基于ERAS理念的集束化護理策略在乳腺癌保乳手術患者中的應用

過雯佳，田 麗

（南京醫科大學附屬婦產醫院/南京市婦幼保健院手術室，江蘇 南京 210004）

近年來隨著乳腺癌發病率不斷上升，治療的手術方式也不斷改進，從最大的可耐受手術范圍變為最小的有效范圍[1]。隨著綜合治療的快速發展，在無禁忌證的情況下，可只對癌癥腫塊進行擴大切除，保留乳腺，術后根據病理情況，選擇不同的輔助治療，比如化療等[1]。盡管如此，術后患者在心理、生理、社會方面仍需經歷較長時間的康復階段。在ERAS理念指導下，運用循證的集束化護理模式能有效降低機體應激，使并發癥發生率下降，加速康復[2]。集束化護理模式是由美國健康促進研究所最先提出的。通過有序組合地應用多個有循證依據的護理措施，最終共同解決一個核心的護理問題[3]。該模式有助于充分利用已有證據與資源，多個措施相互取長補短，發揮科學、精準、實用的優勢達到一個共同的護理目標[3]。因此，本研究結合2020年6月-2022年4月于我院接受乳腺癌保乳術治療的76例患者臨床資料，探究技術化護理的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2022年4月南京醫科大學附屬婦產醫院收治的76例乳腺癌保乳術患者作為研究對象，納入標準：①手術指證符合保留乳房的標準，自愿選擇保乳術式，必要時輔以放療或新輔助化療的乳腺癌患者；②術側無外傷史、手術史等導致肢體功能障礙。排除標準：①患有精神疾病者（包括各種原因導致的認知障礙）；②術中因切緣陽性或鈣化灶彌漫分布或淋巴結廣泛轉移等原因導致更改手術方式的患者；③妊娠期、哺乳期以及男性乳腺癌患者；④已有癌癥既往史、復發性癌癥或雙側乳腺癌；⑤患有除高血壓、糖尿病以外的復雜性、多樣性的基礎慢性病，如免疫系統疾病等。采用隨機數字法分為對照組37例以及觀察組39例，均為女性。其中對照組年齡29～65歲，平均年齡（49.38±10.32）歲。觀察組年齡27～67歲，平均年齡（49.26±9.97）歲。兩組年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可比。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組：①由乳腺組護士根據保乳手術的傳統護理經驗確定需要通過循證方法來改進護理措施的護理問題；②檢索：在萬方、知網中檢索相關文獻，將循證的關鍵詞確定為ERAS，乳腺癌保乳手術，集束化護理；對文獻根據循證等級篩選、提取、分析、總結出保乳術的術式標準，核心護理問題，ERAS護理措施及原理，效果評價指標，并提交護理部，咨詢副高以上的護理專家進行細化、完善、修改；③建立ERAS集束化干預組：團隊成員由靜療?？平M、血栓?？平M、乳腺醫護組、麻醉醫護組、手術室護理組、具備資質的心理咨詢師組成；④培訓及考核：培訓內容包括：保乳手術、ERAS理念、循證以及集束化模式；培訓方式：專家的騰訊會議或者視頻平臺上的內容相關的專業微課；⑤方案構建及實施：根據乳腺護理組調研以及循證結果，確定保乳術患者在手術住院期間術前、術中、術后最需要解決的問題。術前主要是心理問題，術中相比改良術式，保乳術式護理問題主要是低體溫預防、避免腫瘤醫源性的播散、轉移；術后主要問題是血栓的預防；雖然每個護理問題高發的時期各有側重，但相對應的多個護理措施卻是從入院開始，貫穿整個手術全期直至出院后的延續性護理。具體集束化措施為：術前：個性化訪視由心理咨詢師單獨精準溝通，準確找到患者心理上的痛點，利用視頻介紹手術的團隊，環境，配合等相關的問題，消除手術導致的應激反應。對知道病情的患者，采用循證數據和當前我院實施該手術成功的案例以及病友群里現病友情況來解除患者對保乳術式術后情況以及對生命、生活影響的相關疑慮，鼓勵患者開口，抒發不良情緒，傾聽并做好情緒的正向引導，樹立其信心，減少病情導致的機體應激；對授權人同意采取保乳術式診斷不自知的患者，術前訪視配合好家屬，做好隱私保護工作；入院時完成雙下肢B超檢查，確定有無血栓；住院期間每日監測足背動脈搏動及髕骨上15 cm的大腿及髕骨下10 cm小腿的周長，病房及手術室使用血栓評估工具在術前、術后進行血栓的動態評估、預防及宣教。病房期間使用彈力襪?；紲y檢查肩部外展角度，肘上5cm的周長，腕關節上5 cm周長,肘下5 cm周長，肌力，上舉高度，以便評價術前患肢功能，給術后鍛煉提供個體差異性的標準；術前：禁食6 h，禁飲2 h，術前1 h補充500 ml電解質溶液；入院評估靜脈，全程靜脈治療嚴守靜療規范，做好靜脈保護；術中：所有液體加溫至膚溫，非手術區域加強覆蓋，圍術期使用充氣保溫毯；為了縮短手術時間，避免醫源性的腫瘤轉移，先做腋窩前哨淋巴結活檢，等前哨病理結果的同時做癌腫擴大切除；術前先注射0.5 ml美蘭，5～10 min后前哨淋巴結完全藍染，在腋下做2～4 cm切口，準確切除藍染前哨淋巴結；癌腫取下后手術臺面加鋪潔凈的單巾；適度抬高下肢，遵醫囑使用間歇充氣加壓裝置；等待最后結果時，控制補液速度和補液量，適當減輕麻醉深度，監測肌松效果；本研究的手術范圍：深達到胸大肌筋膜，周圍至正常組織1～2 cm，腫塊切緣的上部、下部、內側、外側、基底部、表面，送快速病理，并使用鈦夾對殘腔標記，便于術后放療[4]；若前哨陽性，做腋窩清掃并放置腋窩引流；術后：復蘇階段開始活動下肢，翻身，回病房后督促早下床；患肢抬高，促使淋巴回流；測量肩、腕、肘相關部位的周長、角度、肌力，每日鍛煉前評價患肢功能[2]；評估后根據每個患者的手術范圍以及患肢具體情況制定個性化活動方案，在活動頻次和活動方式上進行個體化調整；⑥根據疼痛的個體感覺差異性做好藥物鎮痛的調整，以免導致患肢制動產生血栓；術后每日做好血栓評估以及肺栓塞并發癥的應急預案；出院隨訪護士提供延續護理：保持電話及微信的聯系，做好術后回訪以及滿意度調查；指導觀看微信平臺相關知識、出院指導注意事項、個體情況定制的康復操、換藥流程、后續放療、化療二次入院流程以及緊急情況的聯系方式，自我護理能力以及生活質量調查。

對照組：采用標準的護理模式，模式與改良術式統一版本，無術式和個體差異性。術前宣教是醫院統一版本，按標準護理模板禁飲禁食，備皮、灌腸；術中護理按照乳癌常規術式進行；術后常規監測，管道護理，功能鍛煉采用和改良根治術相同的指南，護理措施遵醫囑，出院指導使用乳癌統一版本。

1.3 觀察指標 ①干預前后的抑郁評分比較：抑郁自評量表（SDS），以62，73分為界，分為輕，中，重三度，分數越高說明患者抑郁情緒越嚴重；②并發癥發生情況：觀察住院時以及出院后，有無并發癥發生，包括肢體酸痛、術后出血、淋巴水腫、血栓、皮下積液；③生活質量評分：采用健康調查簡表[4]包括社會25分、心理25分、軀體25分、情感25分，滿分100分，分數越高說明生活質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組抑郁情況比較 觀察組干預后抑郁評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組抑郁情況比較（ ±s，分）

表1 兩組抑郁情況比較（ ±s，分）

組別對照組觀察組n 37 39 tP干預前66.46±8.40 67.69±7.74-0.666 0.507干預后60.54±9.24 48.41±6.95 6.491 0.000

2.2 兩組并發癥發生率比較 對照組術后出血1例，皮下積液1例，肢體酸痛4例，并發癥總發生率為16.22（6/37）；觀察組無任何并發癥發生；觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.86，P=0.011）。

2.3 兩組干預后生活質量評份比較 觀察組生活質量各項評分以及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預后生活質量評分比較（ ±s，分）

表2 兩組干預后生活質量評分比較（ ±s，分）

組別n對照組觀察組37 39 tP情感14.95±3.073 20.56±2.245-9.135 0.000心理14.41±2.608 20.74±2.468-10.885 0.000軀體17.59±2.852 22.00±2.000-7.829 0.000社會15.22±2.689 20.13±1.657-9.642 0.000總分62.16±8.298 83.44±6.278-12.645 0.000

3 討論

早期乳腺癌做癌腫擴大切除保留乳房的術式與傳統術式相比較，不僅生存率基本一致，而且生活質量更高[5]，該術式組織損傷小，手術時間相對短，出血減少，從而并發癥少[6]。乳房外觀基本維持正常形態，創傷小，對患者心理應激以及正常生活影響少[7]，尤其是結合新輔助化療等綜合療法的后續治療后，復發率降低，因此近幾年臨床專家達到共識，有發展趨勢。保乳術式的護理目前還是按照傳統模式，使用改良術式的統一版本。本研究將循證方法用于臨床個案管理，使用集束化護理模式將ERAS理念運用于保乳術護理，并根據術式特點，梳理出符合保乳患者個性化需求的護理問題及措施。

本研究結果顯示，觀察組抑郁評分低于對照組；且術后并發癥發生率低于對照組，生活質量也高于對照組（P＜0.05）。說明該術式符合微創治療理念，術中出血及不良事件發生率低，術前減少手術應激，維持心態穩定；術中把控隔離技術規范操作，維持體溫保證后續康復效果；術后加強血栓預警及預防。乳腺癌患者普遍會因自身形象的問題出現抑郁情緒，擔心正常的家庭生活被打亂，社會角色效能降低，自尊心受損，回避人際交往，甚至出現植物神經癥狀和情感障礙。保乳術相比根治術式，患者上述心理問題較少，心理憂慮更傾向于擔心復發，是否影響壽命，手術能否切盡全部癌腫以及該術式是否影響乳房外觀。心理護理上發揮病友微信群的作用，用真實成功案例來降低焦慮，有針對性的個案心理輔導，發揮出社會支持系統，上述方法均為心理療愈中不可替代的作用。術中切緣及前哨淋巴結需活檢，要等兩次快速冰凍結果，導致全麻和術野開放時間相比根治術較長，直接影響體溫保護，而ERAS理念強調體溫對術后恢復尤其是麻醉復蘇以及各器官臟器的功能都有重要影響，因此術中強調膚溫程度的加溫措施，減少非必要暴露，既避免燙傷又可保暖。腫瘤手術如果操作沒有規范執行手術隔離技術，將會造成腫瘤醫源性的播散和轉移。由于手術范圍小，損傷小，出血少，尤其是前哨病理結果陰性，不實施腋窩手術的患者，手術損傷幾乎和良性腫塊切除的患者一樣，患側上肢功能影響并不突出，而乳腺癌是血栓高危因素，因此血栓的預防是術后重中之重。特別值得注意的是術后出血也是乳癌常見并發癥之一，解決矛盾的關鍵在于血栓靠物理預防而不是藥物預防、藥物治療。術前術后預警指標的設定，加強動態觀察，增加評估對比的次數，及早發現高危癥狀，才能避免血栓發生以及溶栓藥物治療導致術后大出血的不良結局。通過循證來衡量圍術期的最佳補液方案，術前1 h補充500 ml電解質溶液，可以避免長時間禁食禁水導致的胰島素抵抗等不良情況，有助于胃腸功能恢復，防止低血糖，又可以稀釋血液防止血栓。由于保乳術創傷小，遵循無必要不引流，盡早拔出管道的ERAS理念，有利于盡早下床活動。做好皮膚管理，規范靜療，維護靜脈內皮完整性和按順序使用靜脈，預防血栓的同時也為二次住院實施放療或新輔助化療做好準備?？焖俳Y果等待期間適當減輕麻醉深度和肌松效果，并輔以踝部和小腿的全方位被動運動，有助于恢復下肢靜脈血管張力，增加血液回流。由于保乳術皮瓣游離范圍、深度均小，術后肢體腫脹，淋巴回流不暢，皮瓣缺血壞死，皮下組織積液等發生率相對少，患肢可以早期干預，評估后根據每個患者的具體情況制定個性化鍛煉計劃，鎮痛是活動的關鍵，避免因為患者護疼而導致的患肢制動，從而產生血栓。

綜上所述，集束化護理干預效果確切，可有效改善患者抑郁焦慮等情緒，降低并發癥發生率，且可改善患者生活質量，值得臨床用。