反保險欺詐智能化轉型升級推動上海保險業高質量發展

柳 敏 上海市保險同業公會反欺詐中心

近年來，保險業快速發展，保險受眾面不斷擴大，上海保險業保持健康規范的良好發展態勢。與此同時，保險欺詐風險也逐步顯現，相關欺詐案件逐年增加，保險欺詐手段日趨復雜隱蔽，職業化、團伙化、網絡化趨勢明顯，呈現業內外案件交織、單一行業向跨行業復合型發展的態勢，這不僅直接侵害了保險消費者的權益、破壞了市場秩序，還影響了行業健康持續發展的基礎，對保險行業內控管理水平和保險欺詐風險研判造成較大挑戰。

為適應保險欺詐風險的新形勢、新變化，進一步提升反保險欺詐工作水平，上海保險業以大數據技術為核心，強化行業聯防聯控及行政刑事執法聯動效果，全面協同推進反保險欺詐工作。

一、構建行之有效的反保險欺詐體系

1.行業聯防機制

2015年，上海市保險同業公會在監管部門的指導下建立了反保險欺詐專業委員會和反保險欺詐中心，統籌規劃行業反保險欺詐工作，整合行業資源，推進信息共享，組織協調欺詐風險的排查、串并和移送工作，共同構建具有上海特色的反保險欺詐行業聯防機制。

2.情報會商機制

2020年，上海保險行業與上海公安部門密切合作，升級打擊保險欺詐犯罪情報交流會商合作機制，明確雙方在信息共享、線索移送、聯合研判、案情通報等方面的協作機制，并通過信息深度共享，運用大數據技術科學篩查、研判和防范風險，提升反保險欺詐的精準打擊力度，推進上海地區形成監管部門、公安機關、保險公司、行業協會橫向合作的反保險欺詐網格化體系。

3.數據交流機制

2020年，上海保險行業與上海公安部門、中國銀保信三方建立反保險欺詐數據交流合作機制，進一步提升三方在打擊保險欺詐工作中運用大數據的能力，推進信息數據應用，確立保險欺詐線索處理分析及風險預警通報渠道，共同探索大數據反保險欺詐合作的新模式。

4.跨區域協查機制

2021年上海保險行業與長三角地區有關部門建立反保險欺詐案件線索協查工作機制，對特定車險欺詐案件，在長三角區域開展聯合排查、串并，通過跨省聯動共同應對車險欺詐犯罪新動態、新手段、新趨勢，共同提高車險反保險欺詐能力，探索構建跨區域反保險欺詐聯防、聯控、聯合打擊模式。

二、推動大數據反保險欺詐能力

運用大數據技術開展反保險欺詐工作是適應當前保險業發展形勢和欺詐風險變化趨勢的必要手段，上海保險業與上海公安部門密切合作，在反保險欺詐工作交流合作機制框架下，以保險風險數據為基礎，結合“智慧公安”數據平臺，共同建設“保險詐騙風險研判系統”（以下簡稱“研判系統”）。

（一）建設目標

加強跨行業數據融合應用，推進信息數據互聯互通，強化反保險欺詐數據有效整合和深度利用，深挖大數據價值，共建模型、共研風險、共享成果，實現欺詐風險識別的最優路徑，提升運用大數據發現保險欺詐風險隱患的能力。

（二）建設思路

研判系統建設以高風險的保險欺詐數據為基礎，以公安部門實戰打擊經驗的總結分析為維度，通過公安內部數據、銀行賬戶交易數據、社保數據、醫保數據等與保險數據進行交互碰撞，產生高靶向性欺詐風險打擊目標。

（三）建設內容

研判系統由保險欺詐風險信息報送、查詢模塊及大數據分析研判模塊構成。通過保險欺詐風險信息報送、查詢模塊上傳符合欺詐風險特征的數據，以及提供公安部門案件查處的狀態，向保險行業提供風險信息查詢服務。大數據分析研判模塊通過大數據分析，篩選得出高靶向性風險，由公安部門作為案件偵查的線索依法進行打擊。

保險領域產品細分、多樣、復雜，根據行業綜合分析，研判系統以機動車保險、航班延誤險、雇主責任險3個高風險險種模型建設為開發重點。機動車保險研判模型以“人傷黃牛”欺詐案件入手，同時借鑒上海保險行業原有車險風控系統經驗，提煉算法規則；航班延誤險研判模型對“麻雀案”進行解剖，以“分析異常特征”為邏輯主線，并結合警務數據資源；雇主責任險研判模型以相關船廠欺詐案件偵辦經驗為切入口，總結類案手法，提煉算法維度。

（四）建設成效

1.優化保險欺詐風險篩查模式

研判系統理順了行業欺詐線索篩查共享流程，提升了保險機構對風險信息的標準化管理程度，將原本分散在各保險機構的欺詐風險信息標準化后上傳至系統，經過統一歸集，串并出更多關鍵線索，由公安部門統一受理，研判分析，落地打擊。

2.提升保險欺詐案件打擊精準度

通過大數據分析研判模塊進行數據整合、智能化分析，將相對獨立分散的線索進行關聯，根據關聯結果產生新線索并加以固化，預警防控風險，有效甄別團伙式作案，提高辦案精準度，輔助高效偵破案件，從而減輕保險欺詐犯罪帶來的社會危害性和經濟損失，保障人民群眾合法權益和財產安全。

3.深化反保險欺詐執法協作

研判系統的建立拓展了外部數據資源，推進了保險數據與公安數據的信息融合，強化了與公安部門的交流會商、聯合研判和共同打擊，實現保險欺詐打擊由被動受案向主動防范轉變，實現打擊保險欺詐效能最大化。

三、打擊保險欺詐犯罪成效顯著

近年來，上海保險業充分運用大數據技術，在行業內部，通過上下聯動，主動發現、科學篩查欺詐風險，合力深挖案件線索；在行業外部，豐富反保險欺詐合作機制，通過橫向協作，依法嚴厲打擊保險欺詐違法犯罪活動，有效震懾保險欺詐行為。

1.車險“人傷黃牛”欺詐案

上海保險行業通過與有關部門的合作，在融合車險人傷理賠數據和資金流水數據的基礎上，深入分析車險理賠領域“人傷黃牛”案件行為特征以及資金流向，構建保險欺詐數據模型，通過跟蹤“人傷黃?！边`法犯罪分子活動軌跡，精準發現違法犯罪嫌疑人及其違法事實證據。2019年破獲了特大虛增傷殘等級騙保系列案件，也為相關領域的立法和規范管理起到了積極推動作用。

2.航空延誤險欺詐案

上海保險行業通過多方協作，借助研判系統多維度分析和公安部門縝密偵查，2020年破獲了本市首例航空延誤險詐騙案，一舉搗毀了本市4個、外省市8個詐騙團伙，抓獲犯罪嫌疑人36名，涉案金額超3000萬元；通過航空延誤險研判模塊對行李延誤、盜竊等旅行險欺詐線索開展延伸研判和打擊。

3.雇主責任險欺詐案

通過研判系統發現14家船舶相關企業以偽造賠償協議、銀行轉賬憑證等方式，編造夸大賠償事實、詐騙保險理賠金的事實，從而精準鎖定犯罪嫌疑人。2020年成功破獲船廠雇主責任保險系列詐騙案，抓獲犯罪嫌疑人18名，涉及賠案300余件，涉案金額1600余萬元。

4.履約保證險欺詐案

上海市保險同業公會根據風險動態，向行業發出了信用保證險業務的欺詐風險預警，并組織會員公司運用大數據進行風險線索的排查、串并，為2021年上海公安部門成功偵破本市首例個人履約信用保證險系列保險詐騙案提供了有力支持。

5.車險團伙類欺詐案

有效發揮與上海公安經偵部門、中國銀保信的反保險欺詐數據交流合作機制，根據中國銀保信輸出的高靶向性疑似欺詐線索，上海保險行業進行多輪次線索串并，豐富人車關系圖譜，與上海公安部門專題研討研判案件切入點，有效打擊了本市多個車險欺詐犯罪團伙。

6.代理退保欺詐案

針對以“代理全額退保”為主要形式的惡意代理投訴案件快速增長問題，上海市保險同業公會組織行業對代理退保“黑產”進行排查，配合公安機關破獲了多起退?！昂诋a”案件。

四、工作展望

上海保險業已形成“政府主導、公司為主、執法聯動、行業協作”的“四位一體”反保險欺詐工作體系，通過數據互通、風險共研、打防結合、精準施策等舉措，為上海保險市場營造良好、有序的營商環境。反保險欺詐工作是一項系統性較強的工作，需要不斷更新思想理念、拓展方法手段，當前要以大數據運用為核心，以行業聯防和執法協作為兩翼，不斷提升反保險欺詐的能力和水平。

1.強化制度保障，深化多方協作

在反保險欺詐情報交流合作機制和數據交流會商機制下，進一步促進監管部門、公安部門、行業協會、保險公司以及中國銀保信間的實時聯動，推動反保險欺詐合作機制有效、系統地運行。同時，進一步拓展長三角區域反保險欺詐一體化合作實踐，構建長三角地區反保險欺詐生態圈，帶動長三角區域保險業持續健康發展。

2.突破信息“孤島”，推進數據融合

充分發揮監管部門、公安部門、行業協會、保險公司及中國銀保信等各方資源優勢，推動監管數據、警務資源、保單信息、案件線索的數據互聯與信息互通，強化反欺詐數據的有效整合和深度應用。積極對接上海市大數據中心，推動保險理賠、交通事故、醫療票據等信息數據的共享和交互，主動發現、識別、防范、化解風險。

3.堅持科技賦能，建設研判模型

運用“保險詐騙風險研判系統”進行反保險欺詐實戰演練，以實戰經驗反哺原有模型算法，進一步優化和完善系統功能；不斷總結新類型保險欺詐案件的類罪特征，提煉分析維度和篩查規則，研發更多險種研判模塊。同時，服務“智慧監管”建設，積極配合搭建監管信息系統反保險欺詐模型，依托業內外數據資源，建設符合上海反保險欺詐特征的數據篩查模型，提升反保險欺詐大數據應用水平和欺詐風險防控能力。

上海保險業將進一步發揮長期穩健的風險管理和保障功能，持續深入推進反保險欺詐各項工作，不斷提高行業防范化解金融風險的能力，維護保險消費者的合法權益，為上海保險業高質量發展和上海國際金融中心建設保駕護航！