分析輸卵管妊娠的腹腔鏡與開腹手術保留輸卵管臨床療效

吳 燕

（義縣人民醫(yī)院，遼寧 錦州 121100）

輸卵管妊娠是常見的異位妊娠，即卵子在女性輸卵管壺腹部處受精，而受精卵因為種種原因被阻隔到輸卵管中一部分發(fā)生著床、發(fā)育產(chǎn)生輸卵管妊娠[1-3]。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛、短時間內(nèi)閉經(jīng)以及陰道出現(xiàn)不規(guī)則流血，內(nèi)出血較多時，患者會出現(xiàn)失血性休克[4-5]。造成輸卵管妊娠的病因分為輸卵管炎癥、輸卵管發(fā)育不良、發(fā)育畸形、輸卵管子宮內(nèi)膜發(fā)生異位，盆腔里腫瘤的牽引與壓迫、使用宮內(nèi)節(jié)育器和絕育之后再疏通的技術操作不當[6-8]。輸卵管妊娠醫(yī)治不及時會導致患者輸卵管破裂，必要時會進行輸卵管切除，對患者日后生育功能造成很大影響。本次研究選擇我院于2016年6月至2019年6月收治的90例輸卵管妊娠患者，就腹腔鏡與開腹手術保留輸卵管對輸卵管妊娠的臨床療效進行觀察分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的90例輸卵管妊娠患者為研究對象，時間為2016年6月至2019年6月，按照治療方式不同分為對照組[（45例，平均年齡（42.36±21.69）歲；平均停經(jīng)天數(shù)（2.78±1.32）d，平均盆腔包塊大小（2.65±0.32）cm。異位妊娠部位包括：8例峽部，占比為17.78%；3例傘部，占比6.67%；34例壺腹部，占比75.56%）]與觀察組[（45例，平均年齡（48.62±23.12）歲；平均停經(jīng)天數(shù)（2.78±1.32）d，平均盆腔包塊大小（2.65±0.32）cm。異位妊娠部位包括：9例峽部，占比20.00%；4例傘部，占比8.89%；32例壺腹部，占比71.11%）]。兩組患者一般資料分析后顯示，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。上述患者均滿足本次研究納入標準。所有患者對本研究均完全知情同意并簽署知情同意書。我院倫理委員會對本研究完全知情，并批準研究。

1.2 方法 對照組使用開腹術進行輸卵管妊娠患者的治療，手術前患者由醫(yī)護人員帶領進行抽血檢查和確定血型，調(diào)配匹配患者血型的血液，準備好手術所需工具、備皮、導尿。對患者進行硬膜外麻醉后在手術床上消毒鋪巾，攙扶患者平臥于手術床。由專業(yè)醫(yī)師進行手術，待麻醉開始作用后在恥骨聯(lián)合部位劃5 cm左右的橫行切口，用專業(yè)工具將輸卵管患側鉗住，找到輸卵管患處最腫脹處根據(jù)輸卵管的走向脈絡劃開1 cm長的切口，然后取出胚胎，將傷口與破裂處用聚酯線進行縫合，最后按照腹壁層次依次進行縫合。

觀察組使用腹腔鏡對輸卵管妊娠患者進行治療：進行常規(guī)抽血、配血后，對患者進行全身麻醉，待麻醉起效后在患者臍部切開1 cm左右切口建立有效氣腹，插入腹腔鏡，在雙腹下側進行穿刺防止套管，（套管口直徑為0.5～1 cm），根據(jù)輸卵管妊娠患者情況給予輸卵管擠胚術：用無齒爪鉗提起異位妊娠的輸卵管、沿著靠近子宮的輸卵管傘部輕輕擠壓，擠出妊娠組織再用生理鹽水反復清洗。

壺腹部妊娠患者需要進行輸卵管開窗：選輸卵管妊娠最突出的地方，在無血管區(qū)用單極電凝針縱向切開管壁、將胚胎清除同時需清除血塊。清除后要及時止血、同時用生理鹽水反復沖洗。

1.3 觀察指標 對比兩組患者手術前后的出血量、手術進行時間、首次進行肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院天數(shù)、患者術后輸卵管通暢率，并對比兩組患者抗生素使用時間、鎮(zhèn)痛劑使用量、住院費用術后隨訪情況。觀察患者手術后輸卵管通暢率，痊愈：患者進行手術治療后輸卵管通暢且無異常情況；顯效：患者進行手術治療后輸卵管通但并不順暢；有效：患者進行手術治療后輸卵管不完全通暢、無效：患者進行手術治療后輸卵管不通暢。治療有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。詳細了解患者抗生素使用時間、鎮(zhèn)痛劑使用量、住院費用。患者出院后門診復診，術后3個月回院進行輸卵管造影復查，同時進行1年半隨訪，對其術后β-HCG、月經(jīng)恢復情況及重復異位妊娠情況予以詳細了解。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行本次研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，其中計量資料應用（）表示，計數(shù)資料應用（%）表示；分別采用t和（χ2）進行檢驗。當P＜0.05時，表明存在顯著差異。

2 結果

2.1 術后輸卵管通暢率 觀察兩組患者經(jīng)過腹腔鏡與開腹手術后的輸卵管通暢率，觀察組術后輸卵管通暢率為91.11%；對照組術后輸卵管通暢率為60.00%。觀察組患者的輸卵管通暢率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 對照組與觀察組術后輸卵管通暢率對比[n（%）]

2.2 兩組患者手術前后出血量與手術進行時間對比 觀察組患者手術前后的出血量和手術進行時間都明顯少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組手術前后出血量與手術時間對比（）

表2 觀察組與對照組手術前后出血量與手術時間對比（）

2.3 兩組患者首次肛門排氣時間、下床活動時間與出院時間對比 兩組患者接受治療后，觀察組患者首次進行肛門排氣、下床活動的時間均早于對照組，觀察組患者住院天數(shù)也少于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后對比情況（）

表3 兩組患者術后對比情況（）

2.4 兩組患者抗生素使用時間、鎮(zhèn)痛劑使用量、住院費用對比 兩組患者接受治療后，觀察組患者抗生素使用時間、鎮(zhèn)痛劑使用量、住院費用均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者抗生素使用時間、鎮(zhèn)痛劑使用量、住院費用對比（）

表4 兩組患者抗生素使用時間、鎮(zhèn)痛劑使用量、住院費用對比（）

2.5 兩組患者術后隨訪情況比較 治療后觀察組患者在血β-HCG降至正常所需時間、月經(jīng)恢復至正常時間、1.5年內(nèi)同側重復異位妊娠方面與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在恢復日常工作時間、術后3個月輸卵管通暢情況兩方面，觀察組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者抗生素使用時間、鎮(zhèn)痛劑使用量、住院費用對比

3 討 論

輸卵管妊娠早期臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)劇烈疼痛與撕裂感。在腹痛同時，患者常有頭暈、眼花、出冷汗、心悸，甚至出現(xiàn)暈厥疼痛等臨床表現(xiàn)，且癥狀的嚴重程度與內(nèi)出血量及出血速度有關：如輸卵管破裂則內(nèi)出血量多且迅速，可刺激腹膜產(chǎn)生劇烈疼痛[9-10]。如輸卵管流產(chǎn)，則出血量少，出血速度緩慢，腹痛僅限于下腹或一側，疼痛程度在患者接受范圍[11-12]。有少數(shù)患者出血量多且血流至上腹部，造成上腹部及肩膀處疼痛。

如患者輸卵管反復破裂或患者反復進行流產(chǎn)，會引起輸卵管反復內(nèi)出血。大量出血或多次少量出血未及時治療者，血液凝聚在盆腔最低處（子宮直腸窩），引起肛門墜痛、突發(fā)性停經(jīng)，停經(jīng)時間長短，與輸卵管妊娠部位有關：如妊娠位置在峽部或壺腹部閉經(jīng)日期不超過2～3個月[13-14]。經(jīng)期規(guī)律的女性若出現(xiàn)經(jīng)期過后依然出血的現(xiàn)象，建議考慮是否為輸卵管妊娠。妊娠位置在輸卵管間質(zhì)部的話，由于間質(zhì)部周圍肌層組織厚，閉經(jīng)日期較長。卵管妊娠終止后，會引起內(nèi)分泌變化，子宮內(nèi)膜跟著發(fā)生退行性改變及壞死，壞死的膜呈碎片狀或完整排出，排出時會引起子宮出血。

由于輸卵管內(nèi)膜發(fā)生炎癥粘連會造成輸卵管變窄、彎曲，輸卵管周圍有炎癥粘連情況會導致孕卵受阻而發(fā)生輸卵管妊娠，輸卵管炎癥不但會引起輸卵管形態(tài)上的變化，還使輸卵管內(nèi)膜纖毛出現(xiàn)缺損，輸卵管蠕動能力降低；輸卵管發(fā)育不良或畸形會導致輸卵管壁肌纖維發(fā)育差、內(nèi)膜纖毛缺乏，且比正常輸卵管的外形來說，發(fā)育不良的輸卵管細薄彎曲呈螺旋狀，或多孔出現(xiàn)另外發(fā)育不全的輸卵管（副輸卵管）[15-16]。輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥也是出現(xiàn)輸卵管妊娠原因之一，子宮內(nèi)膜侵入輸卵管間質(zhì)處，使間質(zhì)處厚度增加、管腔變窄或直接阻塞。另外使用宮內(nèi)節(jié)育器、絕育術再通出現(xiàn)的技術操作不當與衣原體感染也會引起異位妊娠的發(fā)生[17-18]。新生傘、技術操作不當?shù)染尚纬奢斅压苋焉铩?/p>

治療輸卵管妊娠的普遍方法為腹腔鏡與開腹術，開腹術是在患者恥骨聯(lián)合出橫向切口，找到輸卵管腫脹處然后劃開腫脹處取出胚胎[19]。開腹術視野開闊，可以直接顯露出妊娠處的具體部位，方便醫(yī)師整體觀查患處情況，且手術過程中可根據(jù)病癥處具體情況進行切口延長，方便手術操作。術中醫(yī)師還可用手進行血管止血，對需要切口與破裂處進行確切縫合避免術后出血、減少并發(fā)癥發(fā)生。

腹腔鏡是使用腹腔鏡進行輸卵管妊娠手術，在臍孔出劃出切口建立氣腹插入腹腔鏡、通過腹腔鏡指導在雙腹下側分別進行穿刺，然后通過手術器械進行胚胎擠壓、縫合傷口與破裂處等操作[20-21]。相比開腹術來說腹腔鏡造成的創(chuàng)口較小，腹腔鏡可通過小戳孔代替長切口，來避免腹壁肌肉、神經(jīng)和血管在手術中的損傷、醫(yī)師也能通過腹腔鏡清除觀察到病變情況，及時進行治療且患者術后身體功能恢復快，可較早下床進行活動，可有效防止并發(fā)癥發(fā)生，對于手術傷口有美觀要求的患者來說，腹腔鏡手術剛好滿足這一要求，腹腔鏡傷口小且傷口均位于邊緣位置。

腹腔鏡能在早期診斷輸卵管妊娠并進行治療，能避免患者手術出現(xiàn)大出血癥狀同時能更大限度的保留患者生育能力。本次研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組治療后術后輸卵管通暢率為91.11%；對照組術后輸卵管通暢率為51.11%。使用腹腔鏡進行治療的觀察組患者的輸卵管通暢率明顯高于使用開腹手術的對照組。組間對比具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者接受治療后均有一定程度好轉，但對比兩組患者手術前后出血量、手術時間、觀察組明顯少于對照組、差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者首次進行肛門排氣時間、首次下床活動時間和住院天數(shù)明顯早于對照組、差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后輸卵管通暢率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者接受治療后，觀察組患者抗生素使用時間、鎮(zhèn)痛劑使用量、住院費用均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者接受治療后。觀察組患者血β-HCG降至正常所需時間、月經(jīng)恢復至正常時間、1.5年內(nèi)同側重復異位妊娠方面與對照組比較于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在恢復日常工作時間、術后3個月輸卵管通暢情況兩方面，觀察組顯著優(yōu)于對照組，其差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明腹腔手術時間短于開腹術。且腹腔鏡手術能減少患者出血量、恢復速度快，使用腹腔鏡進行輸卵管妊娠治療可提高輸卵管通暢率、提高患者生育概率。由于患者手術傷口小、恢復時間快可較早出院，因此減少患者住院時間與費用，降低了患者的經(jīng)濟負擔。

綜上所述，在輸卵管妊娠治療中，腹腔鏡出血量少、手術時間快、術后恢復迅速，有推廣應用價值。