術前Tp-e/QT 比值、心率變異性及QT 間期縮短與急性心肌梗死預后關系分析

潘宏彬 羅秀鋒 曾蓮 張紅雨

心源性猝死多發于冠心病患者，是冠心病患者不良預后甚至死亡的重要原因，其主要誘因之一是急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）誘發的惡性心律失常[1]；惡性心律失常發生的重要機制則來自2 相折返導致的復極離散度變化，而復極離散度變化的監控則可從心電圖的Tp-e 間期直接表現出來，因此QT 間期變異性（QT interval variability，QTV）監測被應用于臨床STEMI 患者監控重要指標。已有研究表明，Tp-e 間期對評估患者惡性心律失常有重要價值[2]；QT 間期（QT interval，QTc）代表心室除極、復極的全過程，是反映心室電活動的重要指標，其與患者心率緊密相關，心率增快時QTc 縮短，心率減慢時QTc 延長；QTc 延長對惡性心律失常具有顯著影響的報道較多，但QTc 縮短與惡性心律失常及STEMI患者預后是否有關則鮮見報道[3，4]。心率變異性（Heart rate variability，HRV）是臨床簡便、無創的判斷自主神經的定量指標，已有研究表明，心臟自主神經失衡與惡性心律失常有一定關聯，即迷走神經對心臟控制力下降、交感神經對心臟控制占優，可導致心肌電不穩定，增加惡性心律失常甚至猝死發生幾率[5]。本研究從STEMI 不良預后機制著手，收集90 例STEMI 患者，探究Tp-e、QTc 及HRV 對STEMI 預后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院于2019 年10 月～2021 年6 月收治的90 例STEMI 患者作為研究對象，其中男49例，女41例，年齡33～73歲，平均（59.39±8.11）歲，其中前壁/高側壁梗死50 例，后壁/下壁梗死40 例，按室性心律失常分級量表分級序數≥3 則為室性心律失常，共43 例。排除其他性質類心臟病（如心瓣膜病、高血壓性心臟病等）、電解質紊亂、凝血功能障礙患者。患者家屬均簽署知情同意書，研究征得醫院醫學倫理委員會授權。

1.2 方法采用心電圖機（日本光電ECG，1350P）12 導聯同步連續記錄所有患者術前24h 心電圖變化。以配套軟件收集所有心電圖數據信息，并糾正、排除處理無法識別的QRS-T 及偽差干擾波，記錄患者HRV 各指標，包括時域分析指標:正常RR間期的標準差（SDNN）、相鄰RR 間期差值的均方根（RMSSD）、連續5min 正常RR 間期標準差的均值（SDNNIndex）；頻域分析指標: 總頻譜成分（Total frequency，TF）、低頻成分（Low frequency，LF）、高頻成分（High frequency，HF）。并計算QT 離散度，主要記錄QTc、Tp-e 值，并計算Tp-e/QT 比值。所有患者均行介入治療，術后給予對癥藥物治療，出院后隨訪1 年（患者死亡則終止隨訪）。

1.3 評價指標及標準①收集并比較患者HRV 指標（SDNN、RMSSD、SDNNIndex、TF、LF、HF），QT離散度指標（Tp-e、QTc、Tp-e/QT 比值）；②收集患者術后主要心血管不良事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）、死亡發生情況；③比較QTc 縮短、QTc 正常、QTc 延長患者的梗死部位、室性心律失常、MACE 及死亡分布情況，其中QTc <330ms 則為QTc 縮短，QTc>450ms 則為QTc 延長。

1.4 統計學分析本研究所有數據統計分析均由SPSS 20.0 及Medcalc 完成，各指標數據均符合正態分布，以均數±標準差（）表示，使用t檢驗；QTc縮短、QTc 正常、QTc 延長等分布情況以百分比（%）表示，使用卡方檢驗；QTc、Tp-e/QT 比值對MACE、患者死亡的評估采用ROC 曲線分析；P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者HRV 各指標及QT 變異性各指標比較90例患者中，前壁/高側壁梗死組與后壁/下壁梗死組相比、室性心率失常組與非室性心率失常組相比、MACE 組與非MACE 組相比、死亡組與生存組相比：SDNN、RMSSD、SDNNIndex、TF、LF、HF、QTc 均顯著低（P<0.05）；Tp-e、Tp-e/QT 均顯著高（P<0.05）。見表1、2。

表1 HRV 各指標比較（）

表1 HRV 各指標比較（）

表2 QT 離散度各指標比較（）

表2 QT 離散度各指標比較（）

2.2 不同QTc 間期的STEMI 患者梗死部位及預后比較QTc 縮短組、QTc 正常組、QTc 延長組的梗死部位、室性心律失常及MACE 發生率差異無統計學意義（P>0.05）；QTc 縮短組、QTc 延長組的死亡率顯著高于QTc 正常組（P<0.05）；QTc 縮短組的室性心律失常發生率顯著高于QTc 正常組、QTc 延長組（P<0.05）。見表3。

表3 不同QTc 間期的STEMI 患者梗死部位及預后比較[n（%）]

2.3 QTc、Tp-e/QT 比值評估MACE、死亡的ROC曲線分析QTc 預測患者發生MACE 的AUC 為0.758，95%CI為0.656～0.842，其對應的最佳臨界值為390.14ms，對應的敏感性與特異性分別為73.0%、88.7%；Tp-e/QT 比值預測患者發生MACE的AUC 為0.807，95%CI為0.711～0.883，其對應的最佳臨界值為0.26，對應的敏感性與特異性分別為75.7%、90.6%。見圖1。QTc 預測患者死亡的AUC為0.660，95%CI為0.552～0.756，其對應的最佳臨界值為376.71ms，對應的敏感性與特異性分別為69.0%、86.9%；Tp-e/QT 比值預測患者死亡的AUC為0.730，95%CI為0.626～0.819，其對應的最佳臨界值為0.28，對應的敏感性與特異性分別為69.0%、86.9%。見圖2。

圖1 QTc、Tp-e/QT 比值評估STEMI 患者MACE 的ROC 曲線

圖2 QTc、Tp-e/QT 比值評估STEMI 患者死亡的ROC 曲線

3 討論

STEMI 發病急、危害大，即使患者在治療恢復期仍存在較高比例惡性心律失常導致的不良預后，臨床通過STEMI 患者24h 心電圖監測來評估患者心電圖變化。HRV 與QTV 是動態心電圖中的兩項重要定量指標，前者通過定量分析患者自主神經來評估心肌電穩定性，后者通過定量分析患者心室除極、復極的變化來評估心室電活動的穩定。兩者異常均會導致STEMI 患者出現惡性心律失常、猝死等不良后果[6，7]。

本研究90 例STEMI 患者中，前壁/高側壁梗死組與后壁/下壁梗死組相比、室性心率失常組與非室性心率失常組相比、MACE 組與非MACE 組相比、死亡組與生存組相比，心率變異性各單項指標均顯著低（P<0.05），提示HRV 降低會導致STEMI患者不良預后，與桑城等[8]研究結果基本一致。其中，HRV 各指標降低會使心臟的迷走神經控制力減弱及交感神經控制力增強，導致患者靜息心率增高，惡性心律失常、腦卒中甚至死亡等風險大大增高。另外本研究前壁/高側壁梗死組與后壁/下壁梗死組相比、室性心率失常組與非室性心率失常組相比、MACE 組與非MACE 組相比、死亡組與生存組相比：QTc 顯著低，Tp-e、Tp-e/QT 比值均顯著高（P<0.05）；QTV 各指標中Tp-e 是目前唯一可通過心電圖間接反映跨室壁復極離散度情況的指標，可通過人體心臟跨室壁動作電位梯度來預測惡性心律失常，且其值增大與心源性猝死有關。QTc 則是體現了心肌細胞除極開始至最后復極細胞的復極全過程；因此，Tp-e/QT 比值則是相對穩定、評估敏感度更高的QT 離散度指標。既往研究認為，除了心內膜下或心內膜層動作電位細胞是影響QTc 變化的主要因素之外，心率變化與QTc 的變化有著密切關聯，尤其是心率減慢時導致的QTc 延長是臨床認可度高的導致惡性心律失常的重要原因[9，10]；但是STEMI 患者心率增快時導致的QTc 縮短與惡性心律失常及不良預后的關系則較少關注。近年來有研究發現，QTc 縮短相對QTc 延長對惡性心律失常影響更大，且相對QTc 正常情況來說，其死亡率更高[11]。在鄧享平[12]研究中QTc 縮短患者中有63.7%心律失常患者，顯著高于QTc 延長及QTc正常患者的心率失常患者比例。本研究中，QTc縮短組的室性心律失常發生率為81.82%，顯著高于QTc 正常組、QTc 延長組患者，且死亡率與QTc延長患者相當，均顯著高于QTc 正常患者，可見，QTc 縮短對于評估患者惡性心律失常及死亡率同樣具有重要價值。另一方面，為了探究QTc 縮短對于STEMI 患者發生MACE 及死亡的評估價值，本研究采用ROC 曲線納入所有患者QTc 指標，并選用評估更穩定的Tp-e/QT 比值作為參考，研究結果顯示，Tp-e/QT 比值評估STEMI 患者發生MACE 及死亡的最佳臨界值為0.26 與0.28，與賀文奇等[13]、張美婷等[14]研究結論相近，具有一定臨床參考性。而QTc評估STEMI 患者發生MACE 及死亡的最佳臨界值為390.14ms 與376.71ms，雖然未達到QTc 縮短標準<330ms，但可看出STEMI 患者死亡的QTc 標準臨界值要低于MACE。由于本研究中QTc 縮短患者僅占12.22%（11/90）、QTc 延長患者僅占18.89%（17/90），因此QTc 縮短對于評估STEMI 患者不良預后是否具有更高的臨床價值則需進一步探討。

綜上所述，HRV、QTc、Tp-e/QT 比值用于臨床STEMI 梗死部位、室性心律失常及預后評估具有一定參考意義，臨床可進一步探討QTc 縮短對于STEMI 患者預后的評估價值。