不同的血漿與紅細胞比例在嚴重多發傷后失血性休克患者中的應用效果及對血栓彈力圖與預后的影響

熊林杰 王旭耀 李文舉 付永娟

報道顯示，每年約500 萬人死于嚴重創傷，占全球總死亡人數的9%以上，且隨著經濟發展，建筑事故、交通事故造成的嚴重多發傷后失血性休克（HS）發生率呈逐年攀升態勢，危及患者生命安全[1～3]。臨床針對嚴重多發傷后HS 患者主要通過大量輸血治療，可有效補充機體損失血量，促進組織灌注修復，穩定機體血流動力學水平，但有研究指出，大量輸注紅細胞（Red blood cells，RBC）可致使機體凝血功能異常[4]，故需補充凝血因子、血小板、纖維蛋白原（FIB）等。冰凍血漿（Frozen plasma，FP）內含原血漿全部成分，輸注一定比例的RBC、FP對嚴重多發傷后HS 患者十分重要[5，6]，但應用哪種比例（FP:RBC）輸血治療臨床效果更佳，目前尚無統一結論?；诖?，本研究收集我院86 例嚴重多發傷后HS 患者，旨在從血栓彈力圖（TEG）、凝血功能等方面對比不同FP、RBC 比例輸血的應用情況，以期為臨床提供更全面的數據參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料經醫學倫理會批準，收集我院2019年2 月～2022 年5 月收治的86 例嚴重多發傷后HS 患者，按輸血方案不同分為A 組（n=43）和B 組（n=43）。其中A 組男26 例，女17 例；年齡24～53歲，平均（38.78±5.44）歲；創傷部位：11 例胸部，4 例骨盆，3 例四肢骨折，23 例腹部，2 例其他；失血量2 768～4 256ml，平 均（3 512.64±278.33）ml；病因：17 例交通傷，17 例高空墜落，7 例壓塌傷，2 例其他。B 組男24 例，女19 例；年齡23～51 歲，平均（37.40±5.56）歲；創傷部位：12 例胸部，4 例骨盆，4 例四肢骨折，22 例腹部，1 例其他；失血量2 724～4 279ml，平均（3 527.59±282.51）ml；病因：19 例交通傷，16 例高空墜落，5 例壓塌傷，3 例其他。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標準①納入標準：符合HS 相關診斷標準[7]；均為嚴重多發傷引發的HS；臨床資料完整；無血液病癥；患者家屬簽署知情同意書。②排除標準：輸血前行相關治療者；嚴重惡性腫瘤者；嚴重感染性病癥者；凝血功能異常者；自身免疫性疾病及循環系統異常者；肺結核；過敏體質者。

1.3 方法開放兩條靜脈通路，橈動脈穿刺置管，密切關注患者中心靜脈壓、心電圖等，依照損傷控制性復蘇原則，以復方氯化鈉溶液2 000ml（浙江茂源藥業有限公司，國藥準字H33021931）擴容，維持收縮壓90mmHg，輸血前抽取靜脈血并檢測血小板計數（PLT）、血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等，并依照患者具體情況制定輸血對策，A 組接受FP:RBC 為1:1（1U RBC 匹 配100ml FP）輸 血，B 組 接 受FP:RBC 為1:2（2U RBC 匹配100ml FP）輸血，若患者PLT<50 ×109/L，則緊急申請10U 血小板輸注。

1.4 觀察指標①兩組病死率；②兩組入住ICU 時長、住院時長；③兩組血液制品使用情況（FP、RBC、血小板）；④取靜脈血4ml 行TEG 檢查，并記錄兩組輸血前、輸血后6h、24h TEG 指標[凝血因子反應時間（R）、血凝塊最大強度（MA）、血細胞凝集塊形成時間（K）、血細胞凝集塊形成速率（α 角）]；⑤全自動血凝儀（日本，CA-1500）測定。兩組輸血前、輸血后6h、24h 凝血指標[APTT、凝血酶時間（TT）、PT、FIB]。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件分析數據，計量資料用表示，行t檢驗，計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病死率比較A 組死亡1 例，病死率為2.33%，B 組死亡3 例，病死率為6.98%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.262，P=0.609）。

2.2 兩組入住ICU 時長、住院時長比較A 組入住ICU 時長、住院時長均較B 組短，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組入住ICU 時長、住院時長比較（，d）

表1 兩組入住ICU 時長、住院時長比較（，d）

注：剔除死亡病例

2.3 兩組血液制品使用情況比較兩組RBC、血小板使用量比較，差異無統計學意義（P>0.05），但A組FP 使用量較B 組高（P<0.05），見表2。

表2 兩組血液制品使用情況比較（）

表2 兩組血液制品使用情況比較（）

注：剔除死亡病例

2.4 兩組TEG 指標比較兩組輸血后6h、24h 的R、K 均較輸血前延長，α 角、MA 均較輸血前上升，且A 組R、K 較B 組長，α 角、MA 較B 組高，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組輸血前、輸血后6h、24h TEG 指標比較（）

表3 兩組輸血前、輸血后6h、24h TEG 指標比較（）

注：剔除死亡病例；與同組輸血前比較，aP<0.05

2.5 兩組凝血指標比較兩組輸血后6h、24h PT、APTT、TT 均較輸血前縮短，FIB 較輸血前上升，A組PT、APTT、TT 較B 組短，FIB 較B 組高，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組輸血前、輸血后6h、24h 凝血指標比較（）

表4 兩組輸血前、輸血后6h、24h 凝血指標比較（）

續表4

3 討論

當機體遭受嚴重創傷后組織器官延續性、完整性被破壞，導致短期內大量失血，加之外部創傷、內部組織、器官出血，可引發HS，而患者遭受嚴重多發傷后難以及時獲得輸血、止血等治療，在運輸時，患者HS 可進一步加重，故治療難度較大[8，9]。

及時補充機體損失血量是治療HS 的重要手段，既往有研究指出，創傷后HS 患者丟失血液成分為全血，初期需補充的血制品應為全血[10]。短時間內大量補充全血，亦存在一定風險，可引發多種不良反應，同時可導致機體細胞免疫功能遭受抑制，不利于預后[11]。成分輸血的血制品各成分利用度高，且輸血相關感染性疾病傳播風險低，在上世紀80 年代后期，其憑借多方面優勢，已逐漸取代全血輸注，但臨床實際應用發現，部分成分輸血亦存在一定缺陷，多適用于擇期手術者。由于HS 患者本身凝血功能多已出現異常，在輸血過程中，大量輸注晶體液、人工膠體液易致稀釋性低凝，可進一步加重機體凝血功能障礙，增加出血量及病死率。研究指出，FP 與RBC 等比例輸血是提高HS 患者生存率的獨立因素，補充新鮮FP 有助于改善機體膠體滲透壓，穩定循環系統，糾正HS[12]。本研究中，A組入住ICU 時長、住院時長均較B 組短（P<0.05），可見，應用FP:RBC 為1:1 方案輸血治療嚴重多發傷后HS 患者更有助于縮短入住ICU 時長、住院時長。另外A 組病死率2.33%，與B 組6.98%比較，差異無統計學意義（P>0.05），但A 組僅1 例死亡，B 組3 例死亡，無差異原因可能與本研究病例較少有關。

機體凝血功能與出血間具有緊密關系，維持凝血功能正常為輸血治療的前提[13]。故準確、及時評估嚴重多發傷后HS 患者凝血功能，并制訂合理輸血方式，對成功搶救、改善患者預后十分重要。PT、APTT、TT、FIB 是臨床評估機體凝血功能及狀態常用指標，測定其水平可反映機體凝血功能及狀態；TEG 是臨床評估機體血液凝集狀態的重要方式，其水平與常規凝血指標關聯密切，聯合檢測具有互補作用[14]。本研究中，A 組輸血后R、K 較B 組長，α 角、MA、FIB 較B 組高，PT、APTT、TT 較B組短，FP 使用量較B 組高（P<0.05），說明雖然應用FP:RBC 為1:1 方案輸血治療嚴重多發傷后HS 患者會增加FP 使用量，但更有助于改善機體凝血功能，抑制血栓形成。作者分析認為，這可能與FP 使用量增加、凝血因子補充充足有關。

綜上，應用FP:RBC 為1:1 方案輸血治療嚴重多發傷后HS 患者可進一步改善機體凝血功能，抑制血栓形成，縮短患者入住ICU 時長、住院時長，改善預后，值得臨床參考應用。