補充益生菌對接種流行性感冒疫苗后抗體滴度影響的Meta分析

鄧璐，陳莉婧，汪鐵山*

(1.常寧市婦幼保健院，湖南 常寧 421500；2.廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 511400)

流行性感冒(以下簡稱流感)是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一種傳染性強、傳播速度快的疾病，所引起的并發癥非常嚴重，全球每年大約有25 000～50 000 名老年人死于流感[1]。流感疫苗是流感病毒滅活疫苗，由甲型H1N1、甲型H3N2和乙型流感等3 種病毒組成。流感疫苗可有效預防流感，現已經廣泛應用，但對老年人的保護作用仍不確切。2012年發表的1 項Meta分析結果表明[2]：18～65 歲的成年人接種流感疫苗保護率達59%，但缺少對老年人的研究數據，低疫苗保護率可增加流感相關性發病率和病死率。大量研究發現可通過添加佐劑、營養干預[3]、增加疫苗劑量[4]等途徑增加流感疫苗的免疫應答，但流感疫苗保護作用仍然有限。人體腸道是多種微生物的宿主，益生菌是通過定植在人體內，改變宿主某一部位菌群組成的一類對宿主有益的活性微生物，通過調節宿主黏膜與系統免疫功能或通過調節腸道內菌群平衡，促進營養吸收，維持腸道健康，從而產生有利于健康作用的單微生物或組成明確的混合微生物[5]。目前，益生菌已被廣泛用于胃腸道感染和炎癥患者，可有效抑制致病菌，改善腸道屏障功能[6]。

有研究發現[7]，益生菌還可通過介導產生保護性細胞因子、抑制促炎性細胞因子發揮免疫調節作用；益生菌還可抑制腫瘤生長[8]，具有過敏性疾病[9]和心血管疾病[10]的免疫調節等藥理作用。近年來，不少研究發現[11-15]，益生菌可能增加流感疫苗的免疫應答，多項隨機對照試驗(RCT)[16-21]也開展了益生菌對流感疫苗的影響研究，結果仍存在一定爭議。因此，我們通過納入補充益生菌對接種流感疫苗的隨機對照試驗來研究益生菌對抗體滴度的影響。

1 資料與方法

1.1 資料檢索

電子檢索PubMed，EMBASE，Cochrane Central Register of Controlled Trials，MEDLINE，CBM，CNKI電子數據庫；檢索時間為1982年1月—2020年2月。檢索詞為influenza，influenza vaccine，probiotics，antibody titers及流感、流行性感冒、流感疫苗、益生菌、抗體滴度等。根據初稿和綜述的索引目錄檢索，檢索文獻不受語言限制，但不包括信件、摘要、會議概要。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：國內外于1982年1月—2020年2月發表的益生菌對流感疫苗影響的所有隨機對照試驗；研究結局包括以下任一指標：甲型H1N1流感抗體滴度、甲型H3N2流感抗體滴度和乙型流感抗體滴度。所有研究的納入均由2 名研究者獨立進行，存在意見分歧時由3 名研究者討論決定納入。排除標準：重復發表的研究或者不符合上述納入標準的研究。

1.3 評價方法

采用Cochrane偏倚風險評估工具對納入的所有RCT的治療進行評價，主要從隨機序列產生、隨機化隱藏、是否采用盲法、是否具有完整的隨訪、是否具有使用意向治療分析分配方案等幾個方面對納入的研究進行質量評價。

1.4 數據提取

從納入的研究中主要提取以下數據：第一作者，發表年份，研究人群，流感疫苗成分，補充益生菌方案，疫苗免疫應答和不良反應等；主要結局指標為血凝抑制(HI)試驗測得的抗體滴度[22]；其他變量為流感疫苗成分、益生菌成分及補充益生菌方案等。

1.5 統計學方法

利用Review manager 5.0軟件進行分析。采用相對危險度(MD)及其95%置信區間(95%CI)為療效分析統計量，P≤0.05認為差異有統計學意義。對納入研究結果間的統計學異質性采用χ2檢驗，檢驗水平為α=0.10；同時采用I2對異質性進行定量分析，當P≥0.1和I2≤50%時，認為研究結果間統計學異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析；當P<0.1和I2>50%時，認為研究結果間統計學異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析。利用倒漏斗圖進行發表偏倚的定性分析。

2 結 果

2.1 納入文獻

共檢索到文獻311 篇，依據納入和排除標準，最終納入7 項RCT[16-21]、共納入476 例患者。其中7 項RCT[16-21]均報道了補充益生菌對接種流感疫苗后甲型H1N1和H3N2流感抗體滴度及乙型流感抗體滴度的影響；分別采取4 種不同的益生菌補充方案，接種了2 種不同的流感疫苗(見表1)。7 項RCT[16-21]經過Cochrane偏倚風險評估工具評估，均具有較低的偏倚，具體的質量評價指標見圖1。

表1 納入文獻基本特征

+：低風險；-：高風險；？：未知偏移風險。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 對甲型H1N1流感疫苗抗體滴度的影響

7 項RCT[16-21]評價了益生菌對接種流感疫苗后甲型H1N1流感疫苗抗體滴度的影響，共計476 例患者。補充益生菌可有效增加接種流感疫苗后甲型H1N1流感疫苗抗體滴度(MD=4.710，95%CI：0.53～8.89，P<0.000 01)(見圖2)；各研究之間進行異質性檢驗結果顯示有實質異質性(I2=97%，P<0.01)，采用隨機效應模型分析。

Probiotics為益生菌組，placebo為安慰劑組，Mean Difference為均數差，Study or Subgroup為研究組或亞組，Mean為均數，SD為標準差，Total為總樣本量，Weight為權重，IV為逆方差加權法，Random為隨機效應模型，95%CI為95%置信區間，Heterogeneity為異質性，Favours Probiotics為有利于益生菌組，Favours placebo為有利于安慰劑組，Test for overall effect為總體效應的檢驗

2.2.2 對甲型H3N2流感疫苗抗體滴度的影響

7 項RCT[16-21]評價了益生菌對接種流感疫苗后甲型H3N2流感疫苗抗體滴度的影響，共計476 例患者。補充益生菌可有效增加接種流感疫苗后甲型H3N2流感疫苗抗體滴度(MD=16.86，95%CI：0.87～32.85，P<0.000 1)(見圖3)；各研究之間進行異質性檢驗結果顯示有實質異質性(I2=100%，P<0.01)，采用隨機效應模型分析。

Probiotics為益生菌組，placebo為安慰劑組，Mean Difference為均數差，Study or Subgroup為研究組或亞組，Mean為均數，SD為標準差，Total為總樣本量，Weight為權重，IV為逆方差加權法，Random為隨機效應模型，95%CI為95%置信區間，Heterogeneity為異質性，Favours Probiotics為有利于益生菌組，Favours placebo為有利于安慰劑組，Test for overall effect為總體效應的檢驗

2.2.3 對乙型流感疫苗抗體滴度的影響

7 項RCT[16-21]評價了益生菌對接種流感疫苗后乙型流感疫苗抗體滴度的影響，共計476 例患者。補充益生菌可有效增加接種流感疫苗后乙型流感疫苗抗體滴度(MD=3.04，95%CI：-0.77～6.85；P<0.000 1)(見圖4)；各研究之間進行異質性檢驗結果顯示有實質異質性(I2=96%，P<0.000 1)，采用隨機效應模型分析。

Probiotics為益生菌組，placebo為安慰劑組，Mean Difference為均數差，Study or Subgroup為研究組或亞組，Mean為均數，SD為標準差，Total為總樣本量，Weight為權重，IV為逆方差加權法，Random為隨機效應模型，95%CI為95%置信區間，Heterogeneity為異質性，Favours Probiotics為有利于益生菌組，Favours placebo為有利于安慰劑組，Test for overall effect為總體效應的檢驗

2.3 發表偏倚

針對主要心血管事件、總體病死率、心臟猝死、心肌梗死和腦卒中等方面繪制倒漏斗圖，發現3 個倒漏斗圖圖形對稱，各研究點基本對稱分布于軸線兩側，總體而言，本研究的發表偏倚風險較小(見圖5～圖7)。

SE為標準誤，MD為均數差

SE為標準誤，MD為均數差

SE為標準誤，MD為均數差

3 討 論

流感具有高度傳染性和較高的病死率，盡管通過接種流感疫苗可起到一定的保護作用，但是仍對人類造成巨大威脅。近年來，接種流感疫苗的保護作用并不十分理想，影響流感疫苗保護作用的主要因素有抗原性漂移[2]、季節性不匹配[23]和生產技術限制[24]等。老年人具有流感高發病率和對流感疫苗低免疫應答等特點[25-26]，接種流感疫苗保護率低至30%，且大部分研究并未證實接種流感疫苗對老年人有益[27]。免疫系統衰老可能是流感疫苗低免疫應答的主要原因[28]；基礎營養狀況較差[29]、合并基礎性疾病[30]等也可能導致老年人流感疫苗低免疫應答。因此，臨床上常采取4 倍劑量的三價滅活流感疫苗接種于老年人，以提高抗體滴度[3]。如何提高流感疫苗保護率成為防治流感的重要研究方向。

益生菌可有效抑制致病菌和改善腸道屏障功能[6]，對于感染性腹瀉[31]、抗菌藥物相關性腹瀉[32]、壞死性結腸炎[33]、早產兒敗血癥[34]和幽門螺桿菌感染性胃病均有較好療效。有研究發現[7]，益生菌還可通過介導產生保護性細胞因子和抑制促炎性細胞因子發揮免疫調節作用。

益生菌還具有抑制腫瘤生長[8]、改善過敏性疾病[9]和心血管疾病[10]的免疫調節等藥理作用。這些均提示益生菌可能對一些非胃腸道疾病有一定的臨床療效。近年來，不少研究發現[35-36]：補充益生菌可能增加流感疫苗的免疫應答，還可預防上呼吸道感染及流感相關性疾病[37-38]。本Meta分析發現補充益生菌可有效增加接種流感疫苗后不同流感抗體滴度，包括甲型H1N1，H3N2流感疫苗和乙型流感疫苗等，提示接種流感疫苗前后補充益生菌可提高流感疫苗保護作用，降低流感發病率和病死率。

本研究仍存在一定的局限性：所納入的臨床研究異質性較大，需要更多隨機對照試驗來進一步證實這個推論；流感疫苗種類、益生菌補充療程和益生菌補充方案等均可能影響免疫應答，需要更多的研究進一步對以上影響因素進行亞組分析研究；每年的流感病毒毒株都在變化，而流感疫苗成分不匹配可能影響流感疫苗保護率和抗體滴度，需進一步研究補充益生菌對接種匹配的流感疫苗抗體滴度的影響。