微創血腫穿刺抽吸術應用于老年高血壓腦出血患者的效果以及TNF-α、IL-1β 水平觀察

王璐璐 史保中 孟曉峰

高血壓腦出血是一種高發于中老年人群的腦實質內出血性疾病，此病較高的致殘率及死亡率嚴重威脅老年患者生命健康，全球范圍內逐年上升的患病率為心血管疾病治療帶來較大壓力[1]。高血壓腦出血后主要病理生理機制為：出血導致的血腫誘發中心神經元急性損傷，持續血腫時血腫組織不斷釋放有害物質，持續性損傷血腫周圍組織，最終誘發周圍水腫或組織缺血壞死等。持續存在的腦內血腫是導致腦水腫持續進展的主要誘因，理論上早期清除頗內血腫是緩解血腫繼發性損傷、促進神經功能恢復的重要治療原則。目前內科保守治療及外科手術治療仍是高血壓腦出血的主要治療方向，但傳統的內科治療難以滿足現代康復理念及患者對生存質量的追求；開顱清除血腫在消除患者臨床癥狀之外可能造成患者預后不佳，近年來微創血腫穿刺抽吸術逐漸開始應用，該術式采用影像學方法精準定位血腫，將體積較大的血腫溶解為小血腫，緩慢抽吸血腫，最后將全部血腫引流；該手術可有效清除患者顱內血腫數量，且對周邊腦組織干擾少，較小的創傷有助于術后康復，從而提高患者術后生存質量[2，3]。本研究旨在探討微創血腫穿刺抽吸術應用于老年高血壓腦出血患者的效果，觀察患者神經功能、TNF-α、IL-1β 水平變化。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016 年5 月～2019 年11 月我院重癥醫學外科收治的116 例高血壓腦出血患者為研究對象。納入標準：具有原發性高血壓病史；符合《神經病學》[4]中的臨床診斷標準；具有相關手術治療指征；了解研究內容并自愿加入研究；發病至接受治療時間≤48h。排除標準：既往有認知障礙及其他神經系統病變者；血腫延伸至腦干或腦干出血者；并發顱腦外傷、動靜脈畸形、動脈瘤或重要臟器病變者；存在全身感染者；合并凝血功能障礙者。

將入選患者隨機分為對照組與觀察組，各58例。對照組男34 例，女24 例；年齡56～80 歲，平均（68.38±6.22）歲；出血量30～88ml，平均（39.19 ±15.47）ml；血腫量21～80ml，平均（54.12±14.43）ml；出血部位：腦室23 例，基底核區16 例，腦葉14 例，丘腦5 例。觀察組男33 例，女25 例；年齡59～78 歲，平均（67.01±7.25）歲；出血量35～84ml，平均（37.53±16.75）ml；血腫量20～76ml，平均（56.05 ±14.59）ml；出血部位：腦葉12 例，丘腦6 例，腦室21 例，基底核區19 例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。

1.2 治療方法兩組患者均給予常規治療，監測控制血糖及血壓，控制顱內壓，預防感染，糾正酸堿失衡與水電解質紊亂，給予營養神經藥物，必要時給予吸氧。

對照組采用開顱骨窗血腫清除術：通過CT 定位血腫位置，對患者行全麻后氣管插管，常規消毒、鋪巾，仰臥位且保持患者頭顱偏向健側，在患者血腫對應的額顳部作一個長5～6cm 的弧形切口，避開皮層重要血管及功能區，切開頭皮、帽狀腱膜，采用電鉆與銑刀造一個直徑約4cm 的骨窗，懸吊及固定硬腦膜，穿刺至血腫部位，抽取血腫組織，切開皮層分離直至血腫腔，生理鹽水反復清洗，雙極電凝處理出血點，止血后置引流管，復位顱骨并固定，逐層縫合。

觀察組采用微創顱內血腫抽吸術：同樣利用CT定位血腫位置，將血腫最大層面的中心點設置為手術靶點，依據CT 結果測算穿刺深度并確定最佳穿刺路徑，標記穿刺部位，局麻后切開穿刺部位頭皮2～3cm，采用錐顱裝置錐開顱骨及硬腦膜，引流管達到預定深度后進行抽吸，若出現陳舊性血液表示穿刺成功，拔出針芯后以生理鹽水沖洗至灌洗液呈淡紅色，抽取30%～40%的血腫量，殘余血腫量>10ml時向引流管內注入3 萬U 尿激酶與生理鹽水的等體積混合溶液，循環清洗病灶，固定引流管，包扎術區，術后根據CT 復查結果決定是否再經引流管注入尿激酶及沖洗次數。

1.3 觀察指標①比較兩組患者術中出血量、手術時間、下床活動時間、住院時間；②術前及術后1 周抽取兩組患者空腹靜脈血5ml，應用放射免疫法檢測血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平；③根據患者的頭顱CT 檢查結果、神經功能及生活自理能力綜合評價兩組患者治療效果：神經功能恢復良好，CT 檢查結果顯示血腫完全清除，生活完全可自理為顯效；神經功能基本恢復，CT 檢查結果顯示有少量血腫殘留，生活基本可自理為有效；嚴重神經功能障礙，CT 檢查結果顯示血腫未清除，生活完全無法自理為無效；總有效率=有效率+顯效率。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 統計學軟件對上述指標進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較研究組患者手術時間、下床活動時間、住院時間均較對照組顯著縮短，術中出血量較對照組減少，差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（）

表1 兩組臨床療效比較（）

2.2 兩組手術前后血清TNF-α、IL-6 水平比較與術前相比，術后1 周兩組患者血清TNF-α、IL-6水平均顯著下降，且研究組術后1 周上述指標水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組手術前后血清TNF-α、IL-6 水平比較（）

表2 兩組手術前后血清TNF-α、IL-6 水平比較（）

2.3 兩組治療效果比較對照組患者顯效16 例，有效28 例，無效14 例，總有效率為75.86%；研究組患者顯效25 例，有效27 例，無效6 例，總有效率為89.66%。研究組患者總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.866，P=0.049）。

3 討論

長期高血壓狀態可誘發高血壓腦出血，發病后的局部血腫可對原發性神經造成壓迫損傷，嚴重時對患者重要臟器功能也會造成一定負面影響。美國心臟病及卒中協會指出血腫清除是挽救高血壓腦出血患者生命的一種重要方法，其中去骨瓣減壓術在降低昏迷、血腫量較大方面效果顯著；中國腦出血診療指導規范則指出腦出血患者同側的腦溝、腦池模糊或消失，影像學檢查中線結構偏移超過5mm，出現顳葉鉤回疝，或同側側腦室受壓閉塞超過一半可考慮緊急手術。目前權威機構對腦出血手術方式的選擇并不十分明確，但臨床已逐步開展微創手術，因此對微創抽洗術進行研究勢在必行。

現階段高血壓腦出血的治療方式呈現多樣化，初期臨床推薦內科保守治療，尤其是血腫較小、血腫比較穩定的高齡患者通常選用保守支持治療方式，臨床主要治療重點在保持患者氣道通暢，控制血糖、血壓，平衡液體出入量，防止腦疝形成，但由于保守治療無法清除血腫，因此在降低顱內壓、解除局部占位效應方面意義不大。但對于急性期高血壓腦出血患者而言，手術仍是最佳選擇。手術方式的選擇主要取決于腦出血特點及患者個體化差異，幕上腦出血超過30ml 或幕下出血>10ml、血腫量大、血腫形態不規則的患者更加適用外科手術治療。臨床資料顯示，手術迅速緩解血腫所致占位效應及毒素引發的腦水腫，且清除血腫可減少血腫降解產物帶來的二次損害，提升腦出血患者的存活率[5]。高血壓腦出血患者隨著年齡増長，其對手術打擊的承受力也越發下降。一項臨床研究顯示微創組與開顱手術組的結果比較中，小于45 歲的患者住院期間死亡率、術后再出血率、術后感染率及術后3月GOS 評分無顯著型差異，兩種手術在45 歲及以下人群中的安全性與有效性相當；45～59歲患者中微創組術后再出血率及術后死亡率均高于開顱手術組，表明開顱手術可能對這部分人群更有益，而微創手術可能増加住院期間風險。年齡為60 歲及以上的患者中，不同手術方式下術后再出血率、感染率、住院期間死亡率無顯著性差異[2]。

本研究中對照組使用的為臨床較為廣泛應用的開顱骨窗血腫清除術，該手術雖能有效清除血腫，但創傷較大，這主要是因為手術中的手術切口及骨窗較大，從而延長了手術時間，患者腦組織暴露時間、手術暴露面積相應增加，整個手術操作及電凝止血等過程可能損傷更多的正常腦組織，術中平均出血量也隨之升高，這將意味著患者腦神經和腦血管發生應激反應的風險增加，術后康復效果受到影響。微創顱內血腫抽吸術在清除血腫的同時可有效保護神經功能，術中采用穿刺方式可有效減少人為創傷，及時解除血腫及壞死組織的壓迫，減少術中出血量，從而減少炎性因子的釋放，且局部麻醉下的操作有助于縮短手術時間，較短的手術時間可避免腦組織長時間、大面積暴露[6]；經比較顯示，研究組患者術中出血量更少，手術及術后康復時間均較對照組顯著縮短，提示微創血腫穿刺抽吸術用時更短，患者術后恢復更快。臨床發現部分患者行血腫抽吸術后出現“腦減壓性損害”的癥狀。隨后關于血腫抽吸速度及容量方面臨床也進行了相關研究，有學者認為，過多、過快的抽除血腫不利于患者腦部健康，首次血腫抽吸達60%～70%時腦組織受壓可達到最有效的緩解[5]；血腫清除速度過快將會使得患者顱內壓快速下降，局部腦組織發生牽拉、塌陷，隨后引起繼發性血腫，同時過多的抽出血腫可能導致血腫腔內產生負壓，誘發氣顱。故臨床在首次抽吸血腫時應遵循適量、循序漸進的原則，盡量溶解大血腫為小血腫后再行抽吸，由此可知，手術前準確計算血腫量對治療方案的制定十分重要，術者根據制定好的方案在術中直接抽吸液態的血腫，對于半固態及固態的血腫，液化劑溶解半固態及固態血腫后再引流，井然有序的操作有助于保障手術的順利進行。

本研究結果顯示，與術前相比，術后1 周兩組患者血清TNF-α、IL-6 水平均顯著下降，且研究組改善效果顯著優于對照組；研究組患者總有效率顯著高于對照組，分析其原因：微創血腫穿刺抽吸術手術操作過程中可根據血腫性質確定抽吸壓力，負壓范圍低于31.7kPa，安全性可靠；出血后數小時，液態出血相對較少，膠凍狀血凝僅靠單純抽取效果較差，可采取措施使血腫破碎之后予以吸除；手術期間初次穿刺吸除血腫量60%～70%，緩解腦受壓與顱內壓更為迅速，剩余血腫可分次處理，從而防止顱內壓波動過大，中線復位過快發生意外。提示微創血腫穿刺抽吸術應用于老年高血壓腦出血患者后誘發的炎性反應較輕，術后患者恢復的整體效果較好。