汗解肌、溫經通脈；獨活味辛、苦，性微溫，歸腎、膀胱經，羌活味辛、苦，性溫，入膀胱、腎經，二者可協同發揮散表寒、祛風濕、利關節之效，止痛效果顯著，《本草綱目》載有“羌活、獨活皆能逐風勝濕，透關利節”；川芎味辛，溫，入肝、膽經，可活血行氣、祛風止痛；秦艽味辛、苦，性平，歸胃、肝、膽經，可祛風除濕、和血舒筋，與當歸、川芎、甘草、獨活等合用治風濕痹痛、手足不仁效果顯著；木香屬理氣藥，味辛、苦，性溫，歸脾、胃、大腸、三焦、膽經，可行氣止痛；桑枝味微苦，性平，歸肝經，有祛風濕、利關節、行水氣之效，常用于風濕痹痛；海風藤味辛、苦，性微溫，歸肝經，可祛風濕，通經絡，與羌活、獨活、當歸等合用，可用于風寒濕痹，屈伸不利、肢節疼痛，筋脈拘攣等，止痹痛效果良好；甘草味甘，性平，可調和諸藥。全方合用切合RA的病機要點，可共同發揮疏通經絡、清熱解毒、燥濕消腫，祛風濕、利關節等功效[16-20]。本研究結果顯示，治療后，聯合除痹湯組PCS、MCS評分、總有效率較西藥+針灸+穴位貼組顯著升高，且治療期間不良反應發生率比較差異無統計學意義，進一步說明除痹湯結合針灸、穴位貼治療RA可相互協同，提升臨床治療效果，且其安全性良好，有助于使患者生命質量得到保障。

RA的發生發展與炎癥反應密切相關，其中，TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-18等炎癥介質水平異常升高均可加重患者炎癥反應，促進病情進展，在RA疾病活動期中，TNF-α、IL-6、IL-18都會抑制成骨細胞的分化和功能，而導致凈骨質流失[21-23]，而外周血ESR及血清RF、IgG等風濕因子已成為評估RA病情的重要輔助指標。本研究結果顯示治療后，聯合除痹湯組血清TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-18、RF、IgG及外周血ESR水平均較西藥+針灸+穴位貼組顯著降低，提示除痹湯結合針灸、穴位貼治療RA可抑制患者炎癥反應及病情進展，效果顯著。本研究采用的除痹湯方中羌活、獨活共有止痛、除濕、散寒之功效，乳香、川芎加之活血祛風止痛，合以桂枝、當歸補血和氣之功效，全方合用共奏溫經通絡、除濕散寒之效。且現代藥理學研究指出，當歸含有阿魏酸鈉、當歸多糖等化合物，可刺激單核-巨噬細胞系統，發揮免疫作用；還可能直接消除自由基，發揮抗脂質過氧化作用，亦可鎮靜鎮痛、滅菌抗炎，有助于改善機體免疫功能，同時改善RA患者機體造血功能，促進血液循環，進而抑制病情進展[24-27]。川芎含生物堿、阿魏酸、內酯素、維生素A等化合物，秦艽含有秦艽堿甲、秦艽堿乙、秦艽堿丙等化合物，二者均可抗炎鎮痛，抑制炎癥反應、疏通血管的作用均較好。桂枝則含有桂皮醛、苯甲酸芐酯等化合物，可發揮較好的抗炎鎮痛作用。故服用除痹湯有助于抑制RA患者TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-18等炎癥介質及ESR、RF、IgG等風濕因子水平異常升高，進而抑制病情進展。劉建梅等[28]研究結果也指出針藥聯合可提高RA患者免疫功能，緩解關節疼痛，調整患者身心狀態，從而提高患者生命質量。周艷和羅凜[29]則發現，通絡湯聯合針灸可有效降低RA患者臨床疾病活動評分，改善關節功能，抑制病情進展。

綜上所述，除痹湯結合針灸、穴位貼可有效降低RA患者血清TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-18、RF、IgG及外周血ESR水平，進而抑制機體炎癥反應與病情進展，有助于提高患者PCS、MCS評分，促進其生命質量改善，臨床療效顯著，安全性良好。但本研究仍存在單中心研究、樣本量相對較少、觀察時間短、相關藥物及療法具體作用機制尚未深入研究等不足，臨床需要進一步研究以明確除痹湯結合針灸、穴位貼對RA患者的臨床應用價值。