胃食管反流病行內鏡下賁門緊縮聯合射頻治療的麻醉方案優化

曹彩紅，李冠華

(1.天津美津宜和婦兒醫院，天津 300381；2.中國人民解放軍火箭軍總醫院，北京 100088)

胃食管反流病(GERD)在臨床上較為常見。近年來，該病的發生率有升高趨勢，這可能與人民生活水平提高、飲食結構變化有關[1]。GERD的癥狀主要表現為胃灼熱、反流等，顯著降低了患者的生活質量。如果再合并哮喘等呼吸道癥狀，患者的痛苦程度則會進一步增加。目前，藥物治療、內鏡下治療和手術治療是該疾病的主要治療方法。中國人民解放軍火箭總醫院自2006年起引進抗反流食管賁門射頻治療，至今已經完成射頻治療兩千多例。通過不斷改進麻醉方法[2]，我們摸索出了右美托咪定、依托咪酯和舒芬太尼聯合應用的靜脈麻醉方案。對于常規的GERD射頻治療，該方案安全有效，且不良反應低，得到了術者和患者較好的評價。與腹腔鏡手術治療相比，射頻治療更為方便，耗時更短，因此成為部分患者的首選治療方案。盡管如此，在臨床上仍有約10%的患者并未取得滿意的治療效果。為此，近年來中國人民解放軍火箭總醫院開展內鏡下賁門緊縮聯合微量射頻治療，以期進一步提高療效。與單純射頻治療相比，該治療方案手術時間更長，刺激更大，不良反應發生率更高，同時也在很大程度上增加了麻醉難度[3]。我們發現原有的麻醉方案已經不能滿足手術的需求。布托啡諾為阿片受體部分激動劑，具有鎮靜和鎮痛雙重作用。正是因為這種雙重功效，該藥在某些復雜內鏡手術麻醉中顯現出一定的優勢。例如，對胃鏡下食管靜脈曲張套扎術和內鏡逆行胰膽管造影術來說，該藥的鎮靜作用可以帶來更高的術者及患者滿意度[4]。本研究在原來的右美托咪定、依托咪酯和舒芬太尼的聯合用藥基礎上，增加了布托啡諾，并評估新麻醉方案用于GERD內鏡治療的效果及安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年1月接受內鏡下賁門緊縮聯合微量射頻治療的GERD患者60 例。按照隨機數字表法分為A組和B組，每組30 例。A組男13 例，女17 例，平均年齡41.3 歲，體質量指數(BMI)23.5 kg/m2，美國麻醉醫師協會分級(ASA)Ⅰ級11 例、Ⅱ級19 例，GERD平均病程6.8年。B組男14 例，女16 例，平均年齡43.8 歲，BMI 22.8 kg/m2，ASA分級Ⅰ級7 例、Ⅱ級23 例，GERD平均病程7.2年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究符合人體試驗倫理學標準，所有參與患者都簽署知情同意書，并得到中國人民解放軍火箭軍總醫院倫理委員會的批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：患者明確診斷為GERD，既往未接受過射頻治療或手術治療，本次入院擬接受深度鎮靜狀態下的內鏡下賁門緊縮聯合微量射頻治療；年齡18～70 歲；ASA Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：既往接受過食管或胃部手術的患者；哮喘急性期發作者；有心律失常者；對本研究所用的布托啡諾、舒芬太尼、依托咪酯及右美托咪定等藥物有過敏史者；患有精神分裂癥、癡呆或其他認知損害疾病的患者；存在呼吸道感染和凝血障礙者；存在嚴重肝腎功能不全者；合并糖尿病、高血壓等慢性疾病者。

1.3 干預和麻醉方法

所有患者術前常規禁飲食8 h以上，進入手術室后開放雙側上肢靜脈通道，隨后靜脈給予甲基強的松龍80 mg、東莨菪堿0.3 mg。患者在手術床上取左側臥位，以便于術者內鏡操作，防止口腔分泌物及引流液引起誤吸。充分顯露患者腹部，方便麻醉醫師觀察術中呼吸狀態，判斷氣道是否通暢、是否有嗆咳反應以及是否出現影響手術操作的大幅呼吸。采用飛利浦多參數監護儀監測心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等各項指標。A組采用布托啡諾聯合右美托咪定、依托咪酯和舒芬太尼麻醉；B組采用右美托咪定、依托咪酯和舒芬太尼麻醉。兩組均于10 min內靜脈泵入右美托咪定0.8 μg/kg，之后以0.6～0.8 μg·kg-1·h-1的劑量維持。期間A組靜脈注射布托啡諾1 mg，靜脈滴注舒芬太尼0.1 μg/kg；B組靜脈滴注舒芬太尼0.2 μg/kg。10 min后兩組均靜脈緩慢推注依托咪酯0.15 mg/kg，直至患者入睡，睫毛反射消失。此時術者置入胃鏡，開始進行手術操作。射頻治療開始前，A組靜脈追加布托啡諾1 mg，B組靜脈追加舒芬太尼0.1 μg/kg。治療過程中，如患者對操作出現明顯反應，則追加依托咪酯4 mg；如血壓下降超過基礎值的30%，則立即給予麻黃堿10 mg；如心率低于55 次/min，則給予阿托品0.2 mg；如出現血氧飽和度下降(SpO2<93%)，則托下頜，并增大氧氣流量，若無效則暫停手術操作，并退出胃鏡面罩加壓給氧，更為嚴重者可氣管插管機械通氣。于治療結束前15 min停止右美托咪定泵入。術后送患者入麻醉恢復室觀察，等患者意識清醒，生命體征平穩，無頭暈、惡心等表現后，方可由家人陪同離開。

1.4 觀察指標

觀察并記錄手術所用時間、患者恢復至完全清醒(定向力恢復，能說出自己的名字)時間；記錄對手術操作出現反應(操作反應)和其他不良反應的發生情況(如流淚、嗆咳、肢體活動、低血壓、高血壓、心動過速、心動過緩、呼吸抑制、肌顫、哮喘發作等)，以及追加藥物(依托咪酯)的次數；術后隨即調查醫生滿意度。術后待患者恢復至完全清醒后，進行術后疼痛等級評定計數量表(NRS)評分，并調查患者是否有惡心嘔吐反應、術中知曉情況以及整體的滿意度。在以上提及的指標中，操作反應和其他不良反應為主要觀察指標，其余為次要觀察指標。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組手術時間和清醒時間及操作反應和追加藥物情況比較

兩組患者手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組患者清醒時間、操作反應(流淚、嗆咳、肢體活動)及追加藥物例次數均少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者手術時間和清醒時間和操作反應及追加藥物比較

2.2 兩組患者不良反應比較

A組患者SpO2下降例數少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組血壓下降、心率降低、呼吸幅度大影響操作、哮喘和肌顫等不良反應比較差異無統計學意義(P>0.05)，其中B組有2 例患者在術中出現哮喘發作，手術治療被迫終止(見表2)。

表2 兩組患者不良反應比較 例

2.3 兩組滿意度及術后情況比較

A組醫生及患者滿意度高于B組，醫生主要對哮喘發作、術中SpO2下降、呼吸幅度大影響操作等情況不滿意，而患者主要對哮喘發作、術后惡心嘔吐及疼痛等方面不滿意。A組患者術后NRS評分低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組惡心嘔吐及術中知曉情況比較差異無統計學意義(見表3)。

表3 兩組滿意度及患者術后不良反應比較

3 討 論

射頻治療和賁門緊縮術均為胃食管反流病內鏡下的微創性治療方法。射頻治療主要作用于食管和賁門的肌層，引起瘢痕性攣縮，而賁門緊縮術則是在食管和賁門黏膜層進行套扎，引起物理性縮窄。我們將兩項技術聯合應用(射頻治療后再進行黏膜套扎)，增強了抗反流治療的強度，因此帶來了更好的抗反流效果[5]。但同時也顯著增加了內鏡下治療操作的復雜程度，并對麻醉鎮靜提出了更高的要求。單純射頻治療手術時間約40 min，而聯合賁門緊縮術后，手術時間往往要延長至60 min左右。治療過程中單純射頻治療需兩次置入胃鏡、一次置入射頻導管，而賁門緊縮術需增加兩次胃鏡置入，且其中一次在胃鏡前端放置套扎器，會影響胃鏡操作和視野。因此，聯合治療操作時間更長、刺激更大、導致的分泌物更多，尤其是對患者咽喉部的刺激更為強烈，同時也會導致更為明顯的內臟疼痛。GERD患者有自身的特點，長時間的反流會刺激呼吸道，使其經常性處于敏感狀態，因此，該類患者往往會合并哮喘癥狀。在手術操作過程中，過多的分泌物或胃內沖洗液更易引起反流和誤吸，甚至誘發急性且嚴重的哮喘發作。此外，GERD的內鏡治療，需要根據胃鏡測量的刻度進行治療平面的精確定位，如患者呼吸幅度過大會顯著降低定位的準確性，進而對治療效果產生負面影響。因此，聯合治療對麻醉提出更高的要求，需要我們在原有麻醉方法上進行進一步的優化，摸索更加安全有效的新方案。以往，在單純射頻治療過程中，采用了右美托咪定、依托 咪酯和舒芬太尼聯合的靜脈麻醉鎮靜方案，并取得了令人滿意的麻醉效果[3]。但在聯合治療中，隨著手術時間延長、手術疼痛刺激增加、麻醉藥用量增加，不良反應發生率也有所增加，尤其是呼吸抑制、呼吸幅度過大、清醒時間延長、嗆咳、肢體活動等最為常見，而且因體動明顯或者哮喘發作需臨時終止治療的情況也有增加。布托啡諾注射液是阿片受體的激動拮抗藥，與舒芬太尼相比具有以下優點[6]：有良好鎮痛作用，特別是對內臟痛的鎮痛效果更好；很少產生呼吸抑制；很少引起胃腸活動減少和平滑肌痙攣；軀體依賴性低；蘇醒時間縮短。因此，我們嘗試在原有的麻醉方案中引入布托啡諾，并減少舒芬太尼的用量。結果顯示，該方案不僅對內臟痛的鎮痛效果更充分，而且可以降低呼吸抑制，縮短清醒恢復時間，提高內鏡操作醫生和患者的滿意度。同時，該方案因為手術過程中藥物追加次數和劑量均明顯降低，既降低了藥物的不良反應，也顯著減輕了麻醉醫生的工作量。

綜上所述，在接受賁門緊縮聯合微量射頻治療的胃食管反流患者中，布托啡諾聯合右美托咪定、依托咪酯及舒芬太尼的麻醉鎮靜方案更加安全有效。但本研究樣本量較小，一些存在差異趨勢的指標，如呼吸幅度大影響操作、哮喘、肌顫等不良反應，未得出具有統計學意義的差異，需要在大樣本的研究中進行驗證。此外，本研究未觀察患者術后認知功能恢復情況，因此不能評價布托啡諾是否對患者術后認知功能恢復速度有影響，這也需要在后續研究中進行探討。