傷口感染的前世今生

李 陽，張連陽

陸軍軍醫大學大坪醫院戰創傷醫學中心，創傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室,重慶 400042

在日常生活和訓練過程中，跌打損傷在所難免，被銳器或其他物品劃傷皮膚也常有發生。特別是在實戰化訓練的背景下，訓練強度大，戰士遇到的開放傷口越來越多，傷口感染也是最頭疼的問題之一。本文就此回顧傷口感染的前世今生，從人類對傷口感染的認識歷史來了解為什么傷口會感染，哪些措施能夠預防傷口感染，傷口感染后又有哪些處理手段。

1 傷口感染的前世

傷口感染是指創傷后或手術后病原菌侵入傷口內繁衍所引起的傷口局部甚至全身炎癥反應的疾病[1]。傷口感染會觸發身體的免疫反應，引起炎癥和組織損傷，同時導致愈合過程減緩。許多輕微的傷口感染都是可以自愈的，例如輕微皮膚擦傷后的局部感染。但有些感染如果不加以治療，可能會變得更嚴重，甚至威脅生命。西方醫學之父-希波克拉底(Hippocrates)(圖1)在2500年前就提出開放性骨折應“清洗創口，牽引使斷骨復位”的治療方法，即使今天仍被認為是科學的。但他對于傷口感染的認識也非常有限，例如他認為“如果膿液是白色就說明健康會隨之而來”，意思是傷口化膿是愈合的必由之路，是有益的，這一觀點持續影響了2000多年。

圖1 希波克拉底

500年前，槍傷被認為是有毒，所有槍傷傷口都要用煮沸的油沖燙，過程非常痛苦。直到1545年，被稱為現代外科之父的法國外科醫師帕雷(Ambroise Paré)(圖2)因為一次戰役中沸油用盡，只好用雞蛋黃、玫瑰油、松節油混合而成的油膏代替處理槍傷傷口，結果發現傷口感染率大大下降。

圖2 帕雷

到了170年前，匈牙利的產科醫師塞麥爾維斯(Semmelweis)(圖3)注意到，由醫師負責接生出現的產褥熱的發生率比助產士高9倍。經過調查，他發現醫師都要進行尸體解剖，許多醫師解剖完腐敗的尸體后就直接去處理產婦。直到一名醫師在解剖尸體時不慎割傷了自己，隨后高熱而死，癥狀與產褥熱一樣。這次事件后，他認定產褥熱是通過醫師的手傳播的。由此，他創造性地用漂白粉洗手并處理手術器械，成功地將產褥熱發生率從13%～18%降低到1%～2%。因當時還未發現細菌，這一想法被認為是荒謬的，整個醫學界都不能接受“產褥熱是由醫師導致”這一結論，他也因此被視為瘋子，在瘋人院中郁郁而終。

圖3 塞麥爾維斯

塞麥爾維斯被尊為現代消毒術的奠基者，用洗手這一方法挽救了無數生命。就在塞麥爾維斯去世后不久，巴斯德(Pasteur)(圖4)在研究葡萄酒變質的“酒病”過程中，發現葡萄酒變質與微生物的生存活動有關。他還通過將葡萄酒加熱至50～60℃的方法，既可以防止“酒病”，又不影響酒的品質，這就是我們熟知的巴氏消毒法。他的發現證明了細菌不僅可以導致食物腐敗，也能導致傷口化膿。

圖4 巴斯德

160年前，英國外科醫師李斯特(Joseph Lister)(圖5)觀察到皮膚完好的骨折幾乎沒有發生化膿和死亡的現象。相反，有些骨折盡管不嚴重，但如果皮膚破潰(今天稱之為開放性骨折)，傷口則幾乎都會化膿，因此喪命者也甚多。通過這個現象，他推斷引起化膿的細菌源自體外，并不是傷口本身產生。于是他在手術前將石炭酸溶液噴灑于室內以及手術器械、紗布等，并用石炭酸溶液洗手并清洗患者的傷口，傷口感染率大大降低。今天習以為常的用于手術器械、衣物、敷料、手術室、手術醫護人員洗手、患者皮膚消毒的各種消毒滅菌方法都是從最初李斯特的石炭酸消毒法演變而來。

圖5 李斯特

再后來，傷口感染防治的道路上還出現了以下里程碑性質的偉大進步：

143年前(1877年)，德國貝格曼(Bergmann)發明了壓蒸氣滅菌法。

135年前(1885年)，德國紐貝爾(Neuber)提出穿隔離衣。

131年前(1889年)，德國福伯林格(Furbringer)提出了升汞、乙醇手臂消毒法。

130年前(1890年)，美國霍耳斯特德(Halsted)倡議戴橡皮手套。

123年前(1897年)，法國外科醫師鮑爾.伯格(Paul Berger)第一次在外科手術中帶口罩。

74年前(1946年)，英國科爾布魯克(Leonard Colebrook)研發出了空氣凈化系統。

60年前(1960年)，英國醫師查恩利(John Charnley)使用了世界上第一個超凈通風系統。

2 傷口感染的今生

2.1無菌術 平常遇到的傷口感染基本均是皮膚外傷導致，但手術傷口由于在術前基本進行了嚴格消毒，且手術中外科醫師也嚴格遵循無菌原則，理論上是不應該發生感染的。但實際情況是，手術后傷口感染發生率仍然達2%～5%，歐洲2008—2011年7種手術的感染發生率在1%～10%[1]。這是什么原因呢？這里要明白一個概念，無菌是相對的，沒有萬無一失。外科醫師做手術時是要戴無菌乳膠手套的，而且特殊的穿戴方法可以保證手套外面的無菌性。但為什么外科醫師在穿無菌手術衣、戴無菌手套前還要進行特殊的手衛生準備呢？如洗手、刷手、消毒液涂抹等。這是因為手術操作過程常接觸刀、針等銳器，手套破裂的情況時有發生，而且手套也可能有質量問題，一旦手套破了，就有可能污染術野，導致感染的發生。因此，良好的手衛生對于維持最小程度的污染至關重要。無菌觀念是醫療行業與其他行業的標志性區別，更是外科醫師的職業準則。手術室有句知易行難的警示：“看到任何人有違反無菌原則的，必須第一時間指出”，“如果被別人指出有可能違反無菌原則，應立即改正”。

2.2清創術 皮膚的一個重要功能就是防止外界和皮膚表面的細菌等微生物進入人體而引發感染，即屏障功能。傷口意味著屏障功能的喪失，傷口需要清創，否則就會感染，所以受傷后應盡快到醫院，6h以內實施清創有助于降低傷口感染發生率[2]。

清創的第一要求是清除污染、壞死的組織，盡量保留有生機的組織。成功清創的秘訣是沖洗液的量要大，壓力適中不能太高，而且沖洗液宜用加溫的生理鹽水。可能有人會覺得高壓沖洗可更有效地清除顆粒物和細菌，但實際情況是沖洗壓力過高會損傷軟組織甚至骨組織而影響骨愈合，并可能使細菌或顆粒物向深部組織間隙擴散，所以并不是壓力越高越好。

那能否在傷口內使用抗生素或消毒劑進一步減少細菌數量？這個想法看似美好，但如果將抗菌藥物靜脈注射劑型局部外用，雖可在局部獲得較高的初始藥物濃度，但藥物易被傷口流出的血液沖走或很快被吸收，不僅不能長期維持有效的抗菌濃度，反而增加耐藥菌的出現；消毒劑雖然可以殺滅細菌，但也同時損害組織，影響傷口、骨折愈合。因此，應堅決禁止將肌肉和靜脈注射的抗菌藥物直接用于局部，同樣不建議在傷口內使用消毒劑[3]。

2.3負壓封閉引流技術 清創術雖然可以解決大部分問題，但嚴重開放性損傷導致大面積的軟組織缺損，僅依靠及時的清創手術將污染傷口轉變為清潔傷口并不足以讓傷口感染率降低到可接受的程度。人們一直在尋找可以用來構建機體與外界之間屏障的材料和方法以防止微生物及其他有害物質污染傷口。

1992年德國威爾姆(Wim Fleischmann)教授發明的負壓封閉引流技術較好地解決了這一問題，這一技術被裘法祖院士譽為“傷口治療的革命性進步”。方法是將特殊的傷口敷料(通常是聚乙烯醇泡沫)通過薄膜密封后連接負壓吸引裝置，使傷口或創面保持密封負壓的狀態，兼顧了高效引流與屏障重建[4]，現已廣泛應用于開放性損傷傷口和創面(圖6)。

圖6 負壓封閉引流技術用于腹部切口無法關閉時重建腹腔屏障

3 結語

從人類對傷口感染的認識歷史來看，外科醫師原引以為傲的一些認知或習慣經過時間的洗禮后現在看來是多么的“天真”。170年前，外科手術就是一場難得一見的大戲，手術室也被稱為"手術大劇院(operating theatre)(圖7)，劇院往往會聚集眾多觀眾，外科醫師不洗手、不帶口罩直接參與手術。170年后，人們已經知道了引起感染的“一些原因”，手術室成為神秘所在，“閑人免進”是基本要求(圖8)。隨著對傷口感染的認知不斷深入，或許再過170年，傷口感染可能已經不再困擾人類。

圖7 170年前手術“大劇院”(Operating Theatre)

圖8 現代手術室