肺結節常見證型及其證候的專家調查研究*

李風雷，趙棟梁，趙虎雷，李建生，周 淼

(1.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 3.河南中醫藥大學第一附屬醫院呼吸科，河南 鄭州 450000)

隨著肺癌篩查的開展，肺部CT檢查越來越普遍[1]，通過低劑量CT的掃描，肺結節的檢出率也隨之升高，而我國肺結節的檢出率約為16.9%[2]。西醫通過分析肺結節的大小、形態、有無毛刺、有無空泡、與周圍組織之間的關系以及有無吸煙、有無家族肺癌病史、有無化學制品和高危工作環境接觸史等來定義結節的風險程度，結合結節的風險高低給予胸腔鏡手術切除、冰凍消融或定期隨訪建議，但這種針對結節的干預沒有明確的藥物治療，也不能起到治療結節的作用。中醫藥在肺結節的治療方面具有潛在優勢，及早采用中醫藥治療在一定程度上可實現未病先防、既病防變的目的。目前，中醫藥對于肺結節病機及證型分布的認識多以專家經驗為主，缺乏大樣本前瞻性流行病學調查研究，尚不能較全面地反映肺結節的證型特征。因此，2021年2月—2021年5月，本研究基于第一輪專家咨詢[3]和臨床調查結果分析，開展了第二輪專家咨詢，通過分析肺結節常見證型特征，為其證型診斷標準的建立提供依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象

選擇來自北京、上海、廣州、安徽、遼寧、南京、鄭州等8個城市15所三級甲等醫院，具有高級職稱，在呼吸疾病領域或中醫診斷領域從事中醫或中西醫結合臨床工作10年以上的專家作為調查對象。

1.2 調查問卷內容

調查問卷由以下4個部分內容構成：①肺結節常見中醫證型分類及痰瘀阻肺證的分解、選擇；②證型癥狀重要性評價；③專家熟悉程度及判斷依據；④專家信息。問卷以紙質版問卷和問卷星兩種形式開展。

1.3 指標賦值依據

在調查表中，指標重要程度按照5分量表法賦值：很重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、很不重要(1分)。證類恰當性評價按照5分量表法賦值：很恰當(5分)、恰當(4分)、一般(3分)、不恰當(2分)、很不恰當(1分)。

1.4 專家賦值依據

按照專家對每個指標的熟悉程度和判斷依據賦值。熟悉程度分為5個等級：很熟悉(5分)、熟悉(4分)、一般(3分)、不熟悉(2分)、很不熟悉(1分)。

1.5 統計學方法

將收回的專家問卷進行審核、整理后，由兩位數據管理員利用Epidata 3.1軟件獨立進行錄入，建立中醫證型臨床專家咨詢數據庫，供統計分析用。運用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析，采用均數、變異系數及滿分比的統計描述及χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 專家基本情況

本輪調查回收專家咨詢問卷27份，共計27名專家參與調查，其中男21名，女6名；年齡38～61歲，平均 (52.78±6.50)歲；臨床工作年限10～40年，平均(28.56±7.89)年；本科1名，碩士6名，博士20名；副高2名，正高25名；中醫內科專家21名，中西醫結合專家6名。

2.2 專家的積極系數

發放30份調查問卷，回收27份，均為有效問卷，專家積極系數為90%。

2.3 專家的權威程度

專家的權威程度一般有兩個因素決定：一是專家對調查問卷打分的判斷依據和其自身學術水平，通常用Ca表示；二是專家對調查問卷內容的熟悉程度，通常用Cs表示。

專家權威系數(Cr)=(Ca+Cs)/2=(0.82+0.83)/2=0.825。

2.4 專家意見的協調系數

協調系數(W)為0.359；經χ2檢驗，χ2=421.82，P<0.001，差異有統計學意義。

2.5 肺結節證型分布情況

基于第一輪專家咨詢[3]和臨床調查結果分析，第二輪專家咨詢問卷共設置肺氣虛證、肺脾氣虛證、痰濁阻肺證、痰瘀阻肺證、肝郁氣滯證和血瘀證6個證型。66.67%的專家建議將痰瘀阻肺證拆分為痰濁阻肺證和血瘀證。肺氣虛證、肺脾氣虛證等證型均值為4.07～4.70，滿分比為33.33%～70.37%，變異系數為0.10～0.21。見表1。

表1 肺結節證型分布情況

2.6 專家咨詢的常見證型及其主、次癥判定

2.6.1 肺氣虛證

易感冒、氣短、自汗、乏力、神疲、舌質淡等14個癥狀均值為3.15～4.48，滿分比為0～59.26%，變異系數為0.16～0.32。見表2。

表2 肺氣虛證主、次癥的均值與變異程度

2.6.2 肺脾氣虛證

乏力、氣短、自汗、易感冒、納呆、舌體胖大等22個癥狀的均值為3.31～4.69，滿分比為3.70%～70.37%，變異系數為0.10～0.28。見表3。

表3 肺脾氣虛證主、次癥的均值與變異程度

2.6.3 痰濁阻肺證

痰多、苔白膩、痰白、胸悶、苔膩等21個癥狀的均值為3.04～4.33，滿分比為0～48.15%，變異系數為0.15～0.43。見表4。

表4 痰濁阻肺證主、次癥的均值與變異程度

2.6.4 血瘀證

舌質暗、胸痛、刺痛、舌有瘀斑、面色晦暗等11個癥狀及脈象的均值為3.31～4.78,滿分比為3.70%～77.78%，變異系數為0.09～0.26。見表5。

表5 血瘀證主、次癥的均值與變異程度

3 討 論

目前，中醫學對肺結節的認識尚不統一，缺乏大樣本臨床調查結果，病因病機及證型分類的認識大多以專家經驗為主，缺乏統一標準。合理地運用專家咨詢，對于制定可行實用的肺結節中醫證型診斷標準意義重大。專家積極系數、權威程度、專家意見的集中程度及協調程度等指標是反映專家問卷價值的重要指標[4]。

專家積極系數的大小反映了專家對該研究課題的關注程度，一般要求≥70%[5]。本輪專家咨詢專家積極系數為90%，提示專家對肺結節中醫證型研究關注度比較高。專家的權威系數體現的是結果可靠程度，一般專家權威系數≥0.7即認為研究結果可靠。本輪專家咨詢專家權威程度系數為0.825，提示本輪專家咨詢結果可信度高，接近臨床實際。協調系數是用來評價條目評分波動大小的重要指標。協調系數W在0～1取值，W越大表示協調程度越好。本輪專家咨詢專家協調系數為0.359，結果欠理想，提示目前專家對肺結節的中醫證型分布仍存在一定的分歧，需要加強證型規范化研究，制定統一規范的證型診斷標準，指導肺結節中醫藥防治臨床和科研。

本輪專家咨詢問卷共設置肺結節證型6個。多數專家建議將痰瘀阻肺證拆分為痰濁阻肺證和血瘀證，以便將結果更好地指導臨床運用，如：血瘀證常出現在各證型中，并形成多種復合證型，除痰瘀阻肺外，還有肺氣虛血瘀、肺脾氣虛血瘀等。以滿足均數≥4.00且變異系數<0.20為常見證型判定標準，篩選出肺氣虛證、肺脾氣虛證、痰濁阻肺證、血瘀證4個常見證型。劉殿娜等[6]認為，肺結節的基本病機為氣虛痰瘀阻絡和氣滯血瘀痰凝。崔晉偉等[7]認為，痰瘀凝滯是肺結節的基本病機。本次研究結果與兩位專家的意見基本一致。現代醫家通過對肺結節文獻、病例、臨床經驗、體質辨識等方面的研究，提出許多個人見解。李素云教授從古代醫學文獻記載中得出，肺積和風邪、氣血、脾腎肺虧損有很大關系[8]。朱佳教授認為，氣滯、血凝導致結節形成[9]。鄭小偉教授認為臟腑虛弱，痰毒凝結、閉阻肺絡為肺結節的病機[10]。武維屏教授認為，肺結節的病機為風盛、氣滯、痰阻、血瘀[11]。夏逸飛等通過研究體質偏頗，提出孤立性肺結節的臨床特征[12]。史鎖芳等認為，采用理氣解郁、化痰散結法治療肺結節有較好療效[13]。花寶金教授認為，肺結節為虛痰夾瘀成窠囊之病，病位在肺絡血分，日久而成瘤[14]。張曉梅等[15]認為，肺結節是由于外邪霾毒侵襲犯肺，導致正虛、氣滯、濕滯，痰瘀內阻，最終導致肺氣虧虛，氣滯、痰瘀膠結成癌。朱麗娜等[16]通過探討認為，本病外因與感受六淫邪氣、電離輻射、煙毒霧霾等有關；內因與情志內傷、飲食失宜、勞逸失度、稟賦不足相關；基本病機為正虛邪實，氣血陰陽失衡，衛外不固，邪氣乘虛而入，導致肺氣郁閉，宣降失司，集聚成痰，痰凝氣滯，痹阻絡脈，痰瘀膠結，日久形成結節。潘永福教授認為，本病病位在肺，與肝、脾密切相關，病證屬本虛標實，肺經郁熱、脾虛濕蘊、肝郁氣滯、痰毒內結是病機特點[17]。陸王娟等[18]認為，氣虛體質為該病的多發體質類型。朱進看[19]通過整理分析張紓難教授治療肺微小結節的有效處方，發現補益肺臟為該病的主要治療原則之一。通過對病機體系的研究，周仲英教授提出病機十三條的理論[20]。部分醫家通過研究認為，氣虛、痰濁、瘀血三者合而為病，導致結節發生[21]。情志過亢亦會導致結節的出現[22-23]，通過調節人體環境能抑制結節產生[24-25]。綜上可知，肺結節的病位在肺，與肝、脾關系密切；病因包括內因、外因，病機屬本虛標實；因臟腑虛弱，正氣虧虛，衛外不固，加之外邪乘虛而入，導致肺氣郁閉，宣降失司，或脾胃虛弱，運化無力，留而成痰、成濕，或肝氣不疏，氣機失暢，日久濕濁、痰凝、血瘀、熱毒內生，郁結于肺而成結節。

本次研究在主、次癥的劃分方面，以同時滿足均數≥4.00且變異系數<0.20兩項指標作為主癥標準，同時滿足均數≥3.00且變異系數<0.30兩項指標為次癥標準，行主、次癥判定[26]，從而得到能夠較為全面地反映各證型主、次癥的特征。肺氣虛證主癥為氣短、神疲、乏力、畏風、易感冒、自汗、舌質淡、苔薄白，次癥為脈沉細、脈細、脈沉、脈虛弱；肺脾氣虛證主癥為氣短、乏力、食少、納呆、脘痞、自汗、易感冒、面色萎黃、便溏、舌質淡、舌體胖大、舌邊有齒痕、苔白膩、苔白、脈細弱、脈細、脈弱，次癥為咳嗽、痰少、痰白、腹脹、苔膩；痰濁阻肺證主癥為胸悶、痰多、痰白、脈弦滑、苔白膩、苔白、苔膩、苔薄，次癥為氣短、咳嗽、痰黏稠、便溏、食少、納呆、腹脹、身體困倦、舌質淡、舌體胖大、苔白、苔薄、脈弦、脈滑；血瘀證主癥為胸悶、胸痛、刺痛、面色晦暗、口唇青紫、爪甲青紫、舌質暗、舌質青紫、舌有瘀斑、舌下絡脈迂曲、粗亂、脈細澀，次癥為氣短、脈沉細、脈細、脈澀、脈沉。本研究基于專家意見而總結出肺結節的常見證型及主、次癥，尚須結合統計學方法、數據挖掘技術的結果進行綜合分析，以期為肺結節的常見證型及其主、次癥的判定，證型內涵的闡釋及診斷標準的建立提供依據。