可視穿刺經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡處理復雜性腎結石的療效分析

陳深泉 吳保忠 楊帝寬 梁燦煌 林澤森 黃健 胡鳳勤

復雜性腎結石是泌尿外科常見疾病，青壯年多發，具有結石量大且分布無規律的特點，取石較為困難，手術時若操作不當容易加大感染風險而引起腎臟損害[1，2]。近年來，隨著泌尿微創技術的不斷發展，輸尿管軟鏡及可視穿刺經皮腎鏡的應用有效地解決了該類患者的碎石取石難題。本研究回顧性分析我院采用可視穿刺經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石患者的臨床資料，以評估其安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2019 年10 月～2022 年5 月我科收治的80 例復雜性腎結石患者，排除BMI 超過40kg/m2的重度肥胖、內科疾病未控制及存在出血疾病的患者。按手術方法分為觀察組和對照組，各40 例。觀察組采用可視穿刺經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡碎石治療，對照組采用微創經皮腎鏡碎石術（mPCNL）治療。觀察組男23 例，女17 例；年齡19～78 歲，平均（51.13±2.59）歲；其中鑄型結石10例，局限腎盞憩室結石18 例，無積水腎盞多發結石12 例；結石位于左側19 例，右側21 例；結石平均直徑（3.92±1.59）cm。對照組男21 例，女19 例；年齡20～80 歲，平均（50.17±2.54）歲；其中鑄型結石13 例，局限腎盞憩室結石16 例，無積水腎盞多發結石11 例；結石位于左側22 例，右側18 例；結石平均直徑（3.57±1.83）cm。兩組患者在性別構成、年齡、結石部位、結石類型、結石大小等基本特征方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 可視經皮腎鏡穿刺系統（德國鉑立PD-PN-1008），一次性電子輸尿管軟鏡（安徽斑馬XFGC-FU-L），科醫人鈥激光（以色列YZB/USA429-24），醫用灌注吸引平臺（江西醫維特IVTIS01-A），負壓微創擴張引流套件（江蘇耀華YH30-205-16）。

1.2.2 手術方法 觀察組患者全麻后先予輸尿管逆行外支架置入，留置尿管固定外支架。改俯臥位，選取范圍約在肩胛線與腋后線之間第11 肋上緣呼氣末或第12 肋上緣、肋尖處，結合超聲定位選定穿刺部位，予4.8F 可視穿刺經皮腎鏡進行穿刺，穿刺通道加壓注水，邊進針邊通過顯示器觀察進針路徑，直至見到腎結石或集合系統黏膜后退出針芯，連接好套件，置入200μm 鈥激光光纖粉末化碎石。如果結石負荷較大，可以選擇通過針鞘，留置擴張導絲，采用筋膜擴張器逐級擴張至16F 負壓通道，換用腎鏡進行碎石。鏡下尋找無結石殘留后行術中C 臂檢查，結石已清除則留置雙J 管及腎造瘺管；如發現結石殘留，穿刺通道難以取石，則根據具體情況改為截石斜仰臥位，選用輸尿管軟鏡結合醫用灌注吸引平臺進行碎石處理，必要時上下雙鏡聯合取石。取出結石常規行結石成分分析。術后第2天復查血常規、腎功能，并拔除尿管，術后第3 天復查KUB，無腎造瘺管患者可出院，有留置腎造瘺管患者術后第7 天拔除，觀察1 天后出院。所有患者2～4 周后門診拔除雙J 管。

對照組采用超聲定位下微通道經皮腎鏡取石術，取石通道選擇16F 或18F 負壓通道，術中應將腎鏡/輸尿管鏡探查的結石全部清除后留置腎造瘺管及雙J 管，結束手術。術后第2 天、第3 天及其余處理同觀察組。

1.3 觀察指標記錄兩組患者手術時間、術中出血量、手術前后血紅蛋白（Hb）及血肌酐（Scr）水平，結石清除率以及并發癥發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0 統計軟件包進行統計學分析，手術時間、術中出血量、手術前后Hb、血Scr 及住院天數分別采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果比較觀察組患者均一期成功建立經皮通道并聯合輸尿管軟鏡碎石。術后復查3 例患者有較大結石殘留，行體外碎石輔助治療，并結合排石藥物、多喝水等方式自然排石，回院拔管時復查，2 例結石已排凈，1 例小結石殘留，無梗阻，未予進一步處理。對照組患者中31 例一期順利行mPCNL，9 例由于術中出血明顯中止手術，7 例保守治療后出血停止，2 例行介入栓塞后止血。復查9 例有較大結石殘留，4 例術后7 天行二期mPCNL，5 例出院前行體外碎石治療，回院拔管時發現仍有4 例患者結石殘留，考慮無明顯梗阻風險未予進一步處理。兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），術中出血量、住院時間、一期清石率及結石總清除率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術效果比較（）

表1 兩組患者手術效果比較（）

2.2 兩組患者手術前后Hb、Scr 水平比較手術前后觀察組Hb、Scr 及對照組Scr 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），對照組手術前后Hb 水平比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組手術前Hb、Scr及術后Scr 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組術后Hb 水平比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后Hb、Scr 水平比較（）

表2 兩組患者手術前后Hb、Scr 水平比較（）

2.3 兩組患者手術并發癥比較對照組2 例患者由于高位穿刺入路，引起胸膜損傷，胸腔抽氣后愈合；1 例腎后結腸損傷，留置腎造瘺管兩周后逐漸退管至愈合；高熱2 例；術后復查Hb 下降明顯需要輸血患者4 例，手術并發癥發生率為22.50%（9/40）。觀察組所有患者無胸腹腔臟器損傷、出血性休克及感染休克等嚴重并發癥發生，但術后出現高熱5 例，予加強抗感染治療后好轉，手術并發癥發生率為12.50%（5/40）。兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（χ2=4.157，P=0.031）。

3 討論

復雜性腎結石常指腎盞憩室結石、無積水局限腎盞結石、功能性獨腎、畸形結構腎盞結石等。由于復雜性腎結石解剖的特殊性，臨床治療較為棘手，目前治療方法以微創為主，如體外沖擊波碎石、經皮腎鏡碎石取石術、輸尿管軟鏡碎石術、腹腔鏡手術等，但常規單一的取石方式治療復雜性腎結石有一定難度，如體外沖擊波碎石術術后結石碎片不易排出，往往會增加術后感染及結石復發的風險；腹腔鏡處理腎結石存在創傷大、失血量多及手術時間長等缺點[3]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是目前治療腎盂腎盞結石、無積水腎盞結石的主要方法之一，理論上可處理各個位置的腎盞憩室結石，手術風險及創傷明顯小于經皮腎鏡碎石術及腹腔鏡手術，尤其對于腹側憩室結石，輸尿管軟鏡較經皮腎鏡碎石術更具有優勢[4]。但過于復雜的下盞結石和難以尋找的腎盞憩室是導致輸尿管軟鏡碎石手術失敗的主要原因，相對于經皮腎鏡碎石取石術，輸尿管軟鏡取石和碎石效率低，有報道其清石率為17%～73%[5]，且結石負荷>2cm、手術時間加長、腎盂內壓增高、出血影響術野等原因均大大降低取石效率。傳統的經皮腎鏡碎石術可用于復雜性腎結石的治療，但穿刺及擴張過程可能損傷鄰近器官，或者導致嚴重的腎臟出血，尤其是對于腎上盞憩室結石，肺、胸膜、肝脾臟器損傷的風險增加[6]。

近年來隨著微創技術的發展，治療復雜性腎結石多采用標準通道經皮腎鏡碎石取石術、微通道經皮腎鏡取石術、針狀腎鏡經皮腎碎石術或多鏡聯合碎石術等，成功率64.3%～89.0%[7，8]。術中當逆行輸尿管軟鏡無法處理的結石可結合可視經皮腎穿刺微通道碎石處理，達到更好的碎石清石效果[9]。可視經皮腎穿刺系統由于穿刺針連接光纖，穿刺針尖處置有超微攝像頭以及光源聚合點，在超聲引導下通過監視系統可直接觀察到穿刺針所經過解剖層面，進行了可視化操作，能有效避開可能導致出血的高危區域，選擇合適的角度和路徑進入腎臟憩室，理論上有助于降低穿刺誤差帶來的相關風險，減少出血及鄰近臟器損傷等并發癥發生的幾率[10]，而且這種穿刺系統支持采用4.8F 工作通道碎石，相較于目前主流的超微通道經皮腎鏡碎石術（10-14F），通道更細，創傷更小[11]。且輸尿管軟鏡碎石結合醫維特智能可控性腎盂內壓及負壓清石系統時，可大大降低因長時間腎盂高壓引起尿源性膿毒血癥的發生風險，并減少取石網籃操作次數，加快清石效率[12]。

我們通過對40 例復雜性腎結石患者進行輸尿管軟鏡碎石聯合可視穿刺經皮腎鏡碎石，發現：①結石負荷小、積水少的盞內結石，結合術中超聲定位可直接可視穿刺結石所在位置，在4.8F 工作通道下直接粉末化碎石，無特殊情況可不留置腎造瘺管和內支架管，術后自然排石即可[13]。②無明顯積液的鑄型結石，可視穿刺成功后建議予鈥激光擊碎部分結石，建立通道空間，然后再擴張至標準的16F 或18F 通道下碎石取石，可減少通道脫落丟失、通道出血及腎周水腫的風險。③多鏡聯合治療復雜性腎結石是一種有效方法，術前可根據CT 三維信息評估采用軟鏡聯合經皮腎鏡碎石[14]；且術中C 臂發現的部分中、下盞，與通道平行的殘留結石，也可結合輸尿管軟鏡處理。但腎盂腎下盞漏斗夾角<90°時軟鏡進鏡受限，<30°時難度更大，且置入鈥激光光纖后，更是進一步減弱了軟鏡彎曲角度，局限腎盞內結石即使擊碎，也難以取出，且網籃取石時退出彎度較大的盞頸容易刮蹭出血，影響視野，可嘗試把軟鏡伸至結石遠端上方，讓水沖形成漩渦，邊沖邊退鏡，引導結石碎塊進入內鞘，結合負壓清石系統吸出碎石；采用可測量壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘和醫用灌注吸引平臺智能監控腎盂內壓的醫維特系統，一定程度上可有效替代傳統的人工注水和網籃取石，縮短手術時間[12，15]。較多的殘留結石也可軟鏡直視下精準穿刺取石[16]。因此軟鏡碎石與經皮腎穿刺取石在一定程度上可達到技術互補。④先行軟鏡碎石時，則盡量保持視野清晰，減少腎盞內出血對直視穿刺的影響。若穿刺過程中受血管出血影響視野，可注水水下觀察或改變穿刺路徑；對不確定是否進入腎盞時可經輸尿管外支架注入美藍以進一步確認。如反復嘗試可視經皮腎穿刺仍未成功者，則單純采用軟鏡碎石后結束手術，必要時留待二期處理。

總之，對于復雜性腎結石患者，可視穿刺經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡在結石清除效果、并發癥發生率上較常規mPCNL 取石術有優勢，碎石效果確切，且住院時間短，創傷出血少，安全性高，但大規模推廣應用仍需更多的臨床觀察和經驗總結。