不同抗凝劑對血液凈化患兒腎功能、血清炎癥因子水平的影響

于方 李婕

腎衰竭是臨床上常見的腎臟功能緩慢性減退疾病，死亡率與致殘率一直居高不下，當前在小兒中的發病率也較高[1]。研究表明腎衰竭患兒多伴有免疫抑制，主要表現為體內免疫復合物增多，從而使患兒在整體上出現免疫功能下降，進一步加重炎癥反應[2]。血液凈化為腎衰竭的主要治療方法，能夠凈化血液，暫緩疾病進展，也可改善內皮功能，提高膠體滲透壓，調節酸堿、水、電解質平衡，保證營養供給，穩定機體的血流動力學[3，4]。但血液凈化在治療過程中需要血管通路，屬于侵入性操作，可導致機體出現血凝紊亂，這也是導致患兒預后不良的重要因素[5]。肝素為血液凈化治療中的主要抗凝劑，但有加重出血的危險，影響患兒的腎功能，還可能使機體的炎癥反應失控。枸櫞酸鈉為當前比較重要的一種抗凝劑，具有局部抗凝且不影響全身凝血功能、無肝素相關的白細胞減少、生物相容性好等優點[6，7]，能降低體外血離子鈣濃度，從而發揮有效、積極地抗凝作用[8]。并且停止輸入枸櫞酸鈉后對機體的影響較小，對阻斷凝血酶原轉變為凝血酶，機體自身可完全代謝，本研究探討不同抗凝劑對血液凈化患兒腎功能、血清炎癥因子水平的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象選擇2012 年5 月～2021 年8 月在我院診治的腎衰竭患兒92 例為研究對象。納入標準：符合腎衰竭的診斷標準；具有血液凈化的指征；對抗凝劑不過敏；預計生存期≥3 個月；3～8 歲患兒。排除標準：肝功能衰竭者；膿毒性休克者；血液凈化期間死亡者；合并傳染性疾病者。本研究經過我院倫理委員會批準，患兒家屬知情同意本研究。

根據簡單1:1 隨機分配原則將92 例患兒分為枸櫞酸鈉組與肝素組，各46 例，兩組患兒的體重、身高、性別、年齡、入院至血液凈化時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法兩組患兒均給予血液凈化治療，采用4008s vertion V10 血液凈化儀，所有透析器均為一次性使用，應用F6 聚砜膜器，每周血液凈化2～3 次，每次4～5h，碳酸氫鹽透析液流量200～250ml/min。

枸櫞酸鈉組給予局部枸櫞酸鈉（國藥準字H20073117，四川綿竹鴻基制藥有限責任公司）抗凝，由血路管動脈端輸入，輸入濃度為3.5mmol/L，輸入速度為15.0mmol/h。

肝素組給予肝素（國藥準字H31022052，上海第一生化藥業有限公司）抗凝，由血路管動脈端輸入，肝素的初始劑量為0.4mg/kg，1 天后維持輸注肝素劑量為0.2mg·kg-1·h-1。

兩組在血液凈化過程中均給予抗感染、抗炎、靜脈營養支持等治療，治療時間為4 周。

1.3 觀察指標①治療前后采集患兒靜脈血2～3ml，靜置30min 后，3 000rpm 離心5min（離心半徑為15cm），取上層血清，采用美國Beckman 全自動生化分析儀檢測血肌酐（Serum creatinine，Scr）、血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）。②記 錄 兩組在治療期間出現的抗凝不良反應，包括代謝性酸堿中毒、低鈣血癥、出血、濾器凝血等。③治療前后采用全自動凝血分析儀測定血液標本的凝血酶時間（Thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）等指標。④治療前后采用酶聯免疫法（Enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）檢測白細胞介素-6（Interleukin 6，IL-6）與腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor -α，TNF-α）含量，檢測試劑盒購自北京冬歌博業生物科技有限公司。

1.4 統計學方法采用Epidata 3.1 軟件建立數據庫，采用SPSS 20.00 軟件進行統計學分析，檢驗水準為α=0.05。計量資料采用表示，組內與組間比較采用t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腎功能比較治療后兩組的BUN 與Scr 明顯低于治療前（P<0.05），且枸櫞酸鈉組明顯低于肝素組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能比較（μmol/L，）

表2 兩組治療前后腎功能比較（μmol/L，）

2.2 兩組凝血功能比較兩組治療后的PT 與APTT明顯低于治療前（P<0.05），枸櫞酸鈉組明顯低于肝素組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后凝血功能比較（s，）

表3 兩組治療前后凝血功能比較（s，）

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較治療后兩組的血清IL-6 與TNF-α 水平明顯低于治療前（P<0.05），且枸櫞酸鈉組明顯低于肝素組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（pg/ml，）

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（pg/ml，）

2.4 兩組抗凝不良反應發生情況比較枸櫞酸鈉組治療期間代謝性酸堿中毒、低鈣血癥、出血、濾器凝血等不良反應發生率為4.3%，低于肝素組的26.1%（P<0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較（n）

3 討論

患兒腎衰竭是指患兒腎功能部分或完全喪失的病理狀態，早期處理不當會并發多器官功能障礙綜合征的幾率接近40%，病死率高達70%[9]。血液凈化對小分子物質清除率較高，且治療時間較短，但是需要建立血管通道，為此需要加強抗凝管理[10]。本研究顯示治療后兩組的BUN 與Scr 明顯低于治療前，枸櫞酸鈉組明顯低于肝素組；枸櫞酸鈉組治療期間的代謝性酸堿中毒、低鈣血癥、出血、濾器凝血等不良反應發生率為4.3%，低于肝素組的26.1%。表明枸櫞酸鈉在血液凈化過程中能改善腎功能，減少不良反應的發生。從機制上分析，血液凈化可通過吸附和對流機制清除循環中的炎性介質，有利于重建機體免疫內穩態，可改善肺毛細血管的通透性，改善機體的氧彌散功能[11]。枸櫞酸又名檸檬酸，是體內的代謝中間產物，可阻斷凝血酶原轉化為凝血酶，還可從體外循環的動脈端輸入枸櫞酸鈉形成枸櫞酸根離子，與血清離子鈣絡合成枸櫞酸鈣，從而發揮抗凝作用[12]。同時枸櫞酸鈉可對補體激活起抑制作用，其生物相容性較好，從而能有效減少不良反應的發生[13]。

清除毒性物質、恢復機體正常內環境是治療腎衰竭的主要目的[14]。血液凈化可糾正電解質和酸堿平衡紊亂，持續穩定的清除體內毒性物質，從而促進患兒預后的持續改善[15]。本研究顯示兩組治療后的PT 與APTT 明顯低于治療前，枸櫞酸鈉組明顯低于肝素組，表明枸櫞酸鈉在血液凈化過程中能促進凝血功能恢復。從機制上分析，通過把枸櫞酸鈉輸入血管通路動脈端，促使血液中鈣離子得以維持正常水平，有利于維持機體內凝血功能正常。同時枸櫞酸鈉也能抑制補體的激活，從而有利于改善透析膜的生物相容性[16]。

現代研究發現腎衰竭的發生、發展不一定依賴細菌毒素、細菌的持續作用，炎癥介質瀑布式級聯反應導致炎癥反應紊亂是腎衰竭發病的主要原因。IL-6 是急性反應期炎癥介質，也是一種重要的炎癥因子，能誘發對血管的免疫炎性損傷，還能誘導CRP 的合成。TNF-α 是炎癥反應的最初啟動者，能誘發白三烯、IL-6、前列腺素等次級炎癥介質合成。IL-6 與TNF-α 可發揮協同作用，使機體表現出免疫抑制狀態，導致患兒死亡率增加。本研究顯示治療后兩組的血清IL-6 與TNF-α 水平明顯低于治療前，枸櫞酸鈉組明顯低于肝素組，表明枸櫞酸鈉在血液凈化過程中能抑制炎癥因子的表達。從機制上分析，枸櫞酸鈉減少粒細胞釋放轉鐵蛋白，還可抑制炎性介質和氧自由基的釋放，起到抗炎作用，從而改善膿毒癥患兒的微循環功能[17]，并且枸櫞酸鈉可通過“非選擇性”地清除炎癥介質，也能夠吸附和濾過一些體內炎癥介質，降低炎癥介質的濃度，從而穩定患兒生命體征，減輕器官損傷[18]。本研究局限性在于病例數偏少，觀察時間較少，有待于進一步研究。

總之，相對于肝素，枸緣酸鈉在血液凈化過程中能改善腎功能，減少血清炎癥因子的表達，有利于患者凝血功能的恢復，減少不良反應的發生。