腦內血腫清除術聯合尿激酶注入治療高血壓腦出血的臨床療效探析

林振堃,陳育紅,洪文瑤

(1.莆田涵江醫院,福建 莆田 351111; 2.福建省立醫院,福建 福州 350000)

高血壓腦出血(HICH)是排除繼發因素,發生于腦實質內的自發性腦出血,是顱內細小動脈慢性病變破裂后導致的,臨床上發生率、殘障率和死亡率都較高,嚴重威脅人類健康[1]。隨著我國大眾生活方式的改變,腦血管病的發病率呈逐年上升趨勢;HICH約占自發性腦出血30%～40%,遠高于西方國家,屬于危急診疾病,因治療方法多樣,預后差異也較大。對于治療方案有保守藥物治療及外科手術干預治療。本文針對腦出血導致的繼發性顱內壓增高導致的神經功能損害,根據血腫量情況均選擇外科手術干預,血腫清除在一定程度可以緩解顱內壓力、降低病死率及增加受壓病變的神經元恢復的機率,打破繼發性腦神經功能損害的惡性級聯反應[2]。根據研究發現目前腦出血產生的繼發性腦損傷的機制是多方面的因素,它涉及凝血酶誘導、紅細胞裂解、毒性反應、氧化損傷和炎癥反應等[3]。通過對多方面機制的逐步認識,降低腦出血后繼發性腦損傷的程度,可以更有效的促進腦卒中后神經功能的康復及改善神經功能缺失的預后。腦出血術后除了出血本身導致的損傷因素,還存在術者在術中對出血周邊正常腦組織的牽拉損害。基于以上研究背景,術后聯合尿激酶加速血腫吸收轉化,可以更充分地改善血腫周圍的繼發性腦水腫,且可起到保護血腦屏障緊密連接蛋白和腦神經功能的作用。研究方法通過聯合尿激酶(uPA)用于溶解術后殘留血腫,血腫液化后通過引流排出,達到縮小顱內血腫占位效應,增加血腫清除的成功率,縮短預后時間。本文為了分析皮骨瓣成形開顱血腫清除術聯合尿激酶注入的臨床療效,特隨機收集2019年1月-2020年12月本院收治的118例患者查究,匯報如下所示。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

將收治的118例高血壓腦出血患者為研究對象,收集時間于2019年1月至2020年12月期間,根據隨機抽簽法分組,各59例。兩組患者的臨床資料如下:

對照組:38例男性,年齡為45～82歲,平均(60.43±5.92)歲;21例女性,年齡為26～91歲,平均(51.43±5.82)歲。基底節、丘腦出血54例,腦葉出血5例。

觀察組:35例男性,年齡為43～87歲,平均(62.40±6.72)歲;24例女性,年齡為28～93歲,平均(53.10±5.90)歲。基底節、丘腦出血56例,腦葉出血3例。根據統計分析兩組的數據結果為P>0.05,具有可比性。項目亦通過倫理委員會審核和批準。

納入標準:1.臨床資料及頭顱CT檢查確診為高血壓腦出血(基底節區、丘腦、腦葉);2.滿足手術條件。

排除標準:1.動靜脈畸形、動脈瘤等血管畸形的患者;2.患有手術禁忌癥的患者;3.中途死亡或退出研究的患者;4.腦疝需行去骨瓣減壓治療的患者。

1.2 方法

研究病例的患者均行皮骨瓣成形開顱血腫清除手術,麻醉成功后,根據基底節區、丘腦或腦葉出血部位開顱,頭偏向健側,沿標志行切口,分離并取下骨瓣,咬除部分蝶骨脊暴露額葉、顳葉,并顯露島葉皮質或出血的腦葉。通過腦穿針在血腫距離皮質最淺處避開血管區域進行穿刺,定位到達血腫腔并有陳舊性血液流出,根據定位位置切開島葉皮質或出血的腦葉,暴露血腫,配合應用雙極電凝、吸引器,小心細致清除血腫后,以0.9%氯化鈉注射液反復沖洗未見活動性血跡,并血腫腔放置引流管,人工生物膜嚴密縫合,回納骨瓣并固定,逐層縫合皮下組織、皮膚。

對照組:本組患者均直視下行腦內血腫清除術,全麻后頭向健側偏,于額、顳部(或出血的腦葉部位)銑刀銑開骨瓣后根據需要咬除部分蝶骨嵴,硬腦膜剪開,直視下吸取血腫,達手術減壓目的,放置引流管,方法同上。術后常規頭顱CT復查評估血腫清除率,部分接近完整清除,部分深部或視野盲區的殘余血腫遵循自然吸收病程。待無明顯新鮮血性引流液后拔除引流管,一般2～3天,最長不超過一周。

觀察組:和對照組的血腫清除方式一樣,血腫腔放置引流管并連接三通的引流裝置,用于手術后注射尿激酶,以加快溶解術后顱腦CT復查顯示的殘留血腫塊,以達到分次清除血腫的目的。一般術后24～48小時內進行腦部CT復查,確保引流管位于血腫腔內并保持通暢,取20,000～30,000U的尿激酶與2～3毫升生理鹽水混合后注射,每日3次,閉管2～4小時后開放引流管。動態頭顱CT評估血腫溶解清除情況,待血腫基本消失后拔除引流管,拔管時間根據血腫溶解情況最長不超過1周,以免增加醫源性顱內感染風險。

1.3 觀察指標

隨訪6個月后,對兩組患者進行觀察和比較:①術后并發癥發生率(如墜積性肺炎、應激性潰瘍出血、顱內感染、再出血、繼發癲癇等);②治療1個月后近期療效的預后采取格拉斯哥結局評分(GOS)[4],恢復良好,重新進入正常社交生活為5分;中等程度的殘疾,但尚可在保護下生活自理為4分;嚴重程度的殘疾,生活需要他人照料為3分;植物生存狀態為2分,死亡為1分。評估臨床療效良好(GOS評分4～5分),評估臨床療效不良(GOS評分1～3分);③治療6個月后遠期療效,結合ADL分級(日常生活能力),評分100為Ⅰ級即生活自理,60分以上為Ⅱ級即生活基本自理,60～40分為Ⅲ級即生活需要協助,40～20分為Ⅳ級即生活需要很大協助,20分以下為Ⅴ級即生活完全依賴。I和II級評估為預后良好,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(含死亡患者)評估為預后不良。

1.4 統計學分析

通過統計學軟件SPSS 20.0處理數據,計數資料(n,%)比較檢驗值為χ2,以P<0.05代表差異具備統計學意義。

2 結果

2.1 比較并發癥發生率

在觀察組中,患者發生了15例墜積性肺炎、5例應激性潰瘍出血、6例顱內感染、5例再出血、8例繼發癲癇,總發生率為66.10%;在對照組中,患者發生了16例墜積性肺炎、6例應激性潰瘍出血、4例顱內感染、3例再出血、11例繼發癲癇,總發生率為67.80%。組間比較,P>0.05。

2.2 比較近期療效預后情況

在觀察組中,患者痊愈29例、中度殘疾19例、重度殘疾9例、植物生存2例、死亡0例,總有效率為81.35%;在對照組中,痊愈18例、中度殘疾20例、重度殘疾17例、植物生存3例、死亡1例,總有效率為64.41%。觀察組總有效率高于對照組,P<0.05。見下表1。

表1 近期療效及預后情況比較(n,%)

2.3 比較遠期療效預后情況

在觀察組中,患者I級15例、Ⅱ級26例、Ⅲ級13例、Ⅳ級3例、Ⅴ級2例,評估預后良好69.5%。在對照組中,患者I級12例、Ⅱ級18例、Ⅲ級16例、Ⅳ級9例、Ⅴ級4例,評估預后良好50.8%。觀察組預后良好者高于對照組,P<0.05。見下表2。

表2 治療后6個月的預后ADL分級(日常生活能力評定)(n,%)

3 結論

近年來,隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變,腦血管病的發病率逐年上升。數據顯示,全世界六分之一的人有腦卒中,其中出血性卒中占8%～13%,發病年齡較年輕,對人體危害越來越大[5]。統計表明,80%的高血壓腦出血發生在大腦半球,其中65%發生在基底節區[6]。即使存活下來,大多數患者仍會遭受永久性神經功能障礙、生活質量低下和家庭負擔過重的困擾[7]。如何提高血壓腦出血患者的生存率,改善腦出血患者的預后一直是神經科醫師面臨的挑戰。

大量的臨床實踐證明,腦出血的治療必須遵循個體化的原則,針對每一位病人具體神經功能情況、出血多少和部位、病人年齡以及病人本人和家庭對疾病的關注程度來決定。因此,治療是有選擇性的。在出血量較小的情況下,保守也可以達到很好的效果。對于病情進展迅速,短期內加重,經“多田式公式”評估基底節區、丘腦或腦葉血腫量≥30mL,有明顯占位效應,中線移位明顯,及時手術清除血腫,往往有助于快速緩解腦部壓力,加速康復[8]。手術減輕了血腫的占位效應,避免因出血后細胞分解代謝、腦組織水腫等繼發改變導致的惡性進展,加速神經元早期恢復。鑒于高血壓腦出血具有高發病率、高死亡率、高致殘率的特點,選擇在腦出血繼發周圍腦組織水腫之前,再出血幾率低且效果好,所以目前多建議以6～24小時為最佳手術時機[9]。

HICH好發于基底節區,屬于重要功能區,當血腫壓迫周圍腦組織時,周圍腦組織就會發生缺血缺氧,功能區缺血缺氧的程度直接影響到腦神經的功能障礙程度及預后情況,雖然手術清除血腫后可以直接緩解壓力,改善血氧合,但術中對腦組織的牽拉難免會損傷血腫周圍的腦組織,尤其是吸引器和雙極電凝會造成不同程度的損壞[11]。而且由于醫生的手術水平不同,預后差異很大。所以基于這種情況,在直視下清除血腫達到手術減壓的目的后,對于深部重要功能區或視野盲區無法徹底清除的殘留血腫,在血腫腔內放置三通引流裝置,通過注入尿激酶溶解術后殘留的血腫,減少了手術器械和手法操作時對腦組織的不必要損傷,對挽救患者生命,在保存和恢復患者的神經功能方面是一種較為簡單有效的方法[12]。本文針對臨床病例分析皮骨瓣成形開顱血腫清除術聯合尿激酶注入的臨床療效,因尿激酶是從人的尿液、腎組織培養中獲得的酶蛋白,直接作用于內源性纖溶系統,將無活性的纖維蛋白原轉化為活性纖維蛋白酶,分解纖維蛋白凝塊,促進血液快速溶解和清除,所以不良反應相對較少[10]。本研究結果與上述陳述基本符合,證明其有效性尚可。實驗中的主要不足之處是目前尚無專有的腦內無菌注射裝置,只有簡要的外接的三通裝置,首先是增加了護理上的難度;其次因為反復的注入尿激酶以及人為的增加了放置引流管的時間,這些都有增加顱內感染的機率,本實驗觀察組未出現,但考慮樣本數不多,仍需要大宗病歷研究對比及多中心的實驗評估的努力。

綜上所述,治療高血壓腦出血患者可以將皮骨瓣成形開顱血腫清除術聯合尿激酶注入考慮在內,臨床療效較好。