經(jīng)臍單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡對(duì)子宮肌瘤患者NRS評(píng)分及卵巢功能的影響

吳海燕，徐瑤，徐蕾，鄧潔，吳玲姣，黃超林

(1.成都市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610021；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，四川 成都 610500)

子宮肌瘤是好發(fā)于育齡期女性的良性腫瘤，且近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)。子宮肌瘤剔除術(shù)是治療子宮肌瘤的首要方法，特別是針對(duì)有生育需求的患者，由于其具有創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體應(yīng)激較小等優(yōu)勢(shì)，對(duì)維持子宮正常生理功能，確保患者術(shù)后生活質(zhì)量尤為關(guān)鍵[1-2]。伴隨微創(chuàng)理念的不斷深入，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)在臨床中得以普遍開(kāi)展，并取得較顯著療效，但諸多年輕患者針對(duì)手術(shù)需求已不僅滿(mǎn)足于保留生育能力，更要追求外觀美容需求，故多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸受限[3]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡是經(jīng)自然瘢痕通道進(jìn)行操作，術(shù)后瘢痕可被覆蓋，既滿(mǎn)足了年輕女性患者的美容需求，又減少了腹壁手術(shù)操作引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。迄今為止，經(jīng)臍單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)在子宮肌瘤患者比較研究鮮少有報(bào)道。本研究擬探討上述兩種術(shù)式對(duì)子宮肌瘤患者卵巢功能變化情況及疼痛程度的影響，旨在為臨床相關(guān)疾病術(shù)式的正確、高效開(kāi)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年2月成都市第二人民醫(yī)院收治的170例子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者及其家屬意愿選取合適的手術(shù)方案，并按照手術(shù)方案不同分為單孔組與多孔組，每組各85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性；(2)符合《子宮肌瘤的診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)均行手術(shù)治療；(4)美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)[7]分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；(5)美國(guó)紐約心功能評(píng)級(jí)(New York heart association，NYHA)[8]評(píng)級(jí)≤Ⅱ級(jí)；(6)BMI<30 kg/m2；(7)患者及其家屬均知情并自愿簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并子宮肌瘤癌前病變、宮頸病變；(2)凝血功能障礙，或入組前3個(gè)月內(nèi)服用可能影響凝血功能的藥物，如阿司匹林等；(3)合并慢性盆腔炎、陰道炎等婦科炎癥；(4)入組3個(gè)月內(nèi)服用激素類(lèi)藥物；(5)合并可能影響手術(shù)開(kāi)展的精神類(lèi)疾病。單孔組中，年齡(39.52±2.15)歲；體重指數(shù)(BMI)(22.80±2.05)kg/m2；病程(2.25±0.35)年；肌瘤直徑(5.52±1.05)cm；肌瘤數(shù)量(3.34±1.05)個(gè)；組織類(lèi)型：肌壁間肌瘤58例，漿膜下肌瘤27例；單發(fā)21例，多發(fā)64例。多孔組中，年齡(39.21±2.07)歲；BMI為(22.42±2.02)kg/m2；病程(2.27±0.37)年；肌瘤直徑(5.59±1.07)cm；肌瘤數(shù)量(3.38±1.07)個(gè)；組織類(lèi)型：肌壁間肌瘤60例，漿膜下肌瘤25例；單發(fā)17例，多發(fā)68例。兩組患者上述基線資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

所有患者均行常規(guī)消毒鋪巾，麻醉成功后，單孔組患者進(jìn)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，多孔組患者則行多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。單孔組：麻醉成功后，膀胱截石位，臍部約2.5 cm切口，縱形，置入一次性套管穿刺器，建立人工氣腹，腹壓約12 mmHg，置入腹腔鏡探查，切開(kāi)肌瘤漿膜，利用肌瘤鉆提起子宮肌瘤，切開(kāi)包膜取出瘤體，將剔除的瘤體組織放入取物袋中，由臍部取出，用可吸收縫合線整形縫合臍部切口。多孔組：全麻后截石、頭低腳高位，于臍、左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)行trocar穿刺以建立氣腹，并使用普通腹腔鏡手術(shù)器械操作，單極電凝縱行逐層切開(kāi)子宮漿膜層與肌層，暴露肌壁間肌瘤，鈍性分離假包膜后切除肌瘤，電凝止血，剝除的肌瘤組織放到旋切袋中進(jìn)行旋切，將切下的肌瘤經(jīng)擴(kuò)大的腹壁切口取出，采用普通微喬線縫合肌漿層，沖洗腹腔、排空氣體、縫合穿刺點(diǎn)。

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 術(shù)后恢復(fù)情況 對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 疼痛程度 利用數(shù)字疼痛分級(jí)法(numerical rating scale，NRS)[9]分別于術(shù)后1 d、3 d評(píng)估疼痛程度：長(zhǎng)10 cm的標(biāo)尺，數(shù)字“0”代表無(wú)痛，數(shù)字“10”代表劇痛，數(shù)字越大疼痛越嚴(yán)重。

1.3.3 卵巢功能 分別于術(shù)前及術(shù)后2周、1個(gè)月、2個(gè)月抽取患者5 mL空腹血，以2 000 rpm，半徑13.5 cm離心15 min(湖南凱達(dá)科學(xué)儀器有限公司)后取上層血清，利用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)及其配套試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)檢測(cè)血清抗苗勒管激素(anti mullerian hormone，AMH)；放射免疫法及其配套試劑(美國(guó)R&D公司)檢測(cè)促卵泡激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)。

1.3.4 炎癥因子及免疫指標(biāo) 分別與術(shù)前及術(shù)后3 d抽取5 mL空腹靜脈血，3 000 rpm離心10 min后取上層血清，利用ELISA檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)；采用流式細(xì)胞儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特Epics XL型)檢測(cè)患者免疫功能即CD3+、CD4+/CD8+。

1.3.5 并發(fā)癥 觀察并記錄兩組患者治療后是否出現(xiàn)切口感染和盆腔粘連。切口感染表現(xiàn)為：切口紅腫熱痛，嚴(yán)重者有液體流出，體溫升高，持續(xù)>37.5 ℃；盆腔粘連的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[10]如下：(采用宮腔鏡觀察盆腔是否存在黏連并記錄黏連的程度，輕度：黏連<25%，中度：黏連范圍25%～75%，重度：黏連范圍>75%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

與多孔組相比，單孔組術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

2.2 兩組NRS評(píng)分比較

術(shù)后1 d、3 d，單孔組NRS評(píng)分低于多孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分比較

2.3 兩組卵巢功能比較

術(shù)前，兩組AMH、FSH、LH、E2水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者AMH、E2逐漸下降，F(xiàn)SH、LH逐漸上升；術(shù)后2個(gè)月，單孔組AMH、E2低于多孔組(P<0.05)，而FSH、LH高于多孔組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)卵巢功能指標(biāo)對(duì)比

2.4 兩組炎癥因子及免疫指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者IL-6、CRP、CD3+、CD4+/CD8+表達(dá)水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，單孔組IL-6、CRP、CD3+、CD4+/CD8+表達(dá)水平均低于多孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組炎癥因子及免疫指標(biāo)對(duì)比

2.5 兩組并發(fā)癥比較

單孔組患者術(shù)后發(fā)生切口感染1例，盆腔粘連2例，總發(fā)生率3.53%(3/85)；多孔組患者術(shù)后發(fā)生切口感染2例，盆腔粘連4例，總發(fā)生率7.06%(6/85)。單孔組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于多孔組(3.53%vs.7.06%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.056，P=0.304)。

3 討論

子宮肌瘤屬于激素依賴(lài)性良性腫瘤，子宮肌瘤的癌變率可高達(dá)1.25%，發(fā)病機(jī)制與體內(nèi)激素水平密切相關(guān)[11]。因此，減少子宮肌瘤患者術(shù)后卵巢功能損傷和緩解患者術(shù)后疼痛是子宮肌瘤患者治療重點(diǎn)。腹腔鏡屬于最大程度保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中可通過(guò)超聲刀、雙極電凝止血，不僅減少炎癥反應(yīng)引起的應(yīng)激狀態(tài)，還可減少術(shù)中對(duì)病灶的機(jī)械性牽拉，防止子宮韌帶、血管損傷，利于術(shù)后恢復(fù)。

本研究顯示，單孔組術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于多孔組；術(shù)后兩組血清AMH、E2均呈下降趨勢(shì)，F(xiàn)SH、LH則均呈上升趨勢(shì)，且單孔組波動(dòng)幅度小于多孔組，表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)更利于機(jī)體恢復(fù)正常激素水平，對(duì)卵巢功能影響較小。這可能是由于：(1)經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)隸屬于腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)，因肚臍解剖結(jié)構(gòu)特殊，是腹部最薄弱的部位，且周?chē)苌窠?jīng)分布較少，利于減少出血量，避免損傷神經(jīng)，有效規(guī)避了從尿道、肛門(mén)等其他自然腔道治療導(dǎo)致的腸漏、腹腔鏡感染等不良并發(fā)癥；(2)經(jīng)由肚臍等自然腔道進(jìn)行手術(shù)可有效避免手術(shù)切口，緩解術(shù)后疼痛并減少切口感染、盆腔粘連等術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，實(shí)用性與安全性均較高[13]；(3)與多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)相比，單孔腹腔鏡取出子宮肌瘤時(shí)，無(wú)需旋切器，將瘤體置入取物袋中取出即可，減少惡性腫瘤的播散、種植風(fēng)險(xiǎn)[14]；(4)經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)前無(wú)需建立氣腹，減少術(shù)中CO2過(guò)度蓄積，顯著減少術(shù)后因CO2氣腹對(duì)膈神經(jīng)刺激帶來(lái)的疼痛等不適感，如疼痛[14]。

炎癥因子是機(jī)體受損、感染的重要評(píng)估指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體IL-6、CRP等水平持續(xù)上升時(shí)，表明機(jī)體炎癥反應(yīng)發(fā)生并持續(xù)加重，影響患者預(yù)后[15]。免疫功能在子宮肌瘤發(fā)生、進(jìn)展過(guò)程中具有重要作用，而手術(shù)損傷易導(dǎo)致免疫功能因子失衡，尤其是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制抑制作用尤為關(guān)鍵[16]。本研究中，術(shù)后3 d，單孔組IL-6、CRP、CD3+、CD4+/CD8+表達(dá)均低于多孔組，表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡對(duì)子宮肌瘤患者炎癥應(yīng)激與免疫功能影響小于多孔腹腔鏡。分析其原因可能為：經(jīng)臍單孔腹腔鏡未增加機(jī)體額外的手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷相對(duì)較小，進(jìn)而引發(fā)的炎癥應(yīng)激反應(yīng)和機(jī)體免疫功能波動(dòng)幅度均較小[17]。此外，本研究還表明，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡和多孔腹腔鏡兩種術(shù)式的安全性相當(dāng)。由此可見(jiàn)，采取經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療時(shí)，子宮肌瘤患者整體獲益較理想。

綜上所述，與多孔腹腔鏡相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)更利于子宮肌瘤患者術(shù)后恢復(fù)，可緩解疼痛程度，對(duì)卵巢功能影響較小，且機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫功能波動(dòng)也均較小，未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床應(yīng)用前景較廣。