產褥期深靜脈血栓發生的危險因素及血清CD40L水平與凝血、血小板功能及炎癥反應的相關性

黃聰，李建輝，王艷君

(攀枝花市中西醫結合醫院婦產科，四川 攀枝花 617000)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內凝結引起回流障礙[1]，是產褥期并發癥之一，以下肢多見，會引起患者下肢疼痛、腫脹，且血栓易脫落。當靜脈血栓破裂時血栓隨血液進入肺，引起肺栓塞，是導致產褥期死亡的主要原因[2]。據報道[3]顯示，產褥期DVT發生率為0.61%～1.50%，死亡率達9%～50%。由于孕產婦妊娠期生理特點，加之分娩過程中凝血活性物質激活，血液粘稠度增加，導致抗凝-凝血-纖溶機制失衡，增加靜脈血栓風險。而產褥期婦女下肢浮腫、酸脹明顯，且產后長時間臥床休息，導致產褥期DVT癥狀易被忽視，因此漏診率高。同時患者既往不良生活方式和分娩并發癥，可能改變凝血-抗凝-纖溶系統，增加DVT風險。因此，分析產褥期DVT危險因素至關重要。同時，相關研究[4]認為，DVT發生發展與內皮損傷、凝血系統及炎癥因子等密切相關。而部分報道[5-6]顯示，CD40配體(CD40L)參與凝血系統、血小板功能和炎癥反應的調節，但對產褥期DVT血清CD40L與凝血、血小板功能及炎癥程度相關性鮮有報道。本研究旨在探討產褥期DVT發生的危險因素及血清CD40L水平與凝血、血小板功能及炎癥反應的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年1月攀枝花市中西醫結合醫院298名產褥期產婦為研究對象，依據是否并發DVT分為觀察組(n=178)和對照組(n=120)。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)符合產褥期DVT診斷，并經超聲和臨床診斷確診[7]；(2)年齡21～38歲；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)器質性疾病；(2)血液系統疾病者；(3)由于外傷或感染等引起的DVT者；(4)臨床資料不完整。本研究經院倫理委員會批準。

表1 兩組對象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括年齡、孕周、發病部位、體質指數(BMI)、吸煙史、口服避孕藥史、流產史、合并癥等。

1.2.2 觀察指標 (1)剖宮產率、凝血指標、血小板功能指標、炎癥細胞因子水平：分娩24 h后取晨起靜脈血5 mL，3 000rpm 離心10 min，采用全自動凝血分析儀(達承醫療設備有限公司，CS-5100CS-5100，試劑配套)測定部分活化凝血酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、D二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)水平； ELISA測定P-選擇素(P-selectin)、血管性血友病因子(vWF)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-10 (IL-10)、C反應蛋白(CRP)、CD40L水平(試劑盒購于上海西唐)；(2)產褥期并發DVT的危險因素；(3)CD40L水平與凝血指標、血小板功能指標、炎癥細胞因子水平的相關性。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組對象剖宮產率、CD40L、凝血指標、血小板功能指標、炎癥細胞因子水平比較

觀察組剖宮產率及血清CD40L、DD、FIB、PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP水平高于對照組(P<0.05)，APTT、PT水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組對象剖宮產率、凝血指標、血小板功能指標、炎癥細胞因子水平比較

2.2 產褥期并發DVT的危險因素

將表1中的影響DVT發生的因素設為變量進行賦值，多因素回歸分析顯示，剖宮產術率、CD40L、APTT、PT、DD、FIB、PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP為產褥期并發DVT的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 產褥期并發DVT的危險因素

2.3 CD40L水平與凝血指標、血小板功能指標、炎癥細胞因子水平的相關性

相關分析顯示，CD40L水平與DD、FIB、PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP呈正相關(P<0.05)，與APTT、PT呈負相關(P<0.05)。見表4。

表4 CD40L水平與凝血指標、血小板功能指標、炎癥細胞因子水平的相關性

3 討論

近年來，產褥期DVT呈上升趨勢，產褥期婦女因血容量增加，靜脈血管張力降低，導致血流緩慢；同時體內FIB增加，導致血液呈高凝狀態，從而增加DVT的風險[8]。另外，分娩時胎盤早剝、羊水栓塞等均會增加血栓，導致產婦靜脈曲張及瘀血等，甚至肺栓塞，因此預防產褥期DVT至關重要[9]。

徐佳[10]研究顯示，剖宮產可增加產褥期發生DVT的風險。本研究顯示，觀察組剖宮產術比例高于對照組(P<0.05)，APTT、PT水平低于對照組(P<0.05)。回歸分析顯示，剖宮產術比例是產褥期并發DVT的因素(P<0.05)，考慮與剖宮產增加羊水栓塞、產后出血及產后感染有關，進而增加DVT風險。研究[11]證實，血小板活化和炎癥細胞浸潤與DVT和心腦血管疾病發生相關。CD40L是局部浸潤趨化因子，能夠促進炎癥細胞浸潤及血小板活化，參與血栓發生[12]。目前多數研究[13-14]顯示，腦梗死、心肌梗死患者外周血CD40L、CD40呈高表達。而本研究結果顯示，觀察組CD40L高于對照組(P<0.05)，表明CD40L的升高與產褥期DVT發生有關；多因素研究發現，CD40L升高為產褥期并發DVT的獨立危險因素(P<0.05)，原因可能是CD40-CD40L結合可誘導血管內皮細胞粘附分子表達，刺激趨化因子的釋放，參與動脈粥樣硬化斑塊形成。重組CD40L的T細胞可激活動脈粥樣硬化斑塊相關細胞，導致血栓形成；同時病灶內巨噬細胞可激活CD40釋放CD40L，促進血栓形成[15]。

血液高凝狀態是產褥期DVT誘因，而APTT、PT、DD、FIB為凝血功能指標。血液處于高凝狀態時，APTT、PT縮短，而FIB可激活纖溶系統代償性，水解血栓內纖維蛋白后得到DD，因此DD水平呈高表達。本研究單因素分析發現，觀察組APTT、PT低于對照組(P<0.05)，DD、FIB高于對照組(P<0.05)，與趙春榮等[16]研究結果相符，說明產褥期并發DVT可能存在高凝狀態、凝血功能和纖溶系統代償性亢進，且多因素回歸分析顯示，APTT、PT降低和DD、FIB升高為產褥期并發DVT的獨立危險因素(P<0.05)，原可能是血液呈高凝狀態，凝血功能亢進，血小板粘聚性增強，易導致DVT。同時CD40L能夠活化血小板，激活炎癥反應。PAF、P-selectin、vWF是調節血小板功能分子，其中PAF可促進血小板的聚集；P-selectin在血小板活化中起粘附作用；vWF能促進血小板活化、聚集[17]。而TNF-α、IL-10、CRP是可介導炎癥反應的細胞因子[18]。觀察組PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP高于對照組(P<0.05)，表明產褥期并發DVT存在血小板活化及炎癥因子的激活，且多因素回歸分析顯示，PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP升高為產褥期并發DVT的危險因素(P<0.05)，進一步說明血小板活化及炎癥反應激活參與DVT的發生。血小板活化及炎癥因子激活可刺激組織因子產生，進而啟動機體血栓因子，損傷血管內膜，促進血栓形成。相關分析顯示，CD40L水平與DD、FIB、PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP呈正相關性(P<0.05)，與APTT、PT呈負相關性(P<0.05)，提示隨著CD40L水平的升高，血液的高凝性和纖溶亢進更加嚴重，而升高的CD40L可通過血小板活化和炎癥反應引起高凝性和纖溶性亢進。

綜上所述，剖宮產術比例、CD40L、DD、FIB、PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP升高及APTT、PT降低是產褥期并發DVT的危險因素，且血清CD40L水平與凝血、血小板功能及炎癥反應有一定相關性，臨床應對其水平進行監測，并進行針對性干預，以降低產褥期并發DVT。但本研究納入例數較少，可對結果造成偏倚，下一步將擴大樣本量進一步論證CD40L與凝血和血小板功能指標及炎癥細胞因子水平的相關性，以期為臨床提供充足論證。