基于情志致病理論從氣機升降論述雙相情感障礙的病機及治療

馮子芹 楊 澳 吳宇飛 劉益誠 許鳳全

(1 中國中醫科學院廣安門醫院，北京,100053； 2 北京中醫藥大學研究生院，北京,100029)

雙相情感障礙(Bipolar Disorder，BD)是一種以躁狂和抑郁交替或混合發作為主要特征的精神科常見嚴重精神疾病，具有易致殘、易復發、經濟負擔重等特點[1-2]。據統計，我國BD的終生患病率為0.6%，雙相Ⅰ型的終身患病率為0.4%，雙相Ⅱ型的終生患病率低于0.1%[3]。

當前，中醫藥工作者辨治BD的臨床研究較少，其治療多借鑒于郁病、癲狂等病，難以完全契合BD的病因病機，療效欠佳，若用藥不當還易誘發轉相[4]。基于此，現代醫家另辟蹊徑，欲從陰陽、火熱等角度解釋BD抑郁與躁狂反復、循環、交替、間歇的發作形式，但二者存在一定的差異性，難以相互解釋[4-9]。BD屬情志類病，其病機關鍵當為氣機逆亂。因此，本文籍于情志理論，闡釋氣機升降在BD發生、發展中的病機演變規律，旨在為今后從氣機升降理論運用中醫藥防治BD提供理論依據。

1 情志——氣機升降相關的理論闡述

1.1 氣機升降失調為情志致病的核心病機 氣機，即氣的運動。《黃帝內經·素問·六微旨大論》述：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”氣的升降出入運動是人生命活動的基本形式，情志也是人生命活動的一種，情志變化自然也會影響氣機。《黃帝內經·素問·陰陽應象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”五臟藏精，精化為氣，化生情志，即情志的產生有賴于五臟氣血。《黃帝內經·素問·舉痛論》有云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”不同的情志又可產生不同的氣機變化。而氣機升降則是適度的情志變化，這是正常的生理反應，其不僅有利于臟腑的功能活動，也有助于預防疾病和保持身體健康，正如《黃帝內經·靈樞·本臟》所云：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也……志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣。”但若情志變化過強、持續過久或臟氣虛衰無力化生情志、情志不及，超過了人體可調節的限度，就可能引起氣機紊亂，進而導致疾病的產生。宋代陳無擇(陳言)的《三因極一病證方論·七氣敘論》就針對七情致病展開了具體描述。陳無擇認為人體的生理功能均有賴于氣機升降變化，情志安定則人安和，若情志太過則會導致氣機逆亂，五臟及膽的功能受損。朱震亨(朱丹溪)倡導以升降法治療情志病，《丹溪心法·六郁》有言：“結聚而不得發越也，當升者不得升，當降者不得降……六郁之病見矣。”基于此創立越鞠丸治療六郁。此外，情志由臟腑氣血所化，當臟腑氣血虛衰，無力化生情志，氣機變化不及，亦會出現氣機逆亂、郁結于內。情志多引起氣機失調而致病，因此調整氣機升降正是治療情志類病的重要治則，如《醫原·燥氣論》曰：“天地陰陽之道，即升降開闔之道。”現代醫家認為當情緒刺激長期作用于人體時，易導致氣機升降失司，進而影響陰陽、氣血、津液紊亂而變生痰凝、血瘀等病理產物作用于人體而發病[10-11]。因此，氣機升降失司可為情志致病的早期發生機制，也是情志致病的核心病機[12-13]。故臨床在治療情志類病時，多以理氣為要，收效甚佳[14-15]。

1.2 情志——氣機相關理論的現代研究依據 隨著現代研究的深入，情志過激所致氣機升降失常已經得到了初步佐證。《黃帝內經·素問·刺禁論》言：“肝生于左，肺藏于右。”肺主宣發、肅降，氣機以肅降為順，其氣從右側下行；肝主疏泄，氣機以疏暢條達、升發為暢，其氣從左側上行，肝肺二臟左升右降，調節著體內氣機的升降。抑郁癥屬“郁證”范疇，其病機為情志失調所致肝氣郁滯，故其氣機多為左升郁滯。正常情況下，負性情緒圖片可誘發左半球腦電γ頻段活動和事件相關電位情緒波慢波波幅增高，正性情緒圖片則可誘發右半球腦電活動和事件相關電位增高。但較常人而言，正負性情緒圖片所誘發的抑郁癥患者左、右半球腦電活動和事件相關電位活動呈減弱甚至相反的非對稱性[16]。因此，我們可以推測，患者在識別負性和正性情緒圖片時事件相關電位激活程度偏側化降低或倒轉，可以反映情志病與氣機升降失調的關系。

2 BD病機演變規律

BD與單相抑郁障礙不同，患者必須兼有輕度躁狂或躁狂發作的表現才可定義為雙相，因此其病機較單向抑郁而言更為復雜。現代醫家多認為BD的基本病機與火熱有關，可能為內生火熱或痰火內擾所致[6-9,17]。也有醫家從陰陽角度論述BD，認為陰虛失守、陽氣功能失常則出現情緒異常，若陽亢則表現為躁狂，陽弱則表現為抑郁；加之受自然界陰陽偏盛偏衰的影響導致自身陰陽失衡而發病[4-5]。下文將基于上述理論，從躁狂相、抑郁相、雙相轉化及愈后復發4個部分分析氣機升降在其中所發揮的作用。

2.1 躁狂相——升而不降 《證治匯補·癲狂》中云：“二證之因，或大怒而動肝火，或大驚而動心火，或痰為火升，升而不降，壅塞心竅，神明不得出入，主宰失其號令，心反為痰火所役……”情志過激，氣機升而不降，氣郁化火，火熱挾痰上擾，閉塞心竅發為狂證，臨床可見興奮性明顯增高，易激惹，語言速度和數量異常，甚至出現幻覺等情緒高漲的躁狂表現。故躁狂相的病機為氣機升而不降，邪氣閉竅。有研究顯示，怒為躁狂相患者七情致病的主要病因[18]，而“怒則氣上”，肝氣疏泄太過，則出現氣機上逆，怒久不消，氣機升降失調，也可佐證躁狂相患者氣機多升而不降的病機特點。

2.2 抑郁相——不升不降 憂為抑郁相患者七情致病的主要病因[17]，《黃帝內經·靈樞·本神》曰：“愁憂者，氣閉塞而不行。”氣機升降失司，郁結于中，阻滯氣血津液的生成、輸布，日久生痰化熱，《證治匯補》有言：“內為驚恐憂思之擾……痰乃生焉。”抑郁相患者雖也有痰熱之邪，但由于氣機受阻，無法隨氣上行，郁而不發，故未見狂躁之象，但臨床可見患者伴有煩躁不安等癥。此外，“憂思傷脾”，抑郁相患者憂思過度，導致脾不升清，胃不降濁，中焦氣機紊亂，生化乏源，氣虛則亦無力升舉，痰熱之邪仍阻于中焦，臨床可見患者出現乏力、食欲減退、脘腹脹滿等癥。故抑郁相的病機為氣機郁結，邪氣內閉。一項橫斷面研究顯示，雙相抑郁相患者的證型多為痰火內擾、肝郁脾虛、氣滯血瘀，這一結果可進一步證實抑郁相患者氣機升降失司，邪氣郁于中焦的病機特點[7]。

2.3 雙相轉化——如盈虧 現代研究發現BD患者Ⅰ型腦電α功率譜非對稱指數(Asymmetry Index，AI)(右側減左側的差值)在躁狂相和抑郁相有顯著差異，躁狂發作AI顯著偏向右半球，而抑郁發作有向左半球偏側的趨勢[19]。由此可以說明，躁狂相氣機只升不降，而抑郁相氣機不升少降甚至郁結于中。那兩相如何轉化呢？抑郁相時，痰熱蓄積于中，耗氣傷津，日久氣虛無法約束痰熱，熱勢已甚，火性炎上，郁積而發，閉塞心竅發而為躁狂。躁狂相時，給邪氣以出路，痰熱可泄，熱隨勢減，氣機下降，復而郁結于中，則又轉化為抑郁相。猶如水庫蓄水，水滿則泄，泄后則止，氣機就如水庫的閘門，起著調節水量的作用。

2.4 愈后復發——損脾胃 BD較其他精神障礙而言愈后更易復發，且睡眠障礙、痊愈后擔心復發所致不良情緒或再次出現負性事件等因素均可能導致患者復發，加快其復發進程[20]。可見，BD患者痊愈后躁狂、抑郁等癥狀雖得以緩解消失，但仍處于多思多慮的狀態。《醫學芻言》云：“內傷七情……思慮皆傷脾，食少倦怠，無力便溏。”BD患者長期思慮易損耗脾氣，脾不升清、胃不降濁，則水谷運化不及，營氣不生，難以養意，意無所存、思無所主，即可出現思維遲鈍、神志恍惚等癥[21]；且脾胃居中洲，斡旋一身之氣機，若脾胃升降氣機失司，則會影響全身氣機，再加之負性事件及負性情緒的影響，則易再次出現情志過激，導致復發。因此，脾胃受損是BD患者愈后復發的主要病機特點。

3 從情志——氣機升降相關角度論治BD

BD的治療應遵循“調暢氣機、以中焦為要”的總則。不同時相的治法應根據患者體質及臨床癥狀進行調整，躁狂相以降氣扶正為主，抑郁相以開郁祛邪為主，平穩期則應注重健脾調氣，使氣機升降達到動態平衡。

3.1 善用藥性求平衡 2018年加拿大BD管理指南提示，不建議雙相Ⅰ型障礙患者單用抗抑郁藥物治療，以免誘發躁狂或混合狀態。從中醫角度來看，抗抑郁藥物多屬“熱性藥物”[22]，長期使用可能會助長體內痰熱之邪，以致痰熱上沖而轉躁狂，因而在抑郁發作時，應慎用抗抑郁藥物進行治療。名老中醫王彥恒先生也曾言治療抑郁相患者時絕不能單用疏肝解郁的柴胡，因柴胡善升舉陽氣，體內痰熱邪氣易隨其氣上蒙心竅，誘發躁狂[23]。由此可見，在治療BD時，用藥不當易導致轉相。因而，在治療時需要講究氣機升降平衡，善用藥性升降浮沉的原理，因勢利導方能切中要害。升降散為清代醫家楊栗山為治療瘟疫而創，主治三焦火郁、氣機失暢之溫病，可謂善用藥性調氣機之典方。除溫熱病外，臨床也常用升降散治療躁狂、抑郁等情志病，取得了較好的療效[24-26]。BD之基本病機在于氣機失調，且有郁熱之象，故臨床可用升降散為藥之使，根據時期特點加減，配伍其他方劑，共調氣機，以扶正祛邪。在間歇期則應以健脾調氣為重，謹守升降平衡，情志和暢，以免復發。

3.2 巧用針灸調脾胃 《黃帝內經·靈樞·刺節真邪》載：“用針之類，在于調氣。”《黃帝內經·素問·寶命全形論》有云：“凡刺之真，必先治神。”故調氣治神為針灸治療的主旨。而情志類病的根本病機為氣機紊亂所致形神失調，正合針刺之功效。脾胃為氣機升降之樞紐，故運用針灸治療本病時需要重視脾胃，以中焦為要，令其溝通上下，納運協調，使氣機升降調暢。神闕為氣舍，位于腹中，是胎兒氣血運行之要道，如神氣出入之宮門，有健脾胃之功。薄智云教授的腹針理論認為，神闕具有網絡全身的先天功能，出生后仍具有向全身輸布氣血與宏觀調控的功能，臨床可用中脘、下脘、氣海、關元引氣歸元，健脾理氣，使氣機調暢，升降有序[27]。《黃帝內經·素問·宣明五氣》云“脾藏意”，脾胃不僅為氣機之樞紐，亦主司思維記憶活動。若脾胃受損，人的思維記憶活動也會受到影響，臨床可見BD患者存在認知功能障礙。較健康人而言，其執行能力、注意力及記憶力均有不同程度的下降，且與癥狀嚴重度成正比[28-29]。而腹針可顯著改善認知功能障礙癥狀，促進認知功能恢復，且對定向力和思維運作能力的療效優于常規針刺[30]。

綜上所述，在臨床治療BD時，我們可以在其他療法的基礎上，加用腹針健脾胃、暢氣機，在改善癥狀的同時，也幫助患者恢復認知功能，提高患者及其家庭的生命質量。

3.3 佐以情志暢心身 情志不暢可致氣機紊亂，從而產生各種軀體癥狀，與此同時也會伴有各種負性情緒的出現。BD患者因缺乏對疾病的認知，受軀體癥狀困擾及周圍環境因素等影響，長期處于焦慮、抑郁等負性情緒中，且存在較強的病恥感，應對的方式也較為消極，易喪失對治療及預后的信心，致使依從性降低，療效欠佳[31-32]；而通過改善患者的認知及緩解其負性情緒，可以調整氣機，提高患者的依從性。因此，除了改善患者軀體癥狀，也迫切需要對患者的心理問題進行干預。目前，臨床多采用認知行為療法﹑心理教育及以家庭為中心的治療等心理社會干預對患者的心理問題進行治療[33]，但較少使用中醫情志療法進行干預。中醫情志療法由來已久，《黃帝內經·素問·陰陽應象大論》云：“悲勝怒……恐勝喜……怒勝思……喜勝憂……思勝恐……”《黃帝內經》將五志與五臟相應，提出了情志相勝理論；并引入五音，令五音與五臟、五志相配，如《黃帝內經》指出，肝屬木，在音為角，在志為怒；心屬火，在音為徵，在志為喜；脾屬土，在音為宮，在志為思；肺屬金，在音為商，在志為憂；腎屬水，在音為羽，在志為恐。由此后世醫家衍生并發展了情志相勝法、五音療法以治療情志類病。五音與五臟相應，可通過內動五臟之氣，調整虛實，使紊亂之氣機得調得疏，從而影響人的心理和生理狀態[34]。因而在治療時，可以結合情志相勝法，通過辨別BD患者的情志選樂，如患者由怒起病，則可以選擇商調樂曲，以悲克怒；若以悲起病，就可以選擇徵調樂曲，以喜勝悲，以此來緩解患者的抑郁及躁狂程度，并減輕其自我感受負擔及病恥感[35]。因此，在治療BD時，不僅需要用藥物治療軀體癥狀，還需配合情志相勝法、五音療法等情志療法改善情緒，調暢氣機，心身同治，必定療效好。

4 討論

情志病是七情異常所致臟腑陰陽氣血失調的一類疾病，其病因病機主要為氣機逆亂、臟腑失和[36]。氣機升降相因是維系機體氣、血、津液、精等精微物質生成、輸布，進而實現人體“陰平陽秘”的關鍵條件；脾胃斡旋上下，為氣機升降之樞。BD當屬情志病，氣機升降運動失司在其發生、發展中起推動作用，邪氣盛衰為轉相關鍵。情志過激致氣機紊亂則誘發躁狂、抑郁；邪勝正衰多轉為躁狂，正虛邪戀常轉為抑郁；脾胃受損，氣機升降失衡，則易復發。在臨床論治中，需要重視藥性防止藥物升降太過而轉相，可加用腹針等針灸療法健脾理氣，輔以五音等情志療法心身同治。

本文雖為從氣機升降理論運用中醫藥防治BD提供了理論依據，但從循證醫學角度而言，氣機升降與BD病機關聯尚不明晰。經過多年的研究，臨床工作者已證實氣機升降與情志相關，相信隨著科學技術的發展，未來定能將氣機升降的神經生理基礎與BD發病機制的關聯性變得更為明確。