輕型創傷性腦損傷后睡眠障礙和損傷部位的關系

劉暢 黃錄茂

(安徽醫科大學附屬巢湖醫院，合肥，238000)

創傷性腦損傷(Traumatic Brain Injury，TBI)，世界衛生組織將其定義為由外力引起的創傷性腦結構損傷和病理性功能障礙，據估算，在美國每年有150萬人遭受TBI[1]，全球的平均發生率約占2%[2]。由于其較高的發病率和病情復雜性，每年的致殘人數和致死人數是較高的[3]。TBI后可以引起臨床上較明顯的癥狀，如意識障礙、運動障礙等，還會導致一些較難客觀評價的臨床主訴癥狀，如記憶功能損害、性格改變、睡眠障礙等。據報道，TBI后睡眠障礙發生率約占46%，高于普通人群中睡眠障礙發生率[4]。有研究顯示，輕型TBI后睡眠障礙的相關性比中度及重度TBI更強[5]。因此本研究對輕型TBI后睡眠障礙和TBI部位進行分析，從而期望做到早期干預，改善患者的生命質量和預后，減輕家庭及社會的負擔，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月安徽醫科大學附屬巢湖醫院收治的輕型TBI患者100例作為研究對象。其中男50例，女50例；年齡18～90歲，平均年齡(51.61±17.57)歲。本研究經過本院倫理委員會批準并經患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標準 1)患者為首次患病，72 h就診于醫院；2)年齡≥18周歲；3)經CT或MRI確診為TBI；4)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分≥13分且神志昏迷時間<20 min(輕型TBI)。

1.3 排除標準 1)原發性睡眠障礙；2)合并嚴重心肺等重要器官功能不全；3)精神疾病史或認知功能障礙；4)GCS評分≤12分且昏迷時間≥20 min(中度及重度TBI)；5)TBI后抑郁。

1.4 研究方法 收集符合標準的患者入院信息，包括性別、年齡、受教育時間、是否合并高血壓或糖尿病等基礎疾病、是否吸煙飲酒、外傷原因。對符合標準的研究對象行CT或MRI檢查，同時結合臨床表現確定TBI的具體損傷部位，在入院1個月左右采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表對患者進行睡眠質量測評，當其得分≥7分時，表明患者合并睡眠障礙，且得分越高代表患者睡眠質量越差。

1.5 觀察指標 PSQI是評估急性和輕度TBI患者睡眠障礙的有效工具[6]，對患者近1個月的睡眠質量進行主觀測評，根據相應文獻，將PSQI≥7定義為合并睡眠障礙[7]。PSQI不僅能準確反映患者的睡眠情況，而且操作簡便，故廣泛地應用于臨床。對TBI嚴重程度的分類依據GCS評分和昏迷時間。

2 結果

2.1 單部位輕型TBI和多部位輕型TBI后睡眠障礙的比較 本研究中PSQI<7分的患者48例，PSQI≥7分的患者52例，最高PSQI為17分，最低分數為2分；單部位輕型TBI 46例，多部位輕型TBI 54例。單部位輕型TBI與多部位輕型TBI后睡眠障礙的發生率經比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 單部位輕型TBI與多部位輕型TBI后睡眠障礙的比較

2.2 單部位輕型TBI后睡眠障礙和TBI部位的關系 本研究共46例單部位輕型TBI，其中21例腦損傷后合并睡眠障礙，分別為頂葉1例，額葉11例，基底節1例，腦干1例，顳葉6例，枕葉1例。上述部位損傷后睡眠障礙的發生率經比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 單部位腦挫裂傷睡眠障礙和挫裂傷部位關系[例(%)]

2.3 不同部位輕型TBI和睡眠障礙的相關性分析 對于不同部位的輕型TBI和睡眠障礙的發生，選擇Logistic回歸分析，結果顯示，輕型TBI后睡眠障礙與額葉、基底節、腦干部位的損傷經比較，差異有統計學意義(P<0.05)，即睡眠障礙發生和額葉、基底節、腦干部位損傷存在相關性。輕型TBI后睡眠障礙與顳葉、頂葉、枕葉、小腦部位的損傷經比較，差異無統計學意義(P>0.05)，即睡眠障礙的發生和上述部位無顯著相關性。見表3。

表3 發生睡眠障礙和額葉、基底節、腦干損傷相關性分析

3 討論

TBI會引起永久性的神經功能紊亂和損害，其致殘率和致死率占外傷首位。嚴重程度由原發性和繼發性腦損傷決定，有的患者經過治療癥狀得以緩解，但是分子水平的損傷還在不斷進行，引起遲發性的神經功能障礙[8]，給家庭和社會帶來了極大的負擔和傷害，導致了全球的嚴重公共健康問題[9]。最近的研究顯示，在TBI患者中，睡眠障礙的發生是普遍的，主要包括失眠、嗜睡、晝夜節律紊亂、不寧腿綜合征和呼吸暫停綜合征等[10-11]。其中，失眠在一般人群中的發病率為6%～10%，而在TBI患者中，發病率達到了29%[12]。除了TBI后睡眠障礙中的打鼾外，其占比最高[13]。雖然有著相對較高的發病率，在TBI患者中，睡眠障礙往往是被忽視的[14]。在TBI的組織結構修復中，正常的睡眠周期及結構占據著重要的地位。而TBI后睡眠障礙常伴有抑郁、焦慮等多種并發癥。大多數患者的癥狀會在輕型TBI后得到快速緩解，但是仍有10%～20%會發展為永久的癥狀[15]，最終會導致患者認知功能障礙，阻礙患者的康復進展。因此，尋找能夠對TBI后睡眠障礙有價值的預測因素，為臨床預防、診斷和治療提供理論依據。因此本研究將對輕型TBI后睡眠障礙和TBI部位的關系進行探討，從而期望對睡眠結果作出早期預測，改善患者的預后。

Grima N等[16]提出，有關TBI后睡眠障礙和睡眠控制中心部位的損傷較TBI嚴重程度預測睡眠結局更重要。Castriotta RJ和Murthy JN[17]認為損害涉及睡眠的關鍵結構將會增加睡眠障礙的發生率。本研究顯示，100例研究對象中，52例患者出現睡眠障礙，不同的TBI損傷部位和睡眠障礙的發生率經比較，差異有統計學意義(P<0.05)，相比于其他部位，TBI后睡眠障礙發生和額葉、基底節、腦干部位的損傷存在明顯相關性，符合相關報道的研究結果。中樞神經系統主動活動產生睡眠和覺醒，在生物鐘作用下，周期性地開啟通向睡眠誘導區和覺醒誘導區，并通過上行抑制系統或激動系統，利用相應的神經遞質對大腦皮質產生抑制或易化，從而產生睡眠或覺醒。健康成人的睡眠周期由4～6次的持續90～110 min非快速眼動(Nonrapid Eye Movement，NREM)和10～15 min快速眼動(Rapid Eye Movement，REM)循環周期組成[18-20]。參與睡眠的神經結構包括視交叉上核、丘腦、腦干、網狀結構和大腦皮質等。有關于TBI后睡眠障礙明確的發病機制尚未闡明，現有如下假設：有學者將NREM系統劃分為3個層次，包括上層、中層和下層[21]。1)上層：大腦皮質和腦白質，尤其當額葉損傷后會使網狀激活系統不能激活皮質，導致昏迷和睡眠障礙，且會出現連續的腦電圖改變。2)中層：腦上部和丘腦，該部位損傷后，會造成下丘腦-垂體-靶腺軸功能紊亂，并引起自發覺醒異常[22]。下丘腦損傷后某些神經遞質，例如促醒神經遞質等減少，可能是TBI后嗜睡發生的重要原因。3)下層：腦橋上部和中腦下部，由于該部位負責接收多數感官輸入信號，當其損傷后，向高級中樞傳導的神經興奮將會受到影響。以上部位存在調節睡眠的結構，是額葉、腦干、基底節損傷患者睡眠障礙發生率高的重要原因。

本研究已經初步證實二者存在一定的關聯，希望對以后有關這方面的研究提供一定的借鑒。

綜上所述，TBI后多伴有睡眠障礙，且睡眠障礙和TBI部位存在關聯，額葉、基底節、腦干部位的損傷更易出現睡眠障礙。本研究結果提示，特定的TBI部位損傷可以對睡眠結果作出預測，從而采取積極的干預措施，改善患者的生命質量和預后。