Phlios鋼板與Multiloc髓內釘治療對肱骨近端骨折老年患者臨床療效的比較

劉晶晶，潘丹，秦志均，唐承杰

(1.四川省骨科醫院老年骨科二病區，四川 成都 610041；2.四川大學華西第二醫院婦產科，四川 成都 610011；3.四川省骨科醫院重癥監護室，四川 成都 610041)

肱骨近端骨折(proximal humerul fractures，PHF)多發于老年人，以骨質疏松為主要臨床特征，占全身骨折的4%～5%[1]。隨著我國老齡化趨勢加劇，PHF患病率逐年攀升，給老年患者和家庭帶來嚴重負擔[2]。Phlios鋼板可多方位支撐肱骨頭，穩定性較好，針對病情嚴重的患者也有較好療效[3]；Multiloc髓內釘由于利用“釘中釘”設計，符合生物力學，受到骨科醫師青睞[4]。但關于這兩種治療方式的臨床效果之間的區別尚無定論。因此，本研究擬分析兩種治療方式的臨床療效及其對圍術期指標、肩關節活動和術后并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2019年1月至2020年7月四川省骨科醫院收治的92例PHF老年患者的臨床資料，根據治療方式不同分為鋼板組(n=69)，髓內釘組(n=23)。納入標準：(1)Neer分型為II、III、IV型骨折[5]；(2)年齡>70歲，同意Multiloc髓內釘或Phlios鋼板治療；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他位置和類型的骨折患者；(2)術前肩關節功能障礙患者；(3)依從性差患者；(4)合并心腦血管和頸椎病患者。鋼板組中，男性25例，女性44例；年齡70～95歲，平均(83.46±5.27)；致傷原因：高空墜落傷4例，交通事故傷23例，跌倒傷42例；Neer分型：II型骨折37例，III型骨折21例，IV型骨折11例。髓內釘組中，男性6例，女性17例；年齡71～94歲，平均(83.22±5.40)歲；致傷原因：高空墜落傷1例，交通事故傷7例，跌倒傷15例；Neer分型：II型骨折13例，III型骨折7例，IV型骨折3例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組患者均全身麻醉，且所有的手術過程均由高級外科醫生完成。鋼板組采用Phlios鋼板治療：患者采用劈三角肌入路，在C型臂機透視觀察下修復骨折部位，然后使用克氏針臨時固定骨折碎片；為防止肩峰撞擊，Phlios鋼板放置在肱骨大結節尖端以下5～8 mm，肱二頭肌外側溝2～4 mm處，使用螺釘固定，通過前后和腋窩透視位確定鋼板和螺釘的正確位置。縫合傷口，放置引流管。髓內釘組采用Multiloc髓內釘治療：患者以前外側入路，在肩峰外側作一個4 cm長的切口，復位骨折端，導針插入點位于肱骨頭的頂部，大結節的內側和結節間溝的外側。放置Multiloc髓內釘，近端盡可能緊貼軟骨下骨，尾端沒入軟骨面以下3～4 mm；透視定位主釘和復位位置后，插入遠端和近端螺釘；置入尾帽，用線縫合肩袖，切口。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組患者的圍術期指標(手術時間、術中出血量和切口長度)。(2)于術后6、12個月使用Constant-Murley評分評估兩組患者的肩關節功能[6]，包括肌力、疼痛情況、肩關節活動范圍和日常生活水平四個維度，評分范圍0～100分，分數越高，肩關節功能越強。(3)于術后7 d、30 d使用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估兩組患者的疼痛程度[7]，評分范圍1～10分，分數越高，表示疼痛越劇烈。(4)于術后12個月測量兩組患者肩關節活動(外旋角度、外展角度、前屈上舉角度和Δ頸干角)，Δ頸干角=初次頸干角-末次頸干角。(5)記錄術后12個月內兩組患者的并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

兩組切口長度無明顯差異(P>0.05)，髓內釘組術中手術時間長于鋼板組，出血量少于鋼板組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者Constant-Murley評分比較

術后6、12個月，兩組患者Constant-Murley評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者Constant-Murley評分比較

2.3 兩組患者VAS評分比較

術后6、12個月，髓內釘組患者VAS評分低于鋼板組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較

2.4 兩組患者肩關節活動比較

術后兩組外展和前屈上舉角度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；髓內釘組外旋角度大于鋼板組，且Δ頸干角小于鋼板組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者肩關節活動比較

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較

術后髓內釘組并發癥總發生率為10.14%，低于鋼板組的13.04%，但差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

神經功能衰退、平衡能力下降、II糖尿病、容易跌倒病史、骨質疏松等是引發PHF的因素[8-9]。PHF患者大多數沒有出現移位或是移位程度較輕，采用非手術治療即可痊愈，但對于少數移位程度較顯著的患者仍需要進行手術治療以盡快修復肩關節功能[10]。由于PHF患者好發于老年人，因其骨質疏松加上本身高齡，易導致內固定物失效[11]。近年來，隨著微創技術的進一步發展，Phlios鋼板與Multiloc髓內釘治療逐漸應用于臨床。Phlios鋼板和傳統的鋼板治療不同，鋼板和螺釘之間采用螺紋鎖定，構成的支架可保持更好的穩定性，有助于骨折塊的固定，鋼板上的螺紋孔還便于著力修復肩袖，適用于骨折不穩定和骨質疏松程度較嚴重的PHF患者[12]。但是由于鋼板體型較大，術中有必要對軟組織大量剝離，存在感染、肱骨頭壞死、螺釘切出等風險[13]。Multiloc髓內釘通過肱骨解剖曲線選擇進釘位置，使用直針型髓內釘，可避免肩袖損傷，由于肱骨頭后內側的骨質較好，鎖定螺釘能提供支撐，使用肱骨矩螺釘斜行進入髓內釘，可以提高骨折穩定性[14]。

本研究顯示，與鋼板組相比，髓內釘組術中出血量和VAS評分均更少，提示Multiloc髓內釘治療在降低手術創傷和術后疼痛方面具有優勢，與封挺等[15]研究結論一致。Multiloc髓內釘在前兩代的基礎上改進后，使用直形髓內釘，不需要剝離過多的軟組織，和Phlios鋼板相比，軟組織剝離少，避免了肱骨頭和骨折端血運的損傷，進針點為肱骨頭的頂部，大結節的內側和結節間溝的外側，可以避免肩袖損傷。手術操作者的技術也會影響出血量，兩組手術治療均由高級外科醫生完成，可以避免人為操作干擾最后結果。術后6、12個月兩組Constant-Murley評分無明顯差異，提示兩種手術治療方式均有較好療效，無較大區別，與許猛子等[16]研究結果基本一致。Phlios鋼板治療鋼板和螺釘之間形成穩定的結構，可多角度固定肱骨頭，鋼板的螺紋孔也可提高其穩定性，對于防止骨折復位丟失，效果明顯。Multiloc髓內釘以生物力學為理論基礎，進針位置和肱骨解剖曲線相符合，能降低肩袖損傷，釘中釘能支撐肱骨頭后內側區，和側方鋼板固定相比，應力集中程度更低，近端鎖定可以復位和固定Neer III型肱骨周圍的骨折碎片，鎖釘釘尾埋入軟骨面以下，可以避免肩峰撞擊，肱骨距螺釘斜行擰入，能提高內側骨質缺損的骨折穩定性，避免術后內翻畸形。Multiloc髓內釘和Phlios鋼板相比，生物力學性能更好，但手術時間明顯延長，對于操作者有更高的要求，究竟選擇哪種手術方式，在術前準備充分和手術技術成熟的情況下，應根據患者的實際情況和需求決定。術后兩組前屈上舉角度均無明顯差異，髓內釘組外旋角度和Δ頸干角優于鋼板組，提示Multiloc髓內釘治療改善肩關節活動程度更高。Sun等[17]研究發現術后鋼板組的外旋角度大于髓內釘，本研究結果與其相反，原因可能為：(1)本研究采用的是直形髓內釘，和彎曲髓內釘比，避免了肩袖破壞，有助于肩關節活動改善；(2)Multiloc髓內釘以前外側入路，相比Phlios鋼板的傳統入路方式，可減少外旋肌群損傷。張偉等[18]報道，術后髓內釘組的Δ頸干角小于鋼板組，本研究結果與其相符。髓內釘組為中心固定，相比鋼板組的偏心固定，抗內側壓應力更好，能避免頸干角丟失。術后兩組的并發癥發生情況無明顯差異，且處于較低水平，提示兩組治療方式的安全性好。

綜上所述，Multiloc髓內釘治療和Phlios鋼板治療均有較好療效，安全性高，但前者在降低手術創傷和術后疼痛方面更具優勢，對肩關節活動改善更明顯。